嬰幼兒

常見癥狀：喘息、哮鳴音、氣喘、劇烈運動后哮喘、小兒咳嗽、呼吸困難、面色蒼白、手指發(fā)紺或壞死、口唇發(fā)紺、呼吸道狹窄、反復(fù)上呼吸道感染
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應(yīng)原誘發(fā)，起病較急。哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長；重者出現(xiàn)嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性啰音，嚴重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。本病為反復(fù)發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數(shù)患兒癥狀可完全消失，少數(shù)患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。

1.嬰幼兒哮喘的特點????????(1)日間或夜間咳喘明顯，運動后加重。

(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調(diào)較低。

(3)對皮質(zhì)激素反應(yīng)相對較差。

(4)易患呼吸道感染。

2.兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。

(2)發(fā)病季節(jié)與變應(yīng)原類型有關(guān)。

(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調(diào)高。

(4)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。

3.咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。

(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動后加重。

(3)抗生素治療無效。

(4)支氣管擴張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。

(5)部分患兒存在呼吸道過敏。

(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。 兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。

3.嬰幼兒哮喘診斷標準
(1)年齡<3歲，喘息≥3次。

(2)發(fā)作時肺部有哮鳴音，呼氣延長。

(3)有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹，過敏性鼻炎).
(4)有哮喘家族史。

(5)除外其他喘息性疾病。有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷嬰幼兒哮喘；喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予治療性診斷。

4.兒童哮喘診斷標準
(1)年齡>3歲，喘息反復(fù)發(fā)作。

(2)發(fā)作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。

(3)支氣管舒張劑有明顯療效。

(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。

(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入；1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg,最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。

5.咳嗽變異性哮喘診斷標準
(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作(夜間，清晨，運動，痰少，無感染).
(2)氣管舒張劑治療有效(必須標準).
(3)皮膚變應(yīng)原試驗陽性，有過敏史或家族史。

(4)氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性。

(5)除外其他慢性咳嗽原因。

1.嗜酸細胞計數(shù)
大多數(shù)過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數(shù)超過300×106/l(300/mm3).痰液中也可發(fā)現(xiàn)有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結(jié)晶。
2.血常規(guī)
紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數(shù)及中性粒細胞一般均正常，但應(yīng)用β受體興奮劑后白細胞總數(shù)可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。
3.胸部X線檢查
緩解期大多正常，在發(fā)作期多數(shù)患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合并感染時，可出現(xiàn)肺部浸潤，以及發(fā)生其他并發(fā)癥時可有不同征象，但胸部X線有助于排除其他原因引起的哮喘。
4.過敏原檢查
檢查變應(yīng)原目的是了解哮喘患兒發(fā)病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發(fā)試驗，一般在上臂伸側(cè)進行。主要有三種方法：
①斑貼試驗用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物；
②劃痕試驗主要用于檢測速發(fā)反應(yīng)的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應(yīng)，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為紅暈及風(fēng)團。此法優(yōu)點是安全、不引起劇烈反應(yīng)，但缺點是不如皮內(nèi)試驗靈敏；
③皮內(nèi)試驗敏感性較高，操作簡便，不需特殊設(shè)備，是目前特異性試驗最常用方法，一般用以觀察速發(fā)反應(yīng)，也可觀察延遲反應(yīng)。皮內(nèi)試驗注射變應(yīng)原浸液的量為0.01~0.02ml,一般浸液濃度用1:100(w/v),但花粉類多用1:1000~1:10000濃度。皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24~48小時應(yīng)停用擬交感神經(jīng)類、抗組織胺類、茶堿類、皮質(zhì)類固醇類藥物，以免干擾結(jié)果。
血清特異性免疫球蛋白ige測定也很有價值，血清總ige測定只能反映是否存在特應(yīng)質(zhì)。
5.肺功能檢查
肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用于5歲以上的患兒，對于第一秒用力呼氣量fev1≥正常預(yù)計值70%的患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性；對于fev1小于正常預(yù)計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性均有助于確診哮喘。呼吸峰流速pef的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴重程度的重要指標，兒童日間pef變異率＞13%,可作為診斷可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發(fā)試驗陽性不能確診哮喘，因其亦可見于過敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管發(fā)育不良(bpd)等疾病。
6.血氣分析
血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴重病例，可用來指導(dǎo)治療。將哮喘發(fā)作分為三度：
①輕度氧飽和度＞0.95,ph正?；蛏愿?，pao2正常，paco2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解；
②中度pH值正常，pao2偏低，paco2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉(zhuǎn)重，必要時可加用靜脈平喘藥物。
③重度氧飽和度＜0.92,pH值降低，pao2明顯降低，paco2升高，提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發(fā)生在哮喘持續(xù)狀態(tài)，需積極治療或給予監(jiān)護搶救。
7.其他實驗室檢查
呼出氣一氧化氮(eno)濃