妊娠期女性

無傳染性

早期診斷的重要性
器官完全分化后就不再發(fā)生畸形，糖尿病妊娠的嬰兒常在胚胎發(fā)育第7周之前發(fā)生先天性畸形，因此早期診斷與早期處理非常重要。
臨床表現(xiàn)
患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增，明顯肥胖，或出現(xiàn)三多一少(多食，多飲，多尿和體重減輕)癥狀；亦可出現(xiàn)外陰瘙癢，陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時可出現(xiàn)酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

診斷檢查：孕前糖尿病已經(jīng)確診或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦，于孕期較易確診。但gdm孕婦常無明顯癥狀，有時空腹血糖可能正常，容易漏診，延誤治療。
(一)病史及臨床表現(xiàn)1.病史 有糖尿病家族史、患病史，特別是不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒、新生兒死亡等分娩史。
2.臨床表現(xiàn) 妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。孕婦體重>90kg,本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者應(yīng)警惕糖尿病。 '(二)首要檢查1.尿糖測定 妊娠期腎糖閾降低，血糖正常時也可出現(xiàn)糖尿，屬生理性，尿糖測定多為(+).大量排出尿糖應(yīng)考慮糖尿病可能，需進(jìn)一步做空腹血糖測定及糖耐量試驗，且排除腎性糖尿。
2.血糖測定 正常孕婦血糖值一般低于正常，很少超過5.6mmol/l.空腹血糖值一般為3.6~4.8mmol/l.除孕前已經(jīng)診斷的糖尿病以外，妊娠期糖尿病大多發(fā)生在妊娠晚期，大多數(shù)患者無任何癥狀和體征，空腹血糖多正常，因此容易造成漏診。
3.口服50g的葡萄糖篩檢 先給孕婦口服50g葡萄糖溶液，1小時后抽取靜脈血。凡是血糖水平≥7.8mmol/l者為妊娠期糖尿病篩查陽性，應(yīng)進(jìn)一步作口服葡萄糖耐糖量試驗。推薦用于妊娠24~28周孕婦。
4.口服葡萄糖耐糖量試驗(ogtt) 試驗前3日不限飲食量。禁食8~14小時后的早晨，將葡萄糖75g溶于400ml水中口服，5分鐘服完，測空腹和服糖開始后1、2、3小時共4次靜脈血漿葡萄糖值。ogtt陽性者確診為妊娠期糖尿病，正常值范圍如下：空腹血糖≤5.8mmol/l;1小時，≤10.6mmol/l;2小時，≤9.2mmol/l;3小時，≤8.1mmol/l.四項診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2項或2項以上達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。任何一項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)稱為糖耐量減低。
(三)次要檢查1.糖化血紅蛋白(hba1c) 是指血液中和葡萄糖結(jié)合了的血紅蛋白。當(dāng)血液中葡萄糖濃度較高時，人體所形成的糖化血紅蛋白含量也會相對較高。人體內(nèi)紅細(xì)胞的壽命一般為120日，在細(xì)胞死亡前，血液中糖化血紅蛋白含量也會保持相對不變。因此糖化血紅蛋白水平反映的是在檢測前120日內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時間，患者是否空腹，是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。是判定糖尿病長期控制的良好指標(biāo)。糖化血紅蛋白的測定結(jié)果以百分率表示，指的是和葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血紅蛋白的水平為4%~6%;許多研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者如果能將糖化血紅蛋白水平降低至7%以下，糖尿病的并發(fā)癥將大大降低。
2.c肽的測定 正常人空腹胰島素為5~25mu/l,空腹c肽為0.24~0.9mmol/l.餐后1小時達(dá)高峰，最高峰可達(dá)空腹值的5~10倍。血漿胰島素及c肽的測定對于區(qū)分兩型不同的糖尿病有著重要的意義，同時也能用以判定胰島β細(xì)胞的功能狀態(tài)，以決定是否需要用胰島素治療。Ⅰ型糖尿病患者的胰島素及c肽水平很低，而且難以恢復(fù)；2型糖尿病患者的胰島素及c肽水平大多數(shù)也是低下的，而且胰島素及c肽的高峰值出現(xiàn)的較晚。
