無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

本癥主要發(fā)生于皮膚外傷或手術(shù)之后，如皮膚擦傷、外科切口、褥瘡、肛周瘺管或糖尿病性足部潰瘍等，且多見(jiàn)于糖尿病、心血管及腎臟疾病者，其表現(xiàn)可為急性型暴發(fā)性或慢性頑固性潛在性病變。臨床上對(duì)此種皮下筋膜感染性壞疽，曾有很多不同的名稱(chēng)，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：
(一)溶血性鏈球菌性壞疽
系由于溶血性鏈球菌所引起急性嚴(yán)重性化膿性疾病。有人認(rèn)為是一種壞疽性丹毒。多在外傷或擦傷后不久，暴發(fā)性發(fā)生境界清楚的痛性紅色腫脹。多發(fā)生于四肢，皮損在1~3d內(nèi)迅速擴(kuò)大，同時(shí)伴有高熱、衰竭等嚴(yán)重全身癥狀。在發(fā)病2~3d內(nèi)，患部即呈暗紅色，其上發(fā)生多數(shù)水皰或大皰，下部發(fā)生不規(guī)則的出血性壞死，水皰破后，呈現(xiàn)出境界清楚的皮膚壞疽，且不斷擴(kuò)大，此時(shí)患處皮膚麻木，有壞死黑色焦痂，四周繞以紅暈，故很似三度燒傷。經(jīng)1周或10d后壞死組織可腐敗脫落，但在身體其它部位可發(fā)生轉(zhuǎn)移性病損，多數(shù)病人病情不斷發(fā)展，中毒癥狀逐漸加重，終因敗血癥或休克而死亡。
(二)梭狀芽孢桿菌厭氧性蜂窩織炎
是一種梭狀芽孢桿菌所致的嚴(yán)重的皮膚組織壞死，有廣泛的氣體形成，多好發(fā)于污穢或外傷清創(chuàng)不徹底的部位，尤其好發(fā)于肛周、腹壁、臀部及下肢等易受糞便污染的部位。其臨床表現(xiàn)與壞死性筋膜炎相似，但有某些缺氧性壞疽的現(xiàn)象，其分泌物黑色并有惡臭，常含有脂肪小滴，在皮損四周有明顯的捻發(fā)音，X線檢查軟組織中有大量氣體。
(三)非梭狀芽孢桿菌厭氧性蜂窩織炎
癥狀與梭狀芽孢桿菌厭氧性蜂窩織炎相似，基本上同樣都是壞死性筋膜炎，僅不過(guò)主要是混合性厭氧性菌群的感染。
(四)協(xié)同性壞死性蜂窩織炎
是壞死性筋膜炎的一種變異，有全身中毒及菌血癥的癥狀。多發(fā)生于糖尿病、肥胖、老年及心腎疾病者，病損多好發(fā)于下肢及肛周附近，?？伤劳觥?br/>(五)fornier壞疽
是一種發(fā)生于男性陰莖、陰囊、會(huì)陰及腹壁部的嚴(yán)重壞疽。多見(jiàn)于糖尿病、局部外傷、嵌頓包莖、尿道瘺或生殖器部位手術(shù)后的病人。其皮膚壞死是由于肛周部位筋膜炎的損害影響到皮膚的血液供應(yīng)所致，其臨床表現(xiàn)為發(fā)病急，皮膚上突然發(fā)生紅腫，很快發(fā)展成中心暗紅色斑塊或潰瘍，潰瘍邊緣為潛行性，表面有漿液性滲出，壓痛劇烈，常伴有發(fā)熱。在病損處可檢出大量gram陽(yáng)性菌、腸內(nèi)桿菌和厭氧菌。

