無特殊人群

無傳染性

1、癥狀
二尖瓣狹窄病人由于狹窄嚴(yán)重程度，病情進(jìn)展速度，生活條件，職業(yè)，勞動(dòng)強(qiáng)度和代償機(jī)制不同，其臨床表現(xiàn)可有很大差別，臨床上主要癥狀有：
(1)呼吸困難：當(dāng)二尖瓣狹窄進(jìn)入左心房衰竭期時(shí)，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難，早期僅在重度體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意。隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時(shí)也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作，病情進(jìn)一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸。上述癥狀常因感染(尤其是呼吸道感染),心動(dòng)過速，情緒激動(dòng)和心房顫動(dòng)而加劇。
(2)咯血：發(fā)生率約15%~30%,多見于中，重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。
①大咯血：是由于支氣管黏膜下曲張的支氣管靜脈破裂所致，因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血。常因妊娠或劇烈運(yùn)動(dòng)使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達(dá)數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息。二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見。
②淤血性咯血：常為小量咯血或痰中帶血絲，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細(xì)血管破裂所致。
③粉紅色泡沫痰：是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。
④肺梗死性咯血：二尖瓣狹窄尤其長期臥床和心房顫動(dòng)者，因靜脈或右心房內(nèi)血栓脫落，可引起肺動(dòng)脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。
⑤慢性支氣管炎伴痰中帶血：二尖瓣狹窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。
(3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見于夜間或勞動(dòng)后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射；有時(shí)由于明顯擴(kuò)大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳，肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，加上支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易引起支氣管和肺部感染，此時(shí)可有咳痰。
(4)心悸：常因心房顫動(dòng)等心律失常所致，快速性心房顫動(dòng)可誘發(fā)急性肺水腫，使原無癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。
(5)胸痛：二尖瓣狹窄并重度肺動(dòng)脈高壓病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)壓迫感或胸悶痛，歷時(shí)常較心絞痛持久，硝酸甘油多無效，其胸痛機(jī)制未明，二尖瓣狹窄手術(shù)后胸痛可消失，此外，二尖瓣狹窄合并風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈栓塞或肺梗死時(shí)也可胸痛，老年人尚需注意同時(shí)合并冠心病。
(6)聲音嘶啞：少見，左心房明顯擴(kuò)大，支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張均可壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞(ortner綜合征).
(7)其他：
①疲乏無力：因二尖瓣狹窄所致心排血量降低。
②吞咽困難：由擴(kuò)大的左心房壓迫食管所致。
③若左心房附壁血栓脫落：可引起動(dòng)脈(腦及內(nèi)臟)栓塞癥狀。
④當(dāng)右心受累致右心衰竭時(shí)：由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退，因肝淤血和肝功能減退可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝大，腹脹，下肢水腫，消瘦等表現(xiàn)。
2、體征
(1)心尖區(qū)舒張期雜音：心尖區(qū)舒張期雜音是診斷二尖瓣狹窄最重要的體征，絕大多數(shù)病例據(jù)此可作出二尖瓣狹窄診斷，典型者其特點(diǎn)是常局限于心尖區(qū)，呈舒張中晚期低調(diào)，遞增型，隆隆樣雜音，竇性心律時(shí)常有舒張晚期(收縮期前)雜音增強(qiáng)，并持續(xù)到第1心音(s1),當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)收縮期前增強(qiáng)消失，二尖瓣狹窄的舒張期雜音用鐘型聽診器輕壓心尖區(qū)胸壁和讓病人左側(cè)臥位時(shí)最易聽到，對(duì)于雜音較輕者可采取運(yùn)動(dòng)，咳嗽，用力呼氣或吸入亞硝酸異戊酯等方法使雜音增強(qiáng)，一般情況下，二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度與心尖區(qū)舒張期雜音響度有一定關(guān)系，但兩者關(guān)系不一定呈正比，雜音的響亮度主要取決于血容量及血液通過狹窄瓣口的流速，在一定范圍內(nèi)雜音響亮度與狹窄程度成正比，但重度狹窄時(shí)雜音反而減輕，甚至聽不到雜音，即所謂“啞型二尖瓣狹窄”,這是因?yàn)橥ㄟ^二尖瓣口血流量明顯減少所致，當(dāng)二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)(多為較重二尖瓣狹窄),心動(dòng)過速或左心房衰竭時(shí)，雜音也會(huì)減輕；待心功能改善，心率減慢后，雜音可以增強(qiáng)，此外，合并肺動(dòng)脈高壓，瓣葉固定時(shí)雜音也減輕，而心排出量增加時(shí)，則雜音增強(qiáng)。
