產婦

無傳染性

1、癥狀
妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因的無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者，出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或宮頸擴張時，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血，初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例，隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復發(fā)生，且出血量亦越來越多，陰道流血發(fā)生時間的早晚，反復發(fā)生的次數，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系，完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反復出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)，邊緣性前置胎盤初次出敵國發(fā)生較晚，多在妊娠37~40周或臨產后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間，部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。
由于反復多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，窘迫，甚至死亡。
2、體征
患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時可有面色蒼白，脈搏微弱，血壓下降等休克現(xiàn)象，腹部檢查：子宮大小與停經周數相符，因子宮下段有胎盤占據，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，尤其為臀位，臨產時檢查：宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可以完全放松，有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。

1.陰道檢查
一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤，甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。
2.超聲檢查
B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置，并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率高達95%以上，并可重復檢查。
3.產后檢查
胎盤及胎膜對產前出血患者，于產后應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為部分性前置胎盤。

診斷
1、病史：妊娠晚期或臨產時突然發(fā)生無誘因的無痛性反復陰道流血，應考慮為前置胎盤，若出血早，量多，則完全性前置胎盤的可能性大。
2、體征：根據失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克，除胎先露有時高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同，失血過多可出現(xiàn)胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內，有時于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音，但當胎盤附著在子宮下段后壁時則聽不到。
3、陰道檢查：一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血，若為完全性前置胎盤，甚至危及生命，陰道檢查適用于終止妊娠前為 明確診斷并決定分娩方式，必須在有輸液，輸血及手術的條件下方可進行，若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查，近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。
檢查方法：嚴格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無陰道壁靜脈曲張，宮頸息肉， 宮頸癌或引起出血的其他病灶，窺診后，用一手示，中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間 有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤，若宮頸口已部分擴張，無活動性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織(胎盤),若為血塊觸之易碎，注 意胎盤邊緣與宮頸口的關系，以確定前置胎盤的類型，若觸及胎膜并決定破膜者，則可刺破胎膜。
4、超聲檢查：B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁，胎先露部，胎盤和宮頸的位置，并根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系進一步明確前置胎盤的類型，胎盤定位準確率高達 95%以上，并可重復檢查，近年國內外均已廣泛應用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤造影等。
B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數，妊娠中期胎盤占據宮腔一半的面積，因此，胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多，至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積 減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP，因此若 妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者，不要過早作前置胎盤的診斷，應定期隨訪若無陰道流血癥狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷。
5、產后檢查胎盤及胎膜 對產前出血患者，于產后應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷，前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。
分類
凡胎盤覆蓋子宮頸內口或緊靠子宮頸內口者，稱之為前置胎盤，前置胎盤的分類有2種：
(1)4級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋。
②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤的邊緣恰位于子宮頸口旁。
④胎盤低置(low-lying placenta):胎盤種植于子宮下段，其邊緣雖未達子宮頸內口，但與其相靠甚近。
(2)3級分類法：
①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋。
②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤種植于子宮下段，其邊緣不超越子宮頸內口，以上2種分類法，因胎盤低置在臨床上影響較小，與邊緣性前置胎盤易混淆，因之目前常用3級分類法。
由于晚期妊娠臨產后宮頸口的擴張，可以使宮頸口與胎盤的關系發(fā)生改變，例如臨產前的邊緣性前置胎盤，臨產后宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤，因此其分類應根據處理前的最后一次檢查而定。

鑒別診斷
1、胎盤早剝：嚴重胎盤早剝表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸，腰背痛，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符，子宮硬如板狀，但輕型的胎盤早剝有時與前置胎盤臨床表現(xiàn)相似，B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫，對診斷胎盤早剝有確診價值。
2、宮頸息肉：檢查宮頸時見宮頸口外有舌狀突出物，觸之易出血，病理活檢可確診宮頸息肉。
3、宮頸癌：妊娠伴發(fā)本病的發(fā)病率低，檢查宮頸時發(fā)現(xiàn)宮頸上菜花狀贅生物，觸之易出血，病理活檢可確診。

絕對臥床休息，糾正貧血并使用抗生素預防感染。如果孕周小于34周，抑制宮縮并給予促胎肺成熟。同時嚴密觀察病情并進行相關輔助檢查。如反復大量出血、需酌情終止妊娠。

1.終止妊娠方式

(1)剖宮產術是前置胎盤終止妊娠主要方式。術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡量避開胎盤，胎盤打洞娩出胎兒往往會引起大出血，除非不得已情況下方可采納。

(2)陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發(fā)生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。但需要提醒注意的是胎盤附著于子宮后壁的邊緣型前置胎盤在產程胎頭下降過程中由于胎盤受胎頭及骶骨兩個骨性器官的擠壓，易出現(xiàn)胎盤血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產程中密切加強監(jiān)護。

2.其他
剖宮產分娩后再次妊娠者，需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關系。如果是原剖宮產切口部位妊娠者需要到醫(yī)療條件好的醫(yī)院終止妊娠。對于中晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入的風險很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門診卡，早期做好術前討論、手術方式選擇，根據植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應用、局部8字縫扎止血、子宮動脈上下行支或髂內動脈結扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補術、胎盤留滯原位、栓塞、米非司酮或mtx等、術前髂內動脈置管、必要時術中介入等手術方式，最大限度減少出血及輸血量。但由于出血洶涌難以避免，需要準備大量血源，為挽救產婦生命安全時需要行子宮切除術甚至切除胎盤侵及膀胱部位的切除術等。

1、孕婦應減少活動，臥床休息以左側臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。
2、避免進行增加腹壓的活動，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。
3、保持外陰清潔，會陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內褲，預防感染。
4、飲食應營養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時排便的習慣。
5、長期臥床者應適當肢體活動，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的發(fā)生。
6、進行胎兒自我監(jiān)護——自數胎動。

1、避免搬重物：懷孕中后期，生活細節(jié)要多小心，不宜搬重物或腹部出力，以免危險發(fā)生。
2、視情況暫停性行為：如有出血癥狀或進入懷孕后期，就不宜有性行為，此外，較輕微前置胎盤的患者，也要避免太激烈的性行為或壓迫腹部的動作。
3、有出血應立即就診：有出血癥狀時，不管血量多寡都要立即就診，如果遇上新的產檢醫(yī)生，也應主動告知有前置胎盤的問題。
4、不要太勞累：高危險妊娠的孕婦都應該多休息，避免太過勞累而影響孕產的順利。