無特定的人群

無傳染性

1.癥狀： 不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng)些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min,偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點(diǎn)，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然的和持久的降低；心絞痛發(fā)生頻率，嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)特征如出汗，惡心，嘔吐，心悸或呼吸困難，常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時(shí)或不完全性的緩解作用。
有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛各個(gè)類型的發(fā)作特點(diǎn)詳見后述，臨床上，還應(yīng)注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：
(1)冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：此類心絞痛已占發(fā)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右，這類病人的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)。
(2)冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛：多見于介入術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率20%左右，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄，這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同，這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見，但當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動(dòng)性病變。
2.體格檢查： 物理檢查對(duì)肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助，心前區(qū)反常搏動(dòng)，短暫的舒張期附加音(s3和s4)常提示左心功能障礙，缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過性心尖部收縮期雜音，喀喇音等，這些結(jié)果都是非特異性的，因?yàn)樗鼈円部沙霈F(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者，如疼痛發(fā)作時(shí)伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征，則提示預(yù)后不良。
1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型： 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發(fā)勞力型心絞痛：在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛).
(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到Ⅲ級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。
(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。
(4)梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)病24h~1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示st段暫時(shí)性抬高。
2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷 做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：
(1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)，特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。
(2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖st段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)st段水平型或下斜型壓低≥1mm或st段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm,胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義，若發(fā)作時(shí)倒置的t波呈偽性改變(假正?；?,發(fā)作后t波恢復(fù)原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)t波深倒，在排除非q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷，當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示st段壓低≥0.5mm但<1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。
(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。
3.不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層 目前國(guó)際上無統(tǒng)一的危險(xiǎn)度分層，本建議參考1989年braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結(jié)合我國(guó)情況作出以下分層。
患者病情嚴(yán)重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史，體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖，病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況，其內(nèi)容應(yīng)包括：
①活動(dòng)耐量降低的程度，
②發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況，
③是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛，根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)st段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高，中，低危險(xiǎn)組。
4.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查 非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴(yán)重性及近，遠(yuǎn)期預(yù)后，項(xiàng)目包括踏車，活動(dòng)平板，運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。
(1)對(duì)于低危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過bruceⅢ級(jí)或6代謝當(dāng)量(mets),可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。
(2)對(duì)于中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。
(3)非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：
①?zèng)Q定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療，
②明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)，
③提供有否存活心肌的證據(jù)，
④作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(pfca)后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。

1.心電圖檢查
(1)常規(guī)心電圖st段壓低或升高和(或)t波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果st-t改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非q波性心肌梗死。st-t亦可無改變。
(2)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%~95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評(píng)估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。
(3)運(yùn)動(dòng)心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率＞95%;靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對(duì)亦低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型st-t改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。
2.超聲心動(dòng)圖檢查
顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。201ti心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。
3.心導(dǎo)管檢查
冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動(dòng)脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和(或)部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和(或)血栓形成。
4.實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查
可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)ckmb、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。

對(duì)于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別：
1.急性心肌梗死 本病的胸痛時(shí)間較穩(wěn)定型心絞痛的時(shí)間更長(zhǎng)，常常在30min以上，且程度更嚴(yán)重，還有其他許多并發(fā)癥狀，但主要鑒別點(diǎn)是有ecg的動(dòng)態(tài)演變和在起病6~12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化，本病的預(yù)后更差，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。
2.主動(dòng)脈夾層 本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解，體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱，四肢血壓相差大及急性主動(dòng)脈瓣反流性雜音，發(fā)作時(shí)ecg無變化，心肌酶正常，本病的確診方法是tee和磁共振成像技術(shù)。

不穩(wěn)定性心絞痛是一內(nèi)科急癥，應(yīng)在ccu得到救治肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率，為減少冠脈內(nèi)凝血，應(yīng)立即口服阿司匹林并靜注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定或氯吡格雷代替，應(yīng)用噻氯匹定時(shí)需定期監(jiān)測(cè)wbc,因有引起中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)。
強(qiáng)化治療幾小時(shí)內(nèi)就應(yīng)控制住患者的癥狀，如24~48小時(shí)仍無效，則需要更積極的治療。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏降低了收縮期后負(fù)荷，升高了舒張壓，而舒張壓是冠脈血流的驅(qū)動(dòng)力，通?？删徑膺B續(xù)的心絞痛，可用作診斷性心導(dǎo)管檢查的心臟支持。心導(dǎo)管檢查在冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)等血管重建術(shù)之前進(jìn)行，對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)差的患者應(yīng)行血管造影術(shù)，以判明相關(guān)病變。

針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常，高血壓等危險(xiǎn)因素。

由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義，冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面，一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率，二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。
1.一級(jí)預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙，注意合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病，糖尿病，高脂血癥，肥胖，吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理，當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓，高血脂，糖尿病，肥胖，吸煙，少活動(dòng)的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史，年齡，性別等，處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓，糾正血脂代謝異常，戒煙限酒，適當(dāng)體力活動(dòng)，控制體重，控制糖尿病等。
2.二級(jí)預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重，目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實(shí)可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的藥物有美托洛爾，普奈洛爾，噻嗎洛爾等。
(3)他汀類降脂藥：研究結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或cabc的患者數(shù)量減少，這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能，抗炎作用，影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集，凝血，纖溶過程等功能，辛伐他汀，普伐他汀，氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
(4)acei:多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者，已有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)acei降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2,且無禁忌證的患者，均應(yīng)使用acei,常用的有卡托普利，依那普利，貝那普利和福辛普利等。