臨床上少數(shù)二尖瓣狹窄聽不到舒張期雜音，即所謂啞型二尖瓣狹窄，這種情況雖可見于極輕度二尖瓣狹窄，但臨床上多指有嚴(yán)重二尖瓣狹窄并肺動(dòng)脈高壓者，其產(chǎn)生原因主要是：
①瓣口嚴(yán)重狹窄(小于1.0cm),瓣膜增厚粘連，活動(dòng)度減弱，使通過二尖瓣口的血流減慢，血量減少，以致雜音極輕甚至聽不到。
②肺動(dòng)脈高壓，右心室明顯擴(kuò)大，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，迫使左心室向左后移位，影響二尖瓣口雜音傳導(dǎo)，此外，部分二尖瓣狹窄病人當(dāng)心功能明顯減退和(或)合并心房顫動(dòng)，心動(dòng)過速，可使原來舒張期雜音明顯減弱乃至消失，變成啞型二尖瓣狹窄，隨著心功能改善，心律失常糾正或心室率減慢后，雜音可再度出現(xiàn)，偶爾，二尖瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣病變時(shí)，由于左心室舒張末壓增高，左心房室間跨瓣壓差減少，可使心尖區(qū)舒張期雜音減弱，消失，其他如肺氣腫，大量心包積液等也可能影響雜音傳導(dǎo)，而肺部病變產(chǎn)生的啰音有時(shí)可掩蓋舒張期雜音，此時(shí)應(yīng)囑病人暫停呼吸再作仔細(xì)聽診，盡管啞型二尖瓣狹窄心尖區(qū)聽不到舒張期雜音，但二尖瓣狹窄的其他征象可依然存在，如心尖區(qū)第1心音亢進(jìn)，二尖瓣開放拍擊音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂，graham-stell雜音以及相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全雜音等，X線，超聲心動(dòng)圖，心電圖等仍有二尖瓣狹窄相應(yīng)改變；臨床上可有肺淤血，左心房衰竭和(或)右心衰竭的表現(xiàn)。
(2)第1心音(s1)亢進(jìn)和開瓣音：二尖瓣狹窄時(shí)左心房壓升高，在舒張末期，左心房，室間仍有較大壓差，加上左心室舒張期充盈量減少，二尖瓣前葉處于心室腔較低位置，當(dāng)心室收縮時(shí)，瓣葉突然快速關(guān)閉，可產(chǎn)生亢進(jìn)的拍擊樣s1,開瓣音也稱為二尖瓣開放拍擊音，此音在胸骨左緣第3,4肋間或心尖區(qū)的內(nèi)上方最易聽到，為緊隨s2之后的高調(diào)，清脆，短促而響亮的心音，其產(chǎn)生機(jī)制是，二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谧笮姆渴覊毫﹄A差大，狹窄的二尖瓣的前葉被左心房高壓血流有力推向左心室，但中途突然開放受阻，引起前葉張力驟然增加，促使瓣葉突然短暫關(guān)閉一下所致；近年，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)系二尖瓣開放后，突然瞬間快速關(guān)閉一下，然后再開放所致，s1亢進(jìn)和開瓣音的存在常表明二尖瓣前葉活動(dòng)能力和彈性較好，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對(duì)選擇作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)治療有幫助，漏斗型二尖瓣狹窄，其瓣口僵硬而呈漏斗狀，瓣膜失去彈性，故心尖區(qū)s1減弱，無開瓣音，且常伴有關(guān)閉不全的收縮期雜音。
(3)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音(p2)亢進(jìn)，s2分裂：當(dāng)二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可產(chǎn)生p2亢進(jìn)，s2分裂，有時(shí)具拍擊性，隨著肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展，可使肺動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到噴射樣收縮期雜音及肺動(dòng)脈噴射音(收縮早期喀喇音),當(dāng)肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張時(shí)，可產(chǎn)生相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，即graham-stell雜音，當(dāng)二尖瓣狹窄發(fā)展到右心受累期時(shí)，可產(chǎn)生相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。
(4)其他體征：
①病人面頰發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺的“二尖瓣面容”.
②兒童或青少年時(shí)發(fā)病者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動(dòng)。
③心尖區(qū)可觸及拍擊樣s1及舒張期震顫。
④叩診心界可呈梨形改變右心室擴(kuò)大時(shí)心界向左擴(kuò)大。
⑤當(dāng)發(fā)生肺淤血和肺水腫時(shí)肺部可聞及干，濕啰音。
⑥右心衰竭時(shí)則有大循環(huán)淤血體征。

