20-30歲女性

常見癥狀：不孕、月經失調、肥胖、體毛重
月經紊亂
pcos 導致患者無排卵或稀發(fā)排卵，約70%伴有月經紊亂，主要的臨床表現形式為閉經、月經稀發(fā)和功血，占月經異常婦女70-80%,占繼發(fā)性閉經的30%,占無排卵型功血的85%.由于pcos患者排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內膜長期處于單純高雌激素刺激下，內膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮內膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮內膜非典型增生和子宮內膜癌。

高雄激素相關臨床表現

1. 多毛：毛發(fā)的多少和分布因性別和種族的不同而有差異，多毛是雄激素增高的重要表現之一，臨床上評定多毛的方法很多，其中世界衛(wèi)生組織推薦的評定方法是 ferriman-gallway毛發(fā)評分標準。我國pcos患者多毛現象多不嚴重，大規(guī)模社區(qū)人群流調結果顯示mfg評分>5分可以診斷多毛，過多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內側。

2.高雄激素性痤瘡(hyperandrogenitic acne):pcos患者多為成年女性痤瘡，伴有皮膚粗糙、毛孔粗大，與青春期痤瘡不同，具有癥狀重、持續(xù)時間長、頑固難愈、治療反應差的特點。

3.女性型脫發(fā)(female pattern alopecia,fpa):pcos 20歲左右即開始脫發(fā)。主要發(fā)生在頭頂部，向前可延伸到前頭部(但不侵犯發(fā)際),向后可延伸到后頭部(但不侵犯后枕部),只是頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落，它既不侵犯發(fā)際線，也不會發(fā)生光頭。

4.皮脂溢出：pcos產生過量的雄激素，發(fā)生高雄激素血癥，使皮脂分泌增加，導致患者頭面部油脂過多，毛孔增大，鼻唇溝兩側皮膚稍發(fā)紅、油膩，頭皮鱗屑多、頭皮癢，胸、背部油脂分泌也增多。

5.男性化表現：主要表現為有男性型陰毛分布，一般不出現明顯男性化表現，如陰蒂肥大、乳腺萎縮、聲音低沉及其他外生殖器發(fā)育異常。在pcos患者如有典型男性化表現應注意鑒別先天性腎上腺皮質增生、腎上腺腫瘤及分泌雄激素的腫瘤等。[1]

卵巢多囊樣改變(pco)
關于pco的超聲診斷標準雖然進行了大量的研究，但仍眾說紛紜，加上人種的差異，其診斷標準的統(tǒng)一更加困難。2003年鹿特丹的pco超聲標準是單側或雙側卵巢內卵泡≥12個，直徑在2-9mm,和/或卵巢體積(長×寬×厚/2)>10ml.同時可表現為髓質回聲增強。

其它

1. 肥胖：肥胖占pcos患者的30-60%,其發(fā)生率因種族和飲食習慣不同而不同。在美國，50%的pcos婦女存在超重或肥胖，而其他國家的報道中肥胖型 pcos相對要少的多。pcos的肥胖表現為向心性肥胖(也稱腹型肥胖),甚至非肥胖的pcos患者也表現為血管周圍或網膜脂肪分布比例增加。

2.不孕：由于排卵功能障礙使pcos患者受孕率降低，且流產率增高，但pcos患者的流產率是否增加或流產是否為超重的結果目前還不清楚。

3. 阻塞性睡眠窒息：這種問題在pcos患者中非常常見，且不能單純用肥胖解釋，胰島素抵抗較年齡、bmi或循環(huán)睪酮水平對睡眠中呼吸困難的預測作用更大。

4.抑郁：pcos患者抑郁發(fā)病率增加，且與高體質指數和胰島素抵抗有關，患者生活質量和性滿意度明顯下降。

1.庫欣綜合征：各種原因導致腎上腺皮質功能亢進。典型表現有滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚紫紋，多毛，痤瘡，高血壓以及骨質疏松，糖耐量異常，皮膚色素沉著，多伴有男性化表現。實驗室檢查顯示血漿皮質醇正常的晝夜節(jié)律消失，尿游離皮質醇增高。過夜小劑量地塞米松抑制實驗是篩選本病的簡單方法，如用藥后皮質醇下降50%(<195nmol/l),可排除庫欣綜合征，如皮質醇>390nmol/l,又無引起假陽性的因素存在，則可能是庫欣綜合征。