(四)檢查注意事項1.胰島素的測定 胰島β細(xì)胞所分泌的胰島素原可被相應(yīng)的酶水解生成胰島素和c肽，因此，血胰島素和c肽都能反映患者體內(nèi)胰島素的分泌能力。胰島素的測定會受到一些外源性胰島素的干擾，例如測定注射過胰島素或正在注射胰島素的患者，而c肽的測定則相對穩(wěn)定。但是只測定空腹血胰島素及c肽往往難以反映患者自身胰島素分泌的情況。要了解患者的胰島功能，需要做葡萄糖耐量試驗，即口服75g葡萄糖刺激胰島素分泌，了解空腹受刺激后不同時間的胰島素及c肽水平。
2.糖耐量異常 包括一步法和兩步法。首先做50g糖負(fù)荷試驗，如果異常進(jìn)一步做ogtt試驗，在歐洲和香港有醫(yī)院采用一步法，用75g糖負(fù)荷試驗。使用后者時單純測空腹血糖和服糖后兩小時血糖。
3.血糖篩查 對于有高危因素的孕婦，應(yīng)在首次做產(chǎn)前檢查時就進(jìn)行50g糖試驗，如果正常，再在孕24~28周重復(fù)試驗。對于低危因素的孕婦可以不進(jìn)行篩查(年齡<25歲，bmi<25,無糖尿病家族史).4.血糖測定 一律用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法；由于結(jié)果欠精確，血糖試紙條或快速血糖測定儀不宜用于糖耐量試驗。鑒別診斷：
1.潛在糖尿病 此類孕婦妊娠前后均無糖尿病的臨床特點，但糖耐量異常，經(jīng)過一定時間后，可能發(fā)展成顯性(臨床)糖尿病。
2.糖尿病前期 這類孕婦有糖尿病的家族史，但孕婦無明顯糖代謝紊亂，可在妊娠后出現(xiàn)類似糖尿病孕婦的并發(fā)癥(巨大胎兒、畸形兒及羊水過多等).若干年后多數(shù)將出現(xiàn)顯性(臨床)糖尿病。
3.糖尿病昏迷 是由糖尿病引起的一組以意識障礙為特征的臨床綜合征。它包括兩種臨床類型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮癥昏迷(高滲性昏迷),是糖尿病最常見、最危險的合并癥，若不及時處理，常導(dǎo)致死亡。
4.尿崩癥 是由于抗利尿激素(即精氨酸加壓素，簡稱avp)缺乏、腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起以多尿、煩渴、多飲與低密度尿為主要表現(xiàn)的一種疾病。尿崩癥的主要臨床特點為多尿、煩渴與多飲，起病常較急。本病的診斷主要依據(jù)臨床特點尿量多(可達(dá)8~10l/d或更多),尿密度低；用興奮抗利尿激素釋放的刺激(如禁飲、注射高滲鹽水等)不能使尿量顯著減少、尿密度顯著提高。
5.神經(jīng)性食欲亢進(jìn)應(yīng) 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)反復(fù)出現(xiàn)過量進(jìn)食現(xiàn)象(不定時快速攝取大量食物).(2)在進(jìn)食過程中自覺無法控制過量進(jìn)食這一行為。
(3)為了不讓體重增加，往往會選用有規(guī)律性的自發(fā)性嘔吐、使用瀉下劑或利尿劑、嚴(yán)格低熱量飲食或禁食、劇烈運(yùn)動等方法。
(4)最短在3個月以上、平均每周有2次過量進(jìn)食現(xiàn)象。
(5)總是對自己的體型和體重過分關(guān)心。
6.甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng) 是一種內(nèi)分泌疾病，由于機(jī)體代謝增加，表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，但體內(nèi)分解養(yǎng)分太多，大大地消耗體內(nèi)的脂肪及蛋白質(zhì)，因而引起體重下降，有時可在短時間內(nèi)下降10kg之多。臨床上若沒有明顯其他原因的消瘦患者，此病可能性最大。癥狀表現(xiàn)除食欲亢進(jìn)、消瘦外，還有心跳加快、多汗、甲狀腺腫大、手顫、情緒興奮等。有少數(shù)患者無甲狀腺腫大或儀輕度腫大，亦無甲狀腺功能亢進(jìn)癥情緒激動的表現(xiàn)，但通過實驗室的檢查可以得出診斷。
7.妊娠期皮質(zhì)醇增多癥 妊娠期由于糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素代謝發(fā)生改變，隨孕期增長皮質(zhì)醇及醛固酮的產(chǎn)生也相應(yīng)增多。妊娠合并皮質(zhì)醇增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、分泌過多的皮質(zhì)醇所引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。其主要表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、下腹部紫紋、痤瘡、血糖升高、骨質(zhì)疏松、肌肉軟弱等，常見眩暈乏力，女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，并可見胡須、全身毛發(fā)增多及陰毛呈男性分布，血壓升高，有些患者出現(xiàn)心悸、失眠、煩躁等精神異常。實驗室檢查24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-ohcs)及游離皮質(zhì)醇明顯升高；腎上腺部位B超檢查及腎周充氣造影可有助于診斷。