1.影像學(xué)檢查
(1)X線顯示①心臟增大，典型表現(xiàn)為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動(dòng)脈干、左心耳及右心室均增大時(shí)，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”.②主動(dòng)脈球縮小。
③二尖瓣環(huán)鈣化。
④肺淤血和肺間質(zhì)水腫。
(2)超聲心動(dòng)圖是確診二尖瓣狹窄首選無創(chuàng)性檢查，可直接觀察瓣葉活動(dòng)、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內(nèi)血栓，或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評(píng)估病情的精確方法。
①m型二尖瓣前葉ef斜率減緩，a峰消失，呈“城垛樣”改變；二尖瓣回聲增強(qiáng)變寬；前后瓣同向運(yùn)動(dòng)。
②二維超聲舒張期瓣葉開放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動(dòng)差；短軸圖可見瓣口縮小，開放呈魚嘴狀，可直接測量瓣口解剖面積。
③多普勒測算血流速度、跨瓣壓差(包括肺動(dòng)脈壓)及瓣口面積。
④經(jīng)食管超聲可更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)及左心耳及左心房內(nèi)血栓。
2.其他檢查
(1)心電圖左房擴(kuò)大，呈“二尖瓣”型p波(p波增寬伴切跡，以Ⅱ、Ⅲavf導(dǎo)聯(lián)最明顯),pv1終末負(fù)向量增大。電軸右偏和v1導(dǎo)聯(lián)r波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。
(2)心導(dǎo)管檢查特征癥狀、體征與超聲測算的瓣口面積不一致時(shí)，可精確測定肺動(dòng)脈壓及左室壓，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

診斷
典型二尖瓣狹窄，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，尤其是心臟聽診即可作出定性診斷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尚能評(píng)估二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度，但準(zhǔn)確的定量診斷尚需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，目前確診二尖瓣狹窄最有效的輔助檢查是超聲心動(dòng)圖，其次是X線檢查，心電圖僅作輔助診斷，侵入性的心導(dǎo)管檢查目前極少應(yīng)用。
鑒別診斷
1、相對(duì)性二尖瓣狹窄：相對(duì)性二尖瓣狹窄見于重度貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，擴(kuò)張型心肌病，左向右分流的先天性心臟病，以及重度單純二尖瓣關(guān)閉不全，這些情況下，舒張期二尖瓣口血流量增大，于心尖區(qū)?？陕劶笆鎻埰陔s音，但該雜音性質(zhì)較柔和，歷時(shí)較短，無舒張期震顫，不伴s1亢進(jìn)，也無開瓣音。
2、風(fēng)濕性心瓣膜炎：急性風(fēng)濕熱發(fā)生活動(dòng)性二尖瓣瓣膜炎時(shí)，可出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期雜音，稱為carey-coombs雜音，該雜音為一柔和舒張?jiān)缙陔s音，每天變化較大，比器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音音調(diào)高，此雜音可因風(fēng)濕性心臟炎痊愈而完全消失。
3、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣前葉在舒張期受到主動(dòng)脈反流血流的沖擊而上抬，致二尖瓣前葉開放受限，引起相對(duì)性狹窄，因此常在心尖區(qū)聽到柔和，短促的舒張中期雜音，稱為austin-flint雜音，在吸入亞硝酸異戊酯后減弱(二尖瓣狹窄者雜音增強(qiáng)),該雜音不伴亢進(jìn)的s1和開瓣音，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，以及周圍血管征等。
4、左心房黏液瘤：左心房黏液瘤可產(chǎn)生類似二尖瓣狹窄的癥狀和體征，但其雜音往往間歇性出現(xiàn)，隨體位而改變，一般無開瓣音：可聞及腫瘤撲落音；極少出現(xiàn)心房顫動(dòng)，但易反復(fù)發(fā)生周圍動(dòng)脈栓塞，ucg對(duì)診斷本病幫助極大，表現(xiàn)為左心房內(nèi)有一邊緣規(guī)整的云霧樣光團(tuán)，回聲較均勻，強(qiáng)度中等。
5、縮窄性心包炎：當(dāng)左側(cè)房室溝部位的心包縮窄時(shí)，可使左側(cè)房室通道變窄，左心房增大，有類似二尖瓣狹窄的表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖顯示其瓣膜正常，而相應(yīng)心包縮窄部位回聲濃密，或兩層心包間出現(xiàn)雜亂回聲。