2.先天性腎上腺皮質增生(cah):屬常染色體隱性遺傳病。最多見的為先天性21-羥化酶及11β-羥化酶缺乏癥。此類患者不能合成糖皮質激素，垂體acth失去抑制，腎上腺皮質增生，造成酶前代謝產物——17α-羥孕酮、17α-羥孕烯醇酮及其代謝產物孕三醇堆積，雄激素分泌增多?；颊呷旧w46,xx,性腺為卵巢，內生殖器有子宮及輸卵管，但在過多雄激素的作用下外生殖器和第二性征有不同程度的男性化表現，因胎兒期已受過多雄激素影響，故出生時已出現生殖器發(fā)育的異常。少數患者為遲發(fā)性腎上腺皮質增生，臨床表現多延遲到青春期后出現，可表現為緩慢性進行性多毛、月經稀發(fā)、無明顯生殖器畸形。實驗室檢查顯示血清t和a 水平升高(t>2.8nmol/l,a>9.5nmol/l),血清皮質醇水平多正常，17α-羥孕酮升高(>9.1nmol/l),但遲發(fā)性患者17α-羥孕酮的基礎水平可在正常范圍內，但acth興奮試驗后其水平顯著高于正常，此最具診斷價值。

3.卵巢男性化腫瘤：此類腫瘤包括睪丸母細胞瘤、門細胞瘤、類脂質細胞瘤、顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤。多發(fā)生于30-50歲之間。患者發(fā)病前月經及生育能力正常，發(fā)病后出現明顯的男性化表現、閉經和不孕。實驗室檢查雄激素水平升高，主要是t和a升高(t>7nmol/l,a>21nmol/l),且大多數腫瘤分泌雄激素既不受acth的調節(jié)，也不受促性腺激素的調節(jié)。B超是檢查此病的較好方法，ct或MRI也可協助診斷。

4.腎上腺腫瘤：腎上腺皮質的良性和惡性腫瘤均可導致雄激素增多，腫瘤的生長和分泌功能為自主性，不受垂體acth 的控制，也不受外源性糖皮質激素的抑制。對于外源性acth的刺激，腎上腺癌一般不反應，腺瘤有時可反應。患者多毛及其男性化表現發(fā)展迅速，并伴有糖皮質激素或鹽皮質激素分泌過多所致的周身代謝異常。ct或MRI對腎上腺腫瘤很敏感，可定位并顯示對側腎上腺萎縮。

5.卵泡膜細胞增生征：這種病變類似于pcos,但有所區(qū)別。在卵巢間質中，有彌散性的黃素化卵泡膜細胞小島，分泌過多的雄激素。卵巢卵泡少，原始卵泡由于脂肪性變而退化，故數目較pcos少。間質增生顯著，卵巢更為實性。

6.高泌乳素血癥：有研究發(fā)現腎上腺細胞膜上有泌乳素受體，泌乳素可刺激腎上腺雄激素的分泌，泌乳素水平升高通常伴有血清dhea及dhea-s升高，此癥患者肥胖通常是彌漫性肥胖，下半身肥胖多明顯。另外約20%的垂體泌乳素腺瘤婦女有多毛癥和痤瘡。

7.藥物因素：主要是雄激素，其次是糖皮質激素或孕激素的長期或大量應用?？沙霈F多毛，表現為女性出現胡須、體毛增多，甚至其他男性化表現。非激素類藥物，如苯妥英鈉、大侖丁、二氮唑、合成甾體類、達那唑等也可誘發(fā)，特點是停藥后癥狀逐漸消失，用藥史是診斷的主要依據。

8.中樞神經性因素：某些腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤等疾病，可促使雄激素分泌增多，而出現多毛，通常無其他男性化表現。

9.應激因素：應激時，下丘腦的促腎上腺激素釋放激素(crh)增加，使垂體分泌acth增加，對腎上腺皮質產生過度刺激，可出現雄激素增加。

10.妊娠期高雄激素表現：妊娠期大量的絨毛膜促性腺激素可使卵巢有極度的黃素化或刺激門細胞，產生雄激素增加，引起多毛。

11.異位acth腫瘤：臨床上較少見，是由于腎上腺以外的癌瘤產生有生物活性的acth,刺激腎上腺皮質增生。最常見的是肺燕麥細胞癌(約占50%),其次為胸腺瘤和胰腺瘤(各約占10%),其他還有起源于神經脊組織的瘤、甲狀腺髓樣癌等。

藥物治療
目前pcos的藥物治療已取代手術治療作為一線治療方法，治療的目的主要與病人的生育要求相關。

1.降低高雄激素血癥的藥物治療：

(1)口服避孕藥(oralcontraceptive pills, ocp)