1.血常規(guī)
(1)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白測(cè)定因細(xì)菌溶血毒素和其他毒素對(duì)骨髓造血功能的抑制，60%~90%患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。
(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈類(lèi)白血病反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)升高，計(jì)數(shù)大多在(20~30)×109/l之間，有核左移，并出現(xiàn)中毒顆粒。
2.血清電解質(zhì)
可出現(xiàn)低血鈣。
3.尿液檢查
(1)尿量、尿比重在液體供給充足時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。
(2)尿蛋白定性尿蛋白陽(yáng)性提示腎小球和腎小管存在損害。
4.血液細(xì)菌學(xué)檢查
(1)涂片鏡檢取病變邊緣的分泌物和水皰液，做涂片檢查。
(2)細(xì)菌培養(yǎng)取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌有助于本病的判斷。
5.血清抗體
血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶b能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體),有助于診斷。
6.血清膽紅素
血膽紅素升高提示有紅細(xì)胞溶血情況。
7.影像學(xué)檢查
(1)X線攝片皮下組織內(nèi)有氣體。
(2)ct顯示組織中的小氣泡影。
8.活組織檢查
取筋膜組織進(jìn)行冷凍切片，對(duì)診斷也有幫助。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一定的參考價(jià)值：
1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周?chē)M織內(nèi)擴(kuò)散。
2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。
3.未累及肌肉。
4.傷口，血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。
5.無(wú)重要血管阻塞情況。
6.清創(chuàng)組織病檢：發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。
細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷具有重要意義，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，測(cè)定血中有無(wú)鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶b,能產(chǎn)生滴度很高的抗體),有助于診斷。
鑒別診斷
1.丹毒
局部為片狀紅斑，無(wú)水腫，邊界清楚，且常有淋巴結(jié)，淋巴管炎，有發(fā)熱，但全身癥狀相對(duì)較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。
2.鏈球菌壞死
由β-溶血性鏈球菌感染，以皮膚壞死為主，不累及筋膜，早期局部皮膚紅腫，繼而變成暗紅，出現(xiàn)水皰，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌，皮膚壞死后呈干結(jié)，類(lèi)似燒傷的焦痂。
3.細(xì)菌協(xié)同性壞死
主要是皮膚壞死，很少累及筋膜，致病菌有非溶血性鏈球菌，金黃葡萄球菌，專(zhuān)性厭氧菌，變形桿菌和腸桿菌等，病人全身中毒癥狀輕微，但傷口疼痛劇烈，炎癥區(qū)中央呈紫紅色硬結(jié)，周?chē)奔t，中央?yún)^(qū)壞死后形成潰瘍，皮緣潛行，周?chē)猩⒃诘男儭?br/>4.梭菌性肌壞死
是專(zhuān)性厭氧菌的感染，常發(fā)生在戰(zhàn)傷，創(chuàng)傷，傷口污染的條件下，早期局部皮膚光亮，緊張，有捻發(fā)音，病變可累及肌肉深部，分泌物涂片可檢出革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，肌肉污穢壞死，可有肌紅蛋白尿出現(xiàn)，X線片可發(fā)現(xiàn)肌間有游離氣體。
5.非產(chǎn)氣莢膜梭菌性肌壞死
此病由厭氧性鏈球菌或多種厭氧菌引起，較為罕見(jiàn)，誘因與氣性壞疽相似，但病情較輕，傷口內(nèi)有漿液性膿液，炎癥組織中有局限性氣體。

壞死性筋膜炎是外科危重急癥，其治療原則是：早期診斷，盡早清創(chuàng)，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療。

1.抗生素
壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染(各種需氧菌和厭氧菌),全身中毒癥狀出現(xiàn)早、病情重，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

2.清創(chuàng)引流
病變組織及周?chē)嬖谥鴱V泛的血管血栓，藥物常難以到達(dá)，故積極、大劑量抗生素治療1~3天無(wú)明顯效果時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)治療。徹底清創(chuàng)，充分引流是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開(kāi)組織為止。常用方法：

(1)切除感染部位的健康皮膚備用 清除壞死組織，清洗創(chuàng)面；行游離植皮，覆蓋創(chuàng)面。此法可防止創(chuàng)面大量的血清滲出，有利于維持術(shù)后體液和電解質(zhì)的平衡。

(2)在健康的皮膚上做多處縱形切開(kāi) 清除壞死筋膜和脂肪組織，以3%雙氧水、甲硝唑溶液或0.5%~1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口，造成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的環(huán)境；然后用浸有抗生素藥液的紗條濕敷，每4~6小時(shí)換藥1次。換藥時(shí)需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。

(3)擇期行植皮術(shù) 皮膚缺損較大，難以自愈時(shí)，應(yīng)待炎癥消退后，擇期行植皮術(shù)。手術(shù)操作中應(yīng)注意健康筋膜的保護(hù)，損傷后易造成感染擴(kuò)散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長(zhǎng)，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。

3.支持治療
積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。貧血和低蛋白血癥者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿；可采用鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。

4.高壓氧治療
近年來(lái)外科感染中合并厭氧菌的混合性感染日益增多，而高壓氧對(duì)專(zhuān)性厭氧菌有效。須注意的是，雖然高壓氧療法可以降低患有壞死性筋膜炎病人的病死率，減少額外清創(chuàng)的需要，但該療法絕不能取代外科清創(chuàng)和抗生素治療。

5.并發(fā)癥的觀察
在治療全程中均應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏、尿量，做血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、血?dú)夥治龅葯z查，及時(shí)治療心腎衰竭，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血與休克的發(fā)生。

一、營(yíng)養(yǎng)合理：食物應(yīng)當(dāng)盡量做到多樣化，粗細(xì)糧搭配均衡。多吃豆類(lèi)，蘑菇類(lèi)食物。

二、營(yíng)養(yǎng)豐富：多吃營(yíng)養(yǎng)豐富，好吸收，好消化的食物，多吃高蛋白、多維生素、低動(dòng)物脂肪食物。

三、新鮮清淡飲食：不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西；提倡多食維生素C的新鮮水果、蔬菜；選擇口味清淡，易消化的食物，保持大便通暢；可適當(dāng)多喝酸奶，蘑菇湯，海帶湯，黃花魚(yú)湯。

四、少食發(fā)性、刺激食物：少吃牛羊肉，狗肉，雞肉，魚(yú)蝦等發(fā)性食物，不吃煎炸熏烤的食物，不吃味重的食物。忌煙、酒，不吃辛辣、粗糙的食物。

提高機(jī)體的免疫力，積極治療原發(fā)的全身性疾病和局部皮膚損傷，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑者應(yīng)注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防外傷的發(fā)生，皮膚創(chuàng)傷時(shí)要及時(shí)清除污染物，消毒創(chuàng)口；并發(fā)全身不適時(shí)，要積極求助醫(yī)生。