1.藥物治療
包括預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，防止感染以及合并癥的治療。

(1)心力衰竭 遵循心衰治療的一般原則，利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療。急性肺水腫時(shí)避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)血管藥。

(2)心房顫動(dòng) 治療原則為控制心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。
①急性發(fā)作伴快室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可靜注西地蘭將心室率控制在100/分鐘以下。無效，可靜注胺碘酮、心律平、β受體阻滯劑(美多心安、艾司洛爾)或鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓；急性發(fā)作伴肺水腫、休克、心絞痛或昏厥時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律。
②慢性心房顫動(dòng)：病程<1年，左房內(nèi)徑<60mm,無病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮行藥物(常用轉(zhuǎn)復(fù)藥物有奎尼丁、胺碘酮)或電復(fù)律術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。復(fù)律前應(yīng)做超聲檢查以排除心房內(nèi)附壁血栓。轉(zhuǎn)復(fù)成功后用胺碘酮或奎尼丁維持竇性心律。不宜轉(zhuǎn)復(fù)者，口服地高辛或聯(lián)用地爾硫草、倍他樂克、氨酰心安將心室率控制在靜息時(shí)70/分鐘左右。

(3)抗凝適應(yīng)證 ①左房血栓。
②曾有栓塞史。
③人工機(jī)械瓣膜。
④房顫。如無禁忌證，首選華法林，控制血漿凝血酶原時(shí)間(pt)延長1.5~2倍；國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(inr)2.0-3.0.復(fù)律前3周和復(fù)律后4周需服用華法林抗凝治療。

2.手術(shù)治療
手術(shù)選擇：二尖瓣狹窄手術(shù)包括成形術(shù)及換瓣手術(shù)兩大類，一般情況下首選成形術(shù)，病變難以成形或成形手術(shù)失敗者，考慮進(jìn)行瓣膜置換。

(1)經(jīng)皮房間隔穿刺 二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(pbmv)適應(yīng)證：
①有癥狀，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)。
②無癥狀，但肺動(dòng)脈壓升高(肺動(dòng)脈收縮壓靜息>50mmHg,運(yùn)動(dòng)>60mmHg).③中度狹窄，二尖瓣口面積0.8cm2≤mva≤1.5cm2.④二尖瓣柔軟，前葉活動(dòng)度好，無嚴(yán)重增厚，無瓣下病變，超聲及影像無嚴(yán)重鈣化。
⑤左房內(nèi)無附壁血栓。
⑥無中重度二尖瓣反流；
⑦近期無風(fēng)濕活動(dòng)(抗“o”、血沉正常).
(2)閉式交界分離術(shù) 適應(yīng)證同經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，現(xiàn)已被球囊擴(kuò)張術(shù)及直視成形術(shù)所替代。

(3)直視二尖瓣成形術(shù) 適應(yīng)證：心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)；中、重度狹窄；瓣葉嚴(yán)重鈣化，病變累及腱索和乳頭??；左房血栓或再狹窄等，不適于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后癥狀緩解期為8~12年，常需二次手術(shù)換瓣。

(4)瓣膜置換術(shù)成形術(shù) 難以糾正二尖瓣畸形時(shí)，選擇瓣膜置換手術(shù)。適應(yīng)證：
①明顯心衰(nyha分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))或可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。
②瓣膜病變嚴(yán)重，如鈣化、變形、無彈性的漏斗型二尖瓣狹窄及分離術(shù)后再狹窄。
③合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全。

注意適當(dāng)休息，勿過勞掌握動(dòng)靜結(jié)合，休息好，有利于身體的恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。

