所有人群

無傳染性

常見癥狀：發(fā)燒、腹瀉、腹痛、腹脹、毒血癥、休克、食欲減退、高熱、心動過速
本病一般發(fā)生于腫瘤、慢性消耗性疾病及大手術(shù)后應(yīng)用抗生素的過程中，大多數(shù)起病急驟，病情發(fā)展迅速。發(fā)病時間最早的可在開始用藥后幾小時，但也可在停藥后3周左右，約有20%的患者在停抗生素后2~10天內(nèi)起病。

1.發(fā)熱 10%~20%的病人發(fā)熱、白細(xì)胞升高，個別的可呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)樣血象。輕型患者多呈中等發(fā)熱，重型病人可出現(xiàn)高熱。

2.腹瀉 是本病突出的癥狀。由于黏膜炎癥及外毒素刺激損害了病變腸管的吸收功能，影響腸道對腸內(nèi)容物的吸收使腸壁向腸腔內(nèi)分泌的水、鈉增加，液體滲入腸腔造成大量腸液積聚引起腹瀉。腹瀉的程度取決于細(xì)菌的數(shù)量、毒力的大小以及患者的抵抗力。輕者一天數(shù)次稀便或十?dāng)?shù)次水樣便，停用原使用的抗生素，投有針對性的藥物后可治愈；重者出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，排出有腥臭味膿性黏液血便，每天可多達(dá)20~30次，每天排便量可達(dá)4000ml,甚至多達(dá)10000ml.糞便中時有血或斑塊樣假膜出現(xiàn)，曾有報(bào)道一例重癥患者便出60cm長的假膜管型。感染金黃色葡萄球菌往往是草綠色水樣便，難辨梭狀芽孢桿菌可為黃色蛋花樣稀水便。如出現(xiàn)中毒性腸麻痹不能排除積聚在腸腔內(nèi)的大量液體，腹瀉次數(shù)反而減少，但病情變得更加嚴(yán)重。

3.腹痛、腹脹 在炎癥及腸液毒素的刺激下腸管呈痙攣性收縮從而引起不同程度的腹痛，重者可很劇烈伴有早期的腸鳴音亢進(jìn)。腸管蠕動功能紊亂后，不能有效地排空積聚腸內(nèi)的液體和氣體導(dǎo)致腹脹。假膜性腸炎是在頻繁腹瀉的同時出現(xiàn)腹脹而不同于一般的腹瀉。嚴(yán)重者可有典型的中毒性巨結(jié)腸癥癥狀，重者有腹痛、腹脹、腸型、全腹肌抵抗和壓痛、腸鳴減弱或消失。有腸壞死、穿孔者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，全腹肌出現(xiàn)明顯的抵抗、壓痛反跳痛，腹脹更為明顯，全身的中毒癥狀更加重，以致陷入感染中毒性休克。有的患者出現(xiàn)腹水。

4.毒血癥和休克 是重癥患者晚期的表現(xiàn)。大量毒素吸收后出現(xiàn)食欲明顯減退、高熱、心動過速、精神萎靡、譫妄、定向力差、意識障礙、呼吸深促、手足發(fā)涼、血壓不穩(wěn)等，最后導(dǎo)致肝、腎功能不全而陷入不可逆性休克。個別患者起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱、嚴(yán)重腹脹、嘔血、便血，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)休克、死亡。
中醫(yī)學(xué)把本現(xiàn)分為四型：

1、霉熱熾盛型：因濕熱較重，調(diào)治失宜，濕熱蘊(yùn)毒，以致濕霉熱邪互結(jié)，壅滯中焦、清濁不分，泄瀉無度，霉熱入于血分。癥見高熱、煩渴、衄血、尿短赤、傾瀉暴注、下痢色清或蛋花樣稀便。甚則熱閉于內(nèi)，耗精灼液，四肢逆冷、神志昏糊，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。

2、熱盛陰耗型：因患者素體陰虧，或于產(chǎn)后、術(shù)后氣血兩傷，濕霉熱邪久羈，陰血耗傷。又因大瀉之后多亡陰，致使陰虛之體日衰，毒熱之象日著，正虛而邪實(shí)，病情危篤。癥見高熱不良日晡潮熱，口干欲飲或不欲飲，顴紅，五心煩熱，尿短赤，便稀泄瀉頻作，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