口服避孕藥(oral contraceptive pills, ocp)已作為pcos婦女的一種傳統(tǒng)的可長期應用的治療方法，主要用于保護子宮內膜、調整月經周期，通過降低卵巢產生的雄激素改善多毛和/或痤瘡。ocp可以降低pcos患者的高雄激素血癥。用法是自月經周期的第3天或閉經期開始服用，每日1粒，連服21天，于下次月經第3天繼續(xù)服用，連服3個周期，3個月后血清fsh、lh、e2、t水平明顯下降。其中應用最多的降低高雄激素血癥的ocp是醋酸環(huán)丙孕酮，其具有孕激素活性并可與乙炔雌二醇結合發(fā)揮抗雄激素作用，它還可與毛囊細胞漿中的雙氫睪酮受體結合，阻斷雄激素效應向細胞核的傳導，通過抑制此受體活性抑制5α還原酶活性，使dht生成減少、促性腺激素合成減少，促性腺激素水平降低使類固醇合成減少，增加shbg水平并降低促性腺激素水平。故醋酸環(huán)丙孕酮在過去20 年中一直被作為pcos多毛治療的首選方法，連續(xù)6個周期以上的治療對60-80%的多毛病人有效。ocp對于無生育要求的pcos患者是一種簡單、經濟的治療方法，但最近的研究顯示其可能降低pcos婦女胰島素敏感性和糖耐量，另外常見的副作用包括頭痛、體重增加、情緒改變、性欲下降、胃腸道反應和乳腺疼痛，應給予注意。

(2)糖皮質激素

用于治療腎上腺合成雄激素過多的高雄激素血癥，以地塞米松和強的松的療效較好，因為它們與受體的親和力較大，可抑制垂體acth分泌，使依賴acth的腎上腺雄激素分泌減少。地塞米松0.5-0.75mg/日，強的松5-7.5mg/日，睡前服用。長期應用注意下丘腦 -垂體-腎上腺軸抑制的可能性。

(3)安體舒通(spironolactone)

是一種醛固酮類似物，其對酶抑制作用的有效性與醋酸環(huán)丙孕酮相似，故兩種治療效果亦相似。同時其具有對抗雄激素作用，其治療高雄激素血癥的作用機理為競爭性與雄激素受體結合，在末梢組織與雙氫睪酮(dihydrotestosterone,dht)競爭性結合受體，抑制17α羥化酶，使t、a減少。治療劑量為50-400mg/d.
(4)氟化酰胺(flutamide)

是一種類固醇復合物，有強效高特異性非類固醇類抗雄激素，沒有內在激素或抗促性腺激素作用，不能減少類固醇的合成，但通過受體結合抑制雄激素效應。與醋酸環(huán)丙孕酮相比，其治療后血清雄激素(包括總睪酮和游離睪酮)水平升高，但由于雄激素靶器官效應被拮抗，盡管血清雄激素水平升高，臨床表現沒有加重。治療劑量多選用250mg/日。長期大量服用有肝損害可能，另外是否造成胎兒畸形尚無定論，故服藥期間應避孕。

2.促排卵藥物治療：
有生育要求的pcos患者多需要應用促排卵治療才能妊娠，pcos的藥物促排卵治療在近50年中有了很大進展，但部分患者應用常規(guī)方法療效較差，故選擇合適的方案是促排卵治療的關鍵。

(1)氯米芬(clomiphene, cc):
1961年greenblatt報道了應用氯米芬促排卵治療。cc已經成為pcos促排卵治療的首選藥物，cc可與下丘腦雌激素受體結合，使中樞神經系統(tǒng)對循環(huán)中的雌激素水平的感應被阻滯，脈沖式gnrh和促性腺激素分泌增加，進一步引起卵泡生長和發(fā)育。另外，cc也可直接影響垂體和卵巢，分別使促性腺激素分泌增加，協同增強fsh誘導的芳香化酶活性。cc也可在女性生殖道的其它部位表現出抗雌激素特征，特別是子宮內膜和宮頸(使宮頸粘液粘稠).這些抗雌激素效應對妊娠有負面影響。治療經常在自然周期月經來后或孕激素撤退出血后開始，即從周期的第2-5天開始，用藥5天，開始時間對排卵率、妊娠率和內膜并沒有顯著影響，在卵泡早期開始可以確保充分的卵泡募集。氯米芬的起始劑量通常是50mg,而100mg則對肥胖婦女更合適。如果以上方法沒有排卵反應，下一次劑量可增加50mg直到有排卵，盡管fda推薦的日最高劑量達250mg,但臨床常用的最高劑量是150mg.應盡量采用最小的劑量治療，因為高劑量并不能改善妊娠結局，并且理論上對內膜厚度和著床有負面影響。
如果用B超監(jiān)測卵泡的成熟，主導卵泡達平均直徑18-20mm時就認為是成熟卵泡，對于B超顯示卵泡增大但不能排卵者，可用人絨毛膜促性腺激素(humanchorionic gonadotropin, hcg)促排卵，指導同房時間。pcos患者應用cc后排卵率可達80%以上，單獨使用妊娠率達30-60%.用氯米芬兩個最明顯的副作用是輕度卵巢增大(13.6%)和多胎妊娠，其它副反應包括潮熱(10.4%)、腹脹(5.5%)和極少的視覺障礙(1.5%).部分患者應用cc治療無效，稱為氯米芬抵抗(clomiphenecitrate resistance),但目前對氯米芬抵抗的定義不同，最大劑量150-250mg不等，連續(xù)應用3個周期，均無排卵反應。