風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會(huì)得風(fēng)濕熱，風(fēng)心病就不會(huì)發(fā)生，預(yù)防主要措施有：
1、一級(jí)預(yù)防
指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎，凡發(fā)熱，咽痛或不適，頭痛，腹痛，咽充血和扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無甲鏈生長，如為陽性，應(yīng)立即開始抗生素治療。
除了青霉素過敏者，對(duì)所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是：
(1)所有甲型溶血性鏈球菌菌株對(duì)青霉素同樣敏感。
(2)在應(yīng)用40多年后，青霉素對(duì)這種細(xì)菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發(fā)生變化，仍在0.005μg/ml左右。
(3)沒有出現(xiàn)對(duì)青霉素抵抗的征象。
(4)至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青霉素g.
(5)青霉素相對(duì)價(jià)廉，抗菌譜較窄，因此不會(huì)抑制正常菌群，可避免二重感染，并較其他有效的抗生素副作用少，芐星青霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者；有rf個(gè)人史或家族史者；或地理，社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境屬rf高發(fā)區(qū)的患者，單用芐星青霉素肌注較痛，用芐星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時(shí)不痛，混合針劑所含芐星青霉素劑量應(yīng)為：<27kg的患者為60萬u,>27kg的患者為120萬u,對(duì)于多數(shù)小患者，用芐星青霉素90萬u和普魯卡因青霉素30萬u的混合劑，可取得良好的效果，但這種制劑不適于青春期或成人患者，對(duì)rf低發(fā)地區(qū)，可予青霉素v口服治療，青霉素v具有酸穩(wěn)定性，吸收較好，產(chǎn)生的青霉素血藥濃度較高，對(duì)兒童和成人，劑量均為250mg,3次/d,共10天，必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天，少于10天效果明顯減低，但多于10天亦不能增加療效，其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對(duì)成人，2次/d給藥療效不可靠，以3~4次/d為好，但最大劑量不超過1g/d,其次選用先鋒霉素Ⅳ,Ⅵ 0.25g,4次/d,共10天，但對(duì)青霉素過敏休克病人不能用，四環(huán)素國內(nèi)已不生產(chǎn)，磺胺嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎，但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧啶對(duì)預(yù)防rf復(fù)發(fā)是有效的。
2、二級(jí)預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防)
對(duì)有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。
(1)預(yù)防期限：取決于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大小，一般來說，經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠，醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高，預(yù)防用藥時(shí)間宜長，反之，可適當(dāng)縮短，已經(jīng)有過風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相對(duì)較高，應(yīng)接受長期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防，相反，沒有患過風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時(shí)心臟受累的危險(xiǎn)性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止，一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。
(2)預(yù)防方案：(僅供參考，詳細(xì)請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生)
①肌注芐星青霉素g:常用方案是長效青霉素制劑芐星青霉素g120萬u,肌內(nèi)注射，每4周1次，在急性rf高發(fā)國家和地區(qū)，以及高危病人，最好每3周肌注1次。
②口服抗生素：rf復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)者，可改為口服抗生素預(yù)防，按下面推薦的劑量服藥：
a.磺胺嘧啶：體重>27kg者，劑量1.0g,1次/d,體重≤27kg者，0.5g/d,副作用輕而少見，偶可致白細(xì)胞減少，宜每2周查1次血細(xì)胞計(jì)數(shù)，妊娠晚期患者禁用，因?yàn)榛前粪奏た赏高^胎盤屏障，與胎兒體內(nèi)的膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點(diǎn)。
b.青霉素v:劑量為250mg,2次/d,過敏反應(yīng)與肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮膚試驗(yàn)。
c.紅霉素：250mg,2次/d,適用于青霉素和磺胺藥均有過敏者。
d.中藥如金銀花，黃連，黃芩，黃柏，蒲公英，板藍(lán)根，穿心蓮；中成藥如銀黃片，銀翹片，抗炎靈片，銀黃針等對(duì)溶血性鏈球菌感染均有良效，可選擇應(yīng)用。
根據(jù)wh0最近報(bào)告，在1986~1990年對(duì)16個(gè)國家33651例rf或rhd患者注冊進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，但只有大約63.2%的病人完成了二級(jí)預(yù)防，其中95.7%的病人用長效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素，0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用紅霉素，0.3%病人對(duì)青霉素有不良反應(yīng)，有53例rf復(fù)發(fā)，占0.4%病人/年，如果不進(jìn)行預(yù)防，風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%病人/年。