需與孕期生理性糖尿鑒別，發(fā)生率10%~20%,因暫時性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時測定空腹血糖和糖耐量試驗確診。
病史與體格檢查
雖屬重要，但可能是陰性的，因此有下列情況時，應(yīng)注意有糖尿病的可能性。
(1)糖尿病的家族史：有血統(tǒng)關(guān)系的家族成員中患糖尿病的人數(shù)越多，孕婦患此病的可能性也越大。
(2)經(jīng)產(chǎn)婦過去有反復(fù)流產(chǎn)，不明原因的死胎或死產(chǎn)史，新生兒死亡，巨大兒，羊水過多或胎兒畸形等病史，與糖尿病的存在有一定關(guān)系，對這些病人進(jìn)行尿糖，血糖及糖耐量測定，以便及時確定診斷。
糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1980)
1)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(靜脈血漿真糖):
①有糖尿病癥狀，不需作口服葡萄糖耐量(75g)試驗(ogtt),一日內(nèi)任何時候的血液檢查中血糖＞11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖＞7.8mmol/l(140mg/dl);
②有或無糖尿病癥狀，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/l(140mg/dl);
③有糖尿病癥狀，而血糖未達(dá)到上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，于過夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小時血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl);
④無糖尿病癥狀者要求作ogtt,2小時時血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl),同時1小時時也要≥11.1mmol/l(200mg/dl),或重復(fù)一次ogtt,2小時≥11.1mmol/l(200mg/dl),或空腹≥7.8mmol/l(140mg/dl).
2)糖耐量減低診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜7.8mmol/l(140mg/dl),ogtt2小時血糖＞7.8mmol/l(140mg/dl),但＜11.1mmol/l(200mg/dl),糖耐量減低者，10年后約50%可發(fā)展為糖尿病，而且較正常人發(fā)生冠心病的機(jī)會高，應(yīng)定期隨訪，妊娠婦女可采取上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對孕婦葡萄糖耐量低者應(yīng)按糖尿病治療。
(2)國內(nèi)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：全國糖尿病研究協(xié)作組在1982年擴(kuò)大會議上對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)建議見表1.
表1?口服葡萄糖(100g)耐量試驗后糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)


說明：
①有典型糖尿病癥狀或糖尿病性酮癥酸中毒等并發(fā)癥，空腹血糖＞7.2mmol/l(130mg/dl)和(或)餐后2小時＞8.9mmol/l(160mg/dl),不必作ogtt即可診斷為糖尿病，②0.5小時或1小時血糖值選最高者作為1點，其他各時限血糖值分別作為1點，共4點，③4點中有3點≥上述各時相標(biāo)準(zhǔn)則診斷為糖尿病，④ogtt中血糖值超過正常均值上限而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，稱為糖耐量異常，⑤血糖測定采用鄰甲苯胺法(o-toluidine boric,tb法).