3、脾虛濕盛型：因素體脾虛，濕濁困脾，運(yùn)化失職，水趨大腸，不能分別水谷，而成瀉。再加濕浸淫，調(diào)治失宜，不但耗傷胃陰，而且損及脾陽，以致脾虛濕盛、清濁不分。癥見面色蒼白，神疲懶言，食少納呆，口渴不欲飲，或見畏寒怕冷，浮腫，腹瀉，稀便頻作，舌苔白，脈沉細(xì)。

4、脾腎虛衰、陽虛欲脫型：因傾瀉無度，必多亡陰，陰竭則陽無依附，致使陰絕陽脫。癥見形體消瘦、四肢逆冷、畏寒倦臥、腹脹腹痛，泄瀉直下，肛門外翻，甚者舌倦囊縮，脈微欲絕。
大手術(shù)、長期大量使用抗生素、嚴(yán)重慢性疾病或高危患者在疾病恢復(fù)過程中突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、排出綠色海水樣或蛋花樣水便應(yīng)首先想到本病。惡性腫瘤的化療期間和胃腸道惡性腫瘤的大手術(shù)之后的發(fā)病率更高。如將大便涂片作革蘭染色發(fā)現(xiàn)陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少則診斷基本可以確定。非典型病例因缺乏大便的典型表現(xiàn)，常造成診斷上的困難。對手術(shù)或使用抗生素而發(fā)生腹瀉的病人應(yīng)重復(fù)進(jìn)行大便涂片檢查，觀察球菌和桿菌的比例變化，必要時作結(jié)腸內(nèi)鏡檢查。如有條件用雙酶梭狀芽孢桿菌抗毒素中和法測定大便有無難辨性梭狀芽孢桿菌毒素的存在，可以幫助診斷。
北京協(xié)和醫(yī)院對本病制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①腹瀉前有某些抗生素使用史；
②有典型的臨床表現(xiàn)如腹瀉、腹脹、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，嚴(yán)重時有便血、中毒性腸麻痹、腸穿孔、中毒性休克；
③糞便細(xì)菌學(xué)分離，鑒定有難辨梭狀芽孢桿菌；
④糞便過濾液或分離菌株培養(yǎng)的過濾液有毒素，在組織培養(yǎng)中具有細(xì)胞病理效應(yīng)，且能被難辨梭狀芽孢桿菌抗毒素或污泥狀芽孢桿菌抗毒素所中和。

1.糞便常規(guī)
將糞便涂片鏡檢，若發(fā)現(xiàn)革蘭陽性桿菌及其芽胞將對臨床判斷很有幫助。隨后可進(jìn)行分階段細(xì)菌培養(yǎng)，檢查有無大量革蘭陽性菌。糞便在顯微鏡下見膿細(xì)胞和白細(xì)胞增多，隱血試驗(yàn)呈陽性。
如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細(xì)胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生的細(xì)胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
90%的病例在發(fā)病時糞便中可培養(yǎng)到難辨梭狀芽胞桿菌。
3.細(xì)胞毒素的毒性實(shí)驗(yàn)
稀釋的大便或細(xì)菌培養(yǎng)濾液，對組織培養(yǎng)細(xì)胞(hela)有特異性的細(xì)胞病理效應(yīng)，這種效應(yīng)可被污泥梭狀芽胞桿菌的抗毒素中和，從而證實(shí)難辨芽胞桿菌為產(chǎn)毒菌株。
4.毒素a的檢測
可以用對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)、單克隆抗體方法等檢查毒素a.
5.其他輔助檢查
(1)結(jié)腸鏡檢假膜性腸炎同時侵犯結(jié)腸，尤其是乙狀結(jié)腸可借助結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。典型的表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅水腫，上面有斑塊或融合的假膜，活檢可見黏膜有急性炎癥，假膜內(nèi)含有壞死上皮、纖維蛋白、炎性細(xì)菌等。應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡檢查時要掌握病程進(jìn)展的階段，腸炎尚未形成假膜或局部的假膜已經(jīng)脫落時鏡下未必能發(fā)現(xiàn)假膜，所以不一定以假膜為惟一的診斷根據(jù)，未見假膜并不一定能排除本病。假膜性腸炎病變可以呈跳躍式分布，為了防止遺漏小的病變，要求鏡檢的范圍必須包括全結(jié)腸，在有代表性部位采取病變組織，采取活檢時要有一定的深度。
(2)腹部X線平片常有腸黏膜增厚、小腸脹氣，部分腸麻痹患者表現(xiàn)為腸梗阻。鋇灌腸可能發(fā)現(xiàn)腸管邊呈毛刷狀、指壓跡癥和散在的圓形、不規(guī)則形充盈缺損。氣鋇雙重造影可提供更多的診斷指標(biāo)，但必須小心操作防止腸穿孔的發(fā)生。
(3)超聲診斷超聲能發(fā)現(xiàn)局部腸壁假膜、黏膜及黏膜下水腫導(dǎo)致的重度增厚、腸腔變窄或消失，仔細(xì)探查可于右下腹發(fā)現(xiàn)似腸結(jié)核或腫瘤的假腎征。條件好的超聲診斷儀還能更準(zhǔn)確地分辨病變相關(guān)的層次。除此之外，超聲診斷能發(fā)現(xiàn)疾病伴發(fā)的腹水等。
(4)CT檢查ct的表現(xiàn)不具有特異性，偶可發(fā)現(xiàn)低衰減的增厚的腸壁。
(5)血液生化檢查可見電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20×109/l以上，且以中性細(xì)胞為主。