(2)促性腺激素(gonadotropin,gn)
對于cc抵抗的患者，促性腺激素(gn)是常用的促排卵藥物，包括fsh及hmg,目前gn的制劑多樣，如hmg、尿fsh和重組fsh,但應用時都存在價格高、多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, ohss)風險的問題。常規(guī)方法月經3-5天起始，每天hmg 1支/d或純fsh 75iu/d,排卵率較高，妊娠率較高，但卵巢過渡刺激綜合征(ohss)發(fā)生率高，多胎率高。目前多采用小劑量緩增方案即于月經第3天開始，1支，隔日1次，若卵巢無反應，每隔7~14天增加半支，即37.5iu,直到B超下見優(yōu)勢卵泡，增加至225iu/d為止，該方法排卵率為70~90%,單卵泡發(fā)育率約50~70%,周期妊娠率10~20%,ohss發(fā)生率較低約0~5%,但治療周期長，病人費用相對高。

(4)來曲唑：
促排卵治療是芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors, ais)的一種新的適應癥，這類藥物以往主要用于乳癌的治療。它們可以單獨應用，也可與fsh聯合應用。主要副作用包括胃腸道反應、疲勞、潮熱、頭和背痛。目前臨床常用的芳香化酶抑制劑類藥物是來曲唑，主要用于氯米芬抵抗的病人，排卵率達80%,多于月經周期開始后或黃體酮撤退性出血后，月經第3-7天(共5天)應用，2.5-5.0mg/日，之后的監(jiān)測過程同氯米芬。

3.胰島素增敏劑(insulin-sensitizing drugs, isd)治療：pcos的一個主要特征是胰島素抵抗，導致代償性高胰島素血癥，以便維持正常糖耐量(葡萄糖攝入后胰島素的正常反應).在年輕pcos婦女中，高胰島素血癥是糖耐量異常和后期心臟疾患的主要危險因素。另外，高胰島素血癥還可引起卵巢雄激素合成增加，進而導致無排卵、閉經和不孕。許多pcos婦女表現為肥胖，由于體重增加胰島素抵抗更為明顯；非肥胖的pcos婦女(占pcos的 20-50%)多有腰圍/臀圍比增加，較正常組亦有更明顯的胰島素抵抗傾向。主要的胰島素增敏藥物有二甲雙胍(metformin)、曲格列酮(troglitazone)、羅格列酮(rosiglitazone)、ioglitazone和d-chiro-inosito,它們的主要適應癥是有胰島素抵抗、糖耐量受損或2型糖尿病的pcos婦女。二甲雙胍常用方法為500mg/次，每天三次口服，連續(xù)服用2-3個月。[2]

手術治療
pcos患者的治療一直是臨床治療中的難點問題。最早的有效治療方法是1935年stein和leventhal報道的雙側卵巢楔形切除術(bilateral ovarian wedge resection, bowr),這種方法開創(chuàng)了手術治療不孕的時代。手術治療可以減少卵巢中部分顆粒細胞，卵巢間質產生雄激素減少，從而使循環(huán)中的雄激素水平降低，進而gnrh降低，引起血清雄激素濃度進一步降低，這也說明卵巢間質亦受垂體-卵巢軸調控。由于雄激素水平降低，術后大部分患者可恢復自發(fā)排卵和月經，有部分可能自然懷孕，但大部分妊娠發(fā)生在術后6個月左右。手術治療根據方法不同分為以下幾種：

1.雙側卵巢楔形切除術(bowr)
是最早且有效的治療無排卵性pcos的方法，手術需要切除1/3的卵巢組織，stein等報道術后95%的病人能恢復正常月經，妊娠率能達到85%,之后的報道肯定了這一方法的有效性，但成功率差異較大，但此法有多種不良反應，包括手術后粘連形成導致輸卵管性不孕，另外還有報道術后卵巢早衰的發(fā)生。正因為此種方法損傷較大，現在已很少應用。

