妊娠期女性

無傳染性

臨床表現(xiàn) 早孕反應(yīng)重，子宮增大與妊娠月份不符，體重增加過多，胎動頻繁，孕晚期由于子宮過度膨脹使腹部墜脹感增加，同時膈肌升高壓迫心肺造成呼吸困難，由于靜脈回流受阻，下肢及會陰可發(fā)生高度水腫甚伴靜脈曲張。
腹部檢查 中期妊娠后，子宮增大超過相應(yīng)妊娠月份，腹部可于多處觸及小肢體或兩個以上胎極，孕3個月后和孕5個月后分別用多普勒和胎心聽診器可聽到兩個胎心。
1.妊娠期
雙胎孕婦血容量比單胎多，同時孕育兩個胎兒需要更多的蛋白、鐵、葉酸等，加之葉酸的吸收利用能力減退，往往出現(xiàn)缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。雙胎妊娠時還易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒畸形、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、難產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、宮內(nèi)死胎、胎位異常等。雙胎妊娠的胎位多為縱產(chǎn)式，以頭頭或頭臀多見，其他胎位較少見。雙胎妊娠時，由于子宮膨大，壓力高，容易發(fā)生胎膜早破與早產(chǎn)。單卵雙胎的平均體重較輕。雙胎妊娠時胎盤面積大，有時擴展到子宮下段及宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤導(dǎo)致產(chǎn)前出血。
2.分娩期
雙胎分娩時出現(xiàn)的異常情況較多，其類型如下：
(1)產(chǎn)程延長 因子宮膨大，肌纖維過度延伸，易發(fā)生原發(fā)性子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長。
第一胎兒娩出后有時也可因宮縮乏力而使第二個胎兒娩出時間延長。
(2)胎膜早破及臍帶脫垂 由于雙胎胎位異常且合并羊水過多，子宮腔內(nèi)壓力增高，容易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂。
(3)胎位異常 因胎兒一般較小，常伴胎位異常，當(dāng)?shù)谝粋€胎兒娩出后，第二個胎兒活動范圍更大，容易轉(zhuǎn)為肩先露。
(4)胎盤早剝 第一個胎兒娩出后，宮腔容積突然縮小。致使胎盤附著面也隨之縮小，成為發(fā)生胎盤早剝的病理基礎(chǔ)。另外雙胎妊娠常合并羊水過多，當(dāng)羊水排出后，宮腔容積縮小，也能發(fā)生胎盤早剝。
(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞 臨床較少見。若第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露，分娩時第一胎兒頭部尚未娩出，第二胎兒的頭部已降入骨盆腔內(nèi)，兩個胎頭的頸交鎖在一起，稱胎頭交鎖，造成難產(chǎn)。兩個均為頭先露的胎頭同時入盆，相互碰撞造成阻塞性難產(chǎn)稱胎頭碰撞。以上情況容易發(fā)生在胎兒較小、骨盆過大、第二個胎兒羊膜早破者或單羊膜囊雙胎者。
(6)產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染 由于子宮肌纖維過度伸展致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長。另外胎盤附著面大，常發(fā)生產(chǎn)后出血。由于雙胎妊娠并發(fā)癥多，常伴貧血，抵抗力差，分娩時又有兩次陰道助產(chǎn)，也容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

1.B型超聲檢查
可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護質(zhì)量。B型超聲在孕7~8周時見到兩個妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等。B型超聲對中晚期的雙胎診斷率幾乎達(dá)100%.
2.多普勒胎心儀
孕12周后聽到兩個頻率不同的胎心音。

自在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用B超檢測技術(shù)以后，在早，中期妊娠即可發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，凡有雙胎家族史應(yīng)用hmg或氯米芬促排卵而妊娠者應(yīng)注意雙胎的可能，在物理檢查時，發(fā)現(xiàn)實際子宮大小大于子宮妊娠月份應(yīng)有大小者，或?qū)m底高度大于妊娠月份應(yīng)有高度時均應(yīng)疑有雙胎妊娠可能，腹部檢查時，如捫及過多的小肢體，或捫及三個胎極應(yīng)疑有雙胎可能，如能同時聽到兩個速率不同的胎心，相差10/min(10bpm)以上時亦可能作出雙胎的診斷。
產(chǎn)前檢查有下列情況應(yīng)考慮雙胎妊娠
(1)子宮比孕周大，羊水量也較多。
(2)孕晚期觸及多個小肢體，兩胎頭或三個胎極。
(3)胎頭較小，與子宮大小不成比例。
(4)在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心，同時計數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū)。
(5)孕中晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解釋者。

雙胎妊娠治療前的注意事項？
雙胎妊娠西醫(yī)治療方法一。 妊娠期處理 近20年來，由于對雙胎的認(rèn)識上的深化，因此處理上有很多改進。圍生兒死亡率進一步下降。對雙胎的處理應(yīng)重視以下幾個重要關(guān)鍵：