臨床上診斷假膜性腸炎，應(yīng)注意與下列疾病相區(qū)別。

1.腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位術(shù)后 腸扭轉(zhuǎn)或套疊造成腸管缺血、缺氧，在血循環(huán)改善后，由于毒素吸收出現(xiàn)高熱及腹瀉，有時需和假膜性腸炎鑒別。腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)的腹瀉來自于腸道積存的內(nèi)容物，腹瀉的次數(shù)和量少于假膜性腸炎而且不會越來越多，內(nèi)容物中所含的有形成分也多于假膜性腸炎，盡管可以有短暫的全身中毒癥狀但總的趨勢呈逐漸緩解。大便不會出現(xiàn)典型的水樣，更不可能有假膜，細(xì)菌涂片或培養(yǎng)不以球菌為主，也無難辨性梭狀芽孢桿菌。

2.潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎往往有長期腹瀉史，嚴(yán)重者每天可有十多次水樣便，少數(shù)急性起病者發(fā)病急驟，可有全身嚴(yán)重的毒血癥狀，廣泛的結(jié)腸病變可有中毒性巨結(jié)腸表現(xiàn)，直至發(fā)生腸穿孔和彌漫性腹膜炎。潰瘍性結(jié)腸炎的病變以結(jié)腸、直腸為主，缺少假膜性腸炎的致病原因，有反復(fù)發(fā)作的趨勢，糞便檢查沒有假膜和相關(guān)病原體，黏膜所見為多發(fā)性潰瘍及息肉，X線檢查和結(jié)腸鏡檢有助于作出診斷。

3.克羅恩病(克隆病) 多見于20~40歲，男女發(fā)病率大致相等，急性發(fā)病者有回腸充血水腫、腸系膜增厚淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腫塊及穿孔?？肆_恩病的病程較長，癥狀時輕時重呈間歇樣發(fā)作，腹瀉不嚴(yán)重，大便常為不成形稀便無假膜形成，與使用抗生素藥物無關(guān)。最后確診需要鋇餐和鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查和組織活檢。

4.出血性壞死性腸炎 出血性壞死性腸炎與腸黏膜缺血損傷、細(xì)菌感染有關(guān)，多見于嬰幼兒及兒童，男性高于女性，病變以小腸為主，腸黏膜階段性充血、水腫、出血、壞死，可伴腸系膜及所屬淋巴結(jié)炎癥?？捎屑毙愿菇g痛、腹瀉、便血和毒血癥，糞便有特殊的腥臭味。發(fā)病1~2天內(nèi)出現(xiàn)全身衰竭、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高與核左移、出現(xiàn)中毒顆粒等毒血癥表現(xiàn)。輕型出血性壞死性腸炎只出現(xiàn)腹瀉和僅含有少量血性水樣便時不易和假膜性腸炎鑒別。

中醫(yī)學(xué)對本病的治療：

1、霉熱熾盛型：治宜清熱解毒，分別清濁，常用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬草、黃芩、黃連、梔子、紫花地丁、大青葉、紫雪丹、安宮牛黃丸等?；钛龊蜖I，常用赤芍、丹皮、茜草。清熱利濕、分利清濁，常用薏苡、車前子、滑石、生甘草。養(yǎng)陰清熱、生津護(hù)液，常用元參、天花粉、麥冬等。

