作者：任斗（湖南省第二人民醫(yī)院腫瘤科 ）

臨床上，經(jīng)常有患者朋友問我、特別是肺癌患者問我“醫(yī)生，某某某讓我試下某個靶向藥，你覺得可以不？ ”，甚至還有些醫(yī)生也說，“你先買XX藥，試吃一個月吧！”

那么，我要說，在惡性腫瘤越來越強調(diào)精準(zhǔn)治療的今天，上述兩種說法都是錯誤的！為什么呢？

一、惡性腫瘤的驅(qū)動基因逐步明晰，有可能揪出幕后元兇。

近年來，基于腫瘤發(fā)病機制的深入認(rèn)識及癌基因組學(xué)的研究成果，腫瘤治療已經(jīng)進入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代。

2015 年一月，時任美國總統(tǒng)奧巴馬更是明確的提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precise ?medicine）”的概念，他要求通過基因組，蛋白質(zhì)組等組學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)，對疾病進行生物標(biāo)志物的分析與鑒定，驗證與應(yīng)用，精確尋找疾病的原因和研發(fā)治療的靶點藥物，達到既精準(zhǔn)診斷，更主要是精準(zhǔn)治療。

以肺癌為例，若是病理診斷為肺腺癌患者，在中國人群中，大約有 50% 的患者可以檢測到 EGFR 敏感突變，如果是不吸煙的女性患者還會更高，其他如 ALK 陽性，ROS-1 突變及 C- met 擴增也在肺癌的發(fā)病機制中占有重要的位置；慢性粒細(xì)胞白血病患者，90% 的人都有 Ph 染色體陽性。

可以預(yù)見，將來會有更多的驅(qū)動基因被明確，也許它們就是導(dǎo)致惡性腫瘤的幕后元兇，但更重要的是，它們將會成為新型藥物的靶標(biāo)。

二、針對有明確驅(qū)動基因的靶向藥物治療，療效要高于不加選擇的治療如化療；盲目使用靶向藥物既浪費金錢，又耽誤病情，甚至使病情更加惡化。

還是以肺癌為例，2009 年，由Tony ?Mork及吳一龍教授主導(dǎo)的 IPASS 研究頭對頭比較了吉非替尼和含鉑雙藥化療在肺腺癌中一線治療的療效。

回顧分析發(fā)現(xiàn)，在 EGFR 突變陽性的肺腺癌患者中，吉非替尼的中位 PFS 為 9.5 個月，而化療組只有 6.3 個月（P<0.001）；相反，對于 EGFR 野生型患者，吉非替尼的療效明顯差于化療，分別是 1.5 個月對 5.5 個月（P<0.001）。

由此開創(chuàng)了肺癌領(lǐng)域精準(zhǔn)治療的先河，以后層出不窮的眾多 RCT 研究都得出了同樣的結(jié)論，因此，各大指南都將一代 TKI 列為 EGFR 突變陽性的晚期非小細(xì)胞性肺癌的一線治療。

TKI 如此，免疫治療同樣是如此，NCCN 非小細(xì)胞性肺癌指南自 2017.V1 版開始就明確寫到，PD-L1 陽性表達（≥50%）且 EGFR，ALK，ROS-1 陰性或者未知的才一線選擇 Pembrolizumab。

由此可見，富集優(yōu)勢人群，找準(zhǔn)靶點，精準(zhǔn)施治，越來越成為腫瘤治療的主流方向。

我們不否認(rèn)化療在惡性腫瘤治療中的基石地位，但是應(yīng)該看到正是由于化療對于腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞在內(nèi)的不加選擇的殺傷，造成了患者身體機能的下降或者喪失，從而導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降。

有鑒于此，我們有必要充分利用循證醫(yī)學(xué)的成果，來指導(dǎo)或者改變我們目前的臨床實踐，既提高患者的臨床療效，又減輕毒副反應(yīng)，更是減少了患者不必要的錢財浪費，節(jié)約了醫(yī)藥資源。

三、越來越多，越來越簡便的檢測手段使精準(zhǔn)選擇藥物成為可能。

精準(zhǔn)治療的前提是精準(zhǔn)檢測，如今，越來越多、越來越簡便的檢測手段使精準(zhǔn)選擇藥物成為可能。

對獲得的腫瘤組織進行分子分型是初始治療的金標(biāo)準(zhǔn)，治療過程中，而且可以運用外周血液、體液作為檢測的標(biāo)本，指導(dǎo)耐藥后的治療，避免了反復(fù)穿刺帶來的痛苦。除了靈敏度稍低以外，其特異性可以達90%以上。很好的滿足了臨床的需求。

因此，我們完全可以摒棄過去陳舊的觀念，無需盲目“以身試藥?！?/p>

參考文獻：

非小細(xì)胞肺癌靶向藥物治療相關(guān)基因檢測的規(guī)范建議 ? ?中華病理學(xué)雜志2016,45（02）：73-77

吳一龍，廖美琳，周清華等 ?非小細(xì)胞肺癌小分子靶向藥物耐藥處理共識 。循證醫(yī)學(xué)，2013,13（2）：65-70

NCCN指南2017V1

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