①盡早確診雙胎妊娠，了解是哪一種雙胎，為之創(chuàng)造最好的宮內(nèi)環(huán)境；
②對母親及胎兒做好監(jiān)護工作，及時發(fā)現(xiàn)并處理妊娠并發(fā)癥；
③盡量避免或推遲早產(chǎn)的發(fā)生；
④重視胎兒生長發(fā)育；
⑤根據(jù)孕婦的情況、胎兒的大小及胎位，選擇最合適的分娩方式。
具體處理如下：

1.妊娠期處理(1)營養(yǎng)：補充鐵劑、避免過度勞累，30周以后多臥床休息。應(yīng)保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素和脂肪酸以適應(yīng)兩個胎兒生長發(fā)育的需要。熱量除原定的每天10460j(2500cal),鐵每天從30mg加至60~100mg,葉酸自每天400μg增至1mg,以防止貧血，鈉鹽的限制不一定有利于孕婦。

(2)預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加，特別是初產(chǎn)婦，如hardardottir等報告多胎妊娠更易發(fā)生上腹疼痛、溶血及血小板減少，發(fā)生時間早、程度重，因此預(yù)防十分重要。對雙胎妊娠早期妊娠時應(yīng)測定基礎(chǔ)血壓及平均動脈壓，以便在中、晚期妊娠對照。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。

(3)產(chǎn)前密切監(jiān)視胎兒的生長：妊娠應(yīng)用B超系統(tǒng)地監(jiān)測兩個胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度，同時注意兩個胎兒的生長的不一致性。如兩個胎兒的腹周徑相差20mm或以上，則體重將相差20%或以上，如為同一性別，應(yīng)考慮，ttts的可能性，凡體重相差越大，圍生兒死亡率將成比例增加。另外尚有用多普勒測定雙胎臍靜脈及臍動脈血液流速的不同，以區(qū)別雙胎生長的不一致性。雙胎的羊水量也是應(yīng)予以注意的。

(4)預(yù)防早產(chǎn)：應(yīng)用β腎上腺素能受體興奮劑可延長雙胎妊娠時間并增加胎兒體重。宮頸功能不全者在用宮縮抑制劑的前提下可行宮頸環(huán)扎術(shù)。

(5)積極治療妊娠合并癥。

(6)積極治療胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及雙胎輸血綜合征。
具體處理：

①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個重要方法。但對它的認(rèn)識有一個漸變過程。以瑞典的pcterson等(1979)報告1973~1977年圍生兒死亡率在該院產(chǎn)前自孕28~36周休息組與不休息組比較，各為6‰及105‰,其結(jié)論是，休息組平均孕期為255天，早產(chǎn)及小于1500g的早產(chǎn)嬰發(fā)生率明顯降低，如妊娠已達(dá)38周(根據(jù)瑞典統(tǒng)計，該時期圍產(chǎn)兒死亡率最低)引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為15%.近年來，由于經(jīng)濟及醫(yī)療條件的改善，家庭護士可按時做產(chǎn)前檢查。不少醫(yī)師認(rèn)為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外，可在家中休息。也有醫(yī)師提出的折中方案是：孕24周開始少活動，孕30~35周住院以預(yù)防早產(chǎn)，36周后回家休息待產(chǎn)。

②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：
a.β型擬腎上腺能藥物的應(yīng)用，不少學(xué)者如oconner等(1979),cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預(yù)防早產(chǎn)的研究，發(fā)現(xiàn)無論是利托君(羥芐羥麻黃堿)或其他藥物均不能顯示其延長孕期及增加胎兒體重的結(jié)果。ashworth(1990)用沙丁胺醇(salbutamol)的結(jié)果亦相同，因?qū)Υ祟愃幬镅芯坎欢啵噬袩o定論。
b.孕激素：johnson等(1975)報道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16~20周開始每周肌注250mg可能對預(yù)防早產(chǎn)有效。
c.地塞米松：皮質(zhì)類激素有促進胎兒肺成熟的功能，目前使用較多的是地塞米松，為預(yù)防早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(rds).雙胎妊娠已達(dá)孕26周以后可用地塞米松10mg每天連續(xù)靜脈注射3天，直至孕34周為止，可有效的減少早產(chǎn)兒中rds的發(fā)生率。

③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史，B超證實宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)，der等(1982)及grant等(1991)都認(rèn)為無助于改善圍生兒死亡率，有的學(xué)者還認(rèn)為它可誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜常規(guī)用之。