2、熱盛陰耗型：治宜養(yǎng)陰益氣，清熱解毒，佐以分利清濁。養(yǎng)陰用元參、麥冬、鮮生地、石斛、天花粉鱉甲、白芍、熟地、白茅根、西洋參。清熱解毒作用金銀花、連翹、蒲公英、敗醬麥冬、五味子等。

3、脾虛濕盛型：治宜健脾早濕、升清降濁。常用健脾利濕藥如黨參、白術(shù)、茯苓、豬苓、扁豆、山藥、澤瀉。溫里升陽藥如葛根、吳茱萸、炮姜、官桂、肉豆蔻等。滋陰斂氣藥如熟地、麥冬、酒黃芩、梔子等。

4、脾腎虛衰、陰虛欲脫型：治宜回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎。常用溫里回陽藥如附子、干姜、肉桂。溫中健脾藥如光參、白術(shù)、茯苓、肉豆蔻、吳茱萸、葛根等。
治療的目標(biāo)是消除細(xì)菌、消除或減弱細(xì)菌毒素的作用、扶植腸道正常菌群、改善全身和腹部消化道的癥狀。

1.病因治療 病因治療極為重要，臨床用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對大量使用廣譜抗生素的要嚴(yán)密觀察消化道的變化。一旦懷疑本病或已明確診斷應(yīng)立即停用正在使用的抗生素。停用抗生素以后有利于腸道其他細(xì)菌特別是需氧菌的生長，抑制厭氧菌生長，恢復(fù)正常的腸道內(nèi)環(huán)境。

2.抗生素的應(yīng)用 在大便培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果之前應(yīng)及時改用抗生素，可使用針對性強(qiáng)的窄譜抗生素。

(1)紅霉素：金黃色葡萄球菌為病原的可使用紅霉素，30mg/kg,分4次口服，或2~4mg/kg靜脈滴注，療程為7~10天。

(2)萬古霉素：萬古霉素對難辨梭狀芽孢桿菌有抗菌活性，在腸道內(nèi)很少被吸收，能維持較高的藥物濃度，很少有全身的毒副作用，對金黃色葡萄球菌也有作用，故被臨床確認(rèn)為治療本病的首選藥物。
口服萬古霉素500mg,4次/d,至少10天。一般臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)，腹瀉、發(fā)熱、腹痛常在48~96h內(nèi)緩解，大便毒素滴度在3~7h內(nèi)逐漸下降。但有少部分病人癥狀緩解停藥后有復(fù)發(fā)。其原因可能有：
①應(yīng)用萬古霉素以后，難辨梭狀芽孢桿菌形成芽孢，停用藥物以后芽孢發(fā)育和繁殖再次產(chǎn)生毒素；
②病人再次感染難辨梭狀芽孢桿菌(難辨梭狀芽孢桿菌出現(xiàn)緊急耐藥菌株的可能性不大，因?yàn)樵俅问褂萌f古霉素仍然有效，而且未能檢出耐藥菌株).有人認(rèn)為使用萬古霉素的總劑量和療程的長短對停用抗生素后的復(fù)發(fā)無直接關(guān)系，采用逐漸減少劑量或間歇用藥的方法也不能防止疾病的復(fù)發(fā)。如果發(fā)生復(fù)發(fā)可以重復(fù)一個療程的用藥。萬古霉素治療的主要缺點(diǎn)是味苦難聞和有較高的復(fù)發(fā)率，且價(jià)格昂貴。

(3)甲硝唑：甲硝唑也常被用于本病的治療，得到較滿意的療效。體外實(shí)驗(yàn)中甲硝唑?qū)﹄y辨梭狀芽孢桿菌有很好的抑制作用，缺點(diǎn)是口服時藥物易被吸收，腸道的濃度相對較低，使用時需要加大劑量。甲硝唑0.4g口服，4次/d,5天后改用0.2g,1次/8h,再用5天。對不能口服的可經(jīng)靜脈給藥，成人和12歲以上兒童每次0.5g,1次/8h.個別情況下甲硝唑也可以成為假膜性腸炎的誘因，但仍然不失為很好的治療藥物。

(4)磺胺脒和酞磺胺噻唑：1g口服，4次/d,共7~10天。

(5)桿菌肽：也有用桿菌肽、潔霉素治療的報(bào)道。桿菌肽是對細(xì)胞壁有活性的多肽，體外實(shí)驗(yàn)?zāi)芤种齐y辨梭狀芽孢桿菌。與萬古霉素相同，口服給藥時從胃腸吸收少，糞便中可獲得較大的濃度，全身的毒副作用少。桿菌肽的口服劑量是25000單位，4次/d,療程1周。
應(yīng)用高壓氧治療可以抑制腸道內(nèi)的厭氧菌的生長繁殖。一般用3個大氣壓作間歇治療，5~7次為一個療程。