1.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)
(1)糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。d、f、r級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若已妊娠應(yīng)盡早終止。

(2)器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。

(3)從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。

2.糖代謝異常孕婦的管理
(1)妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn) 孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/l;餐前30分鐘：
3.3~5.8mmo1/l;餐后2小時：
4.4~6.7mmol/l;夜間：
4.4~6.7mmol/l.
(2)飲食治療 飲食控制很重要。理想的飲食控制目標(biāo)是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。多數(shù)gdm患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動治療，均能控制血糖在滿意范圍。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3%~8%.其中糖類占40%~50%,蛋白質(zhì)占 20%~30%,脂肪占30%~40%.控制餐后1小時血糖值在8mmol/l以下。但要注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。

(3)藥物治療 口服降糖藥在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實，目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。
胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可供參考。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時期機(jī)體對胰島素需求不同：
①孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。
②隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠 32~36周胰島素用量達(dá)最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少，不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖利用增加有關(guān)，可在加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠。

(4)妊娠期糖尿病酮癥酸中毒治療 在監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素靜滴。每1~2小時監(jiān)測血糖一次。血糖>13.9mmol/l,應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴。血糖≤13.9mmo1/l,開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

3.孕期母兒監(jiān)護(hù)
妊娠早期妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來困難，應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進(jìn)行調(diào)整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。

4.分娩時機(jī)
原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠的時間。血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應(yīng)等待至妊娠38~39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注人地塞米松促胎兒肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。

5.分娩方式
妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎及死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

6.分娩期處理
(1)一般處理 注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

(2)陰道分娩 臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動。胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。同時復(fù)查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖異常繼續(xù)調(diào)整。應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。

(3)剖宮產(chǎn) 在手術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素。一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/l.術(shù)后每2~4小時測一次血糖，直到飲食恢復(fù)。

(4)產(chǎn)后處理 產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分gdm患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3~1 /2,并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。于產(chǎn)后6~12周行ogtt檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。

(5)新生兒出生時處理 新生兒出生時應(yīng)留臍血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論嬰兒出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。

1、多學(xué)習(xí)、了解糖尿病基本知識，應(yīng)用胰島素和口服降糖藥物治療孕婦糖尿病，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，來勢很快，需要立即搶救，輕者可口服糖水，10分鐘后癥狀消失，較重者再吃些水果、餅干或饅頭等。神志不清者要從口頰和牙齒之間流入糖粉使其溶化咽下；昏迷患者應(yīng)避免喂食，以防食物被吸人肺內(nèi)，而引起肺炎。如服糖10分鐘后仍未清醒，應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。
2、要學(xué)會自行檢驗?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、惡心及心慌時，要區(qū)別是低血糖還是高血糖，是吃糖還是不吃糖，此時用尿糖試紙檢查尿液，便可對癥治療。還可用酮體粉檢查尿酮體。
3、學(xué)會自己調(diào)整胰島素及飲食數(shù)量。在應(yīng)急時增加胰島素劑量，在病情好轉(zhuǎn)時又要及時減少胰島素劑量。
4、特別注意清潔衛(wèi)生。要養(yǎng)成飯前便后洗手的習(xí)慣，最好不到擁擠的公共廁所，預(yù)防各種感染。
5、生活要有規(guī)律。

1.應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測糖尿病孕婦的血壓、肝腎心功能、視網(wǎng)膜病變及胎兒健康情況，最好在懷孕前即已開始。
2.懷孕前有效控制糖尿病，因為胎兒最嚴(yán)重的畸形是發(fā)生在懷早期6-7周內(nèi)。
3.避免酮癥的發(fā)生，主食每日應(yīng)吃300-400克，分5-6次吃，少量多餐并多次胰島素注射。
4.妊娠期糖尿病應(yīng)勤查血糖，及時增減胰島素用量。
5.妊娠后合并糖尿病的孕婦，及早進(jìn)行治療。
6.密切監(jiān)測胎兒大小及有無。