(5)特殊問題的處理：

①雙胎中一個胎兒已死亡：雙胎中一個胎兒死亡是雙胎中的一個特殊現(xiàn)象。雙胎中一個胎兒已死亡可發(fā)生在妊娠早期，該種情況常在原來認(rèn)為是單胎妊娠者在分娩后發(fā)生有紙樣兒，或在胎盤上發(fā)生有小的壓痕而察覺原來有另一個胎兒的存在，方診斷為雙胎。在中期妊娠亦可發(fā)生一胎死亡，若在單卵雙胎，特別是在單羊膜囊雙胎，則可見臍帶打結(jié)、纏繞而死亡，但甚為少見，所以常常是原因不明的。從理論上來說，胎兒死亡一段時間后血管內(nèi)的血栓形成而發(fā)生所謂的雙胎血管栓塞綜合征(twin embolization syndrome)引起母體或另一個存活胎兒發(fā)生血栓形成或dic的危險。但一個胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放，所以這種危險很小(benirrschki等，1986及wenter等，1988).因此處理上完全不同于單胎妊娠胎兒死亡。但是發(fā)生dic的可能仍然存在，應(yīng)該定時做凝血功能的監(jiān)測。在理論上單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)一胎死亡對另一活胎的危險較大，但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對另一活胎的影響。一胎死亡后對另一胎作保守治療是比較恰當(dāng)?shù)摹?br/>
②雙胎中的兩個胎兒的死亡：該種情況極為罕見。其處理原則是盡快引產(chǎn)。

③雙胎輸血綜合征：如前述。

④胎膜早破(prom):雙胎中發(fā)生prom的處理原則與單胎相同，所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發(fā)生率高，prom發(fā)生早。morcer等(1993)曾比較單胎和雙胎的prom,發(fā)生破膜后至分娩的時間的中為數(shù)各為1.7天和1.1天。無論單胎或雙胎大約90%在1周內(nèi)娩出。但前文已述pharoah等對雙胎中一胎死亡后，存活胎兒將來發(fā)生腦癱及其他腦損害的幾率明顯增加，須進一步觀察。

2.分娩期處理(1)分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理，首先是對分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情況、過去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無并發(fā)癥和什么并發(fā)癥而定。雙胎的分娩不同于單胎，雙胎妊娠的并發(fā)癥多，產(chǎn)程長，產(chǎn)后出血多，這些都是必須考慮的因素。其目的是產(chǎn)婦的安全，并力求降低圍生兒死亡率，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。

(2)剖宮產(chǎn)：目前，在雙胎分娩中選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式的有增加的趨勢。chervenak(1985)報告剖宮產(chǎn)率為35%,parkland醫(yī)院1993年報告近50%,而1994年的材料則為53%.在手術(shù)指征中主要為非頭位，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)指征　放寬剖宮產(chǎn)指征可降低雙胎兒圍生期死亡率，剖宮產(chǎn)圍生雙胎兒死亡率為0.89%~1.45%,而陰道分娩其病死率為6.23%.其指征為：

①妊高征及嚴(yán)重的胎盤功能減退；
②兩胎兒體重相差大于20%;
③胎兒及宮頸未成熟出現(xiàn)不能抑制的宮縮；
④胎位異常：雙胎妊娠可見以下幾種胎方位，如一頭一臀(26%),二頭位(40%),一臀一頭(10%),二個臀位(10%),一頭一橫(8%),一臀一橫(2%),其他異常胎位(4%),除前二者外其他胎方位建議以剖宮產(chǎn)為佳。

⑤其他剖宮產(chǎn)指征類似單胎。如胎兒的孕周在34周或體重在2000g以上，胎位是決定分娩方式的主要因素。如兩個均為頭位，或第一胎是頭位均可考慮經(jīng)陰道分娩；若第一胎為臀位或其它胎位則以剖宮產(chǎn)為宜，因為當(dāng)?shù)谝惶好涑龊螅诙喝艚?jīng)陰道分娩，無論是內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位助產(chǎn)，新生兒死亡率均比頭位高6倍，近年對第二個胎兒為臀位時，第一個胎兒分娩后可利用B超找到胎兒的雙腳而有利于進行臀位牽引手術(shù)，其死亡率與剖宮產(chǎn)接近。但問題還在于實行手術(shù)的醫(yī)師若沒有內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位牽引的經(jīng)驗，仍以剖宮產(chǎn)為宜。

1、兩個胎兒生長所需，營養(yǎng)量較大，如孕婦營養(yǎng)攝入不足，會影響胎兒生長發(fā)育和母體健康。因此孕婦應(yīng)加強營養(yǎng)，還要注意基本營養(yǎng)素搭配合理。
2、若孕婦浮腫較重時，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量，必要時可靜脈輸入白蛋白制劑，并給限鹽飲食。中期妊娠后注意休息，避免房事，并提前4周做好分娩前的準(zhǔn)備工作。雙胎的孕婦需要更多的熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素，以保證兩個胎兒的生長發(fā)育。雙胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增大，鐵的需求量也增大，往往在早期即出現(xiàn)貧血。
3、為防止貧血，除加強營養(yǎng)、食用新鮮的瘦肉、蛋、奶、魚、動物肝臟及蔬菜水果外，還應(yīng)每日適當(dāng)補充鐵劑、葉酸等。妊娠28-30周后應(yīng)多臥床休息，宜采取左側(cè)臥位，不宜取坐位、坐位及平臥位。

早期發(fā)現(xiàn)，加強孕檢，注意其并發(fā)癥。預(yù)防工作從生活中的細(xì)節(jié)開始。