3.抗毒素 抑制毒素的致病作用。

(1)消膽胺：消膽胺在體外能結(jié)合難辨梭狀芽孢桿菌的細(xì)胞毒和腸毒素，此藥在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換樹脂作用與腸道內(nèi)梭狀芽孢桿菌結(jié)合排出腸外，阻斷或降低毒素的組織毒性和活力，促進(jìn)回腸末端對膽鹽的吸收，減輕癥狀。常用劑量為每次口服4g,1次/6h,共5天。消膽胺適合輕癥或經(jīng)初期治療成功而復(fù)發(fā)的，以及使用萬古霉素后減少劑量而復(fù)發(fā)的。

(2)氣性壞疽梭狀芽孢桿菌多價(jià)抗毒素：常用劑量為50000u,加于5%葡萄糖液50ml靜脈點(diǎn)滴，2次/d,直到效果滿意。

(3)考來烯胺：此藥能與毒素結(jié)合，減少吸收。一般用2~4克口服，3次/d.
4.扶持正常菌群 由于難辨梭狀芽孢桿菌腸道定植阻力的喪失是假膜性腸炎病理中一個重要因素，所以從理論上講，可以用重建正常菌群的方法治療。

(1)藥物治療：乳酶生0.9g,3次/d.維生素C 0.1g,3次/d.葉酸、復(fù)合維生素B、維生素B12、谷氨酸等能促進(jìn)腸內(nèi)球菌正常菌群的繁殖。乳糖、蜂蜜、麥芽糖等促進(jìn)大腸桿菌的繁殖。

(2)健康人糞便：用健康入腸道含正常菌群糞便為供體，用糞便灌腸方式治療假膜性腸炎能取得較好的效果。其方法是取大便5~20g加200ml生理鹽水混勻過濾后保留灌腸，1~2次/d,3~5天為一個療程。

5.對癥及全身支持治療
(1)抗休克和對毒血癥的治療：補(bǔ)充血容量并給予全血、血漿或白蛋白，增強(qiáng)抵抗力及抗休克的能力。對毒血癥的治療可以短期應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素以期達(dá)到減輕毒血癥的作用，有利于糾正休克。但沒有必要大劑量、長期使用。血壓偏低可用多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。

(2)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：腹瀉可以導(dǎo)致脫水，一般為等滲性脫水，應(yīng)根據(jù)生化檢查和尿量補(bǔ)充丟失的水和鉀、鈉鹽。使用堿性藥物糾正酸中毒。單純以靜脈補(bǔ)充液體常難以補(bǔ)足血容量，腸道尚有正常黏膜可以吸收水分時，可以通過口服途徑補(bǔ)充葡萄糖鹽水(1000ml生理鹽水中加用20g葡萄糖或40g蔗糖),葡萄糖在被吸收的同時作為載體將鈉離子吸收，有利于補(bǔ)充鈉的丟失和酸堿平衡的恢復(fù)。

(3)腸外營養(yǎng)(pn)治療：本病有嚴(yán)重的腹瀉，病程中影響進(jìn)食，病程長，常易導(dǎo)致氮的負(fù)平衡。因此，pn治療可以增強(qiáng)機(jī)體的抗御疾病的能力，加速組織的修復(fù)。

(4)治療基礎(chǔ)疾?。涸谥委熯^程中要注意對于基礎(chǔ)疾病的治療，糾正心力衰竭，改善肝功能等。

6.手術(shù)治療 在非手術(shù)的積極治療下，病程無改善，懷疑腸壞死、腸穿孔或發(fā)生中毒性巨結(jié)腸的可在糾正酸中毒、補(bǔ)足血容量的同時積極手術(shù)探查。

(1)小腸修補(bǔ)或腸切除術(shù)：適合于局部或一段腸管病變，腸壁充血水腫、壞死、穿孔者?？勺们樾行扪a(bǔ)或一期切除吻合。

(2)回腸造口和橫結(jié)腸造口術(shù)：中毒性巨結(jié)腸或腸穿孔時由于病情危重，全身狀況差，不容易經(jīng)受較大手術(shù)，可行末段回腸造口或橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，同時可經(jīng)造口灌注萬古霉素或甲硝唑。