2.腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔治療(laparoscopic ovariandrilling, lod):
目前首選的外科手術治療方法是應用熱穿透或激光進行腹腔鏡卵巢打孔術，術后促排卵治療反應改善，由于醫(yī)療干預致多胎妊娠率降低，與卵巢楔形切除術相比術后粘連發(fā)生率明顯降低。主要適用于氯米芬抵抗患者的二線治療方法，它具有單卵泡率高，避免了多胎及ohss問題，特別是對于bmi小于29以及游離雄激素指數小于4者治療效果良好，排卵率80-90%,妊娠率 60-70%.

(3)經陰道水腹腔鏡(transvaginalhydrolaparoscopy,thl)
經陰道水腹腔鏡(transvaginal hydrolaparoscopy,thl)主要用于無明顯盆腔原因的不孕癥患者輸卵管及卵巢結構的檢查。通過thl對氯米芬抵抗的pcos病人進行卵巢打孔治療，術后6個月累積妊娠率達71%.

輔助生育技術
對于應用6個月以上標準的促排卵周期治療后有排卵但仍未妊娠的pcos患者，或多種藥物促排卵治療及輔助治療無排卵并急待妊娠的患者，可以選擇胚胎移植的輔助生育技術。但由于pcos的高雄激素血癥和胰島素抵抗，造成其生殖、內分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，使pcos患者在進行ivf治療時易發(fā)生gn高反應，導致卵泡數過多、血e2過高，進而增加ohss的發(fā)生率，過高的lh水平使卵細胞質量下降，受精率降低，這些使pcos患者成為輔助生育治療中的相對難點問題。

1.體外受精技術(in vitrofertilization, ivf)
對于難治性pcos病人，ivf-et是一種有效的治療方法。但由于pcos的高雄激素血癥和胰島素抵抗造成其生殖及內分泌系統(tǒng)多種功能紊亂，pcos病人在進行ivf治療時易發(fā)生gn的高反應，因pcos行ivf-et的病人與輸卵管因素行ivf-et的病人相比，其hmg用量較少、取卵數多、受精率低，周期妊娠率無顯著性差異，所以對于pcos病人行ivf-et治療時，合理的降調節(jié)方案、適當的超促排卵方法及必要的輔助治療措施(口服避孕藥、胰島素增敏劑等)可以增加成功率并減少不良結果的發(fā)生。

2.卵母細胞體外成熟技術(in vitromaturation, ivm)
ivm是模擬體內卵母細胞的成熟環(huán)境，使從卵巢采集的未成熟卵母細胞在體外達到最后成熟的技術。1935年pincus等觀察到兔未成熟卵母細胞在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)可自動成熟的過程。二十世紀末期隨著art的發(fā)展，ivf-et周期中、手術切除的卵巢組織和pcos患者采取的未成熟卵行ivm獲得成功。pcos患者的高雄激素水平造成其在促排卵過程中易發(fā)生卵泡募集過多但成熟障礙的情況，所以ivm技術為pcos患者的不孕治療提供了新的途徑。1994年trounson等首次報道了pcos患者行ivm獲得妊娠。文獻報道在非促排卵周期中直徑<10mm,無優(yōu)勢卵泡出現時獲取的卵冠丘復合物(oocyte-cumuluscomplexes, occ)較多，因為優(yōu)勢卵泡出現后可導致同期募集的部分卵泡啟動退化程序。ivm移植后臨床妊娠率約29%,接近ivf-et成功率，所以ivm是治療 pcos病人不孕的一個有效方法，但因其應用與臨床時間較短，嬰兒后天發(fā)育是否會有障礙尚無肯定結果。

1、環(huán)境調攝：不宜居住在潮濕的環(huán)境里；在陰雨季節(jié)，要注意濕邪的侵襲。

2、運動鍛煉：痰濕體質的多囊卵巢綜合征患者，多形體肥胖，身重易倦，故應長期堅持體育鍛煉，散步、慢跑、球類、游泳、武術、八錦、五禽戲，以及各種舞蹈，均可選擇?；顒恿繎饾u增強，讓疏松的皮肉逐漸轉變成結實、致密之肌肉。氣功方面，以動樁功、保健功、長壽功為宜，加強運氣功法。

3、放松心情，建立治病信心，耐心治療。年輕婦女患有本病者而未經治療，到中、老年時患2型糖尿病的幾率很高。未經治療的本病被認為是進行性的綜合征，一旦出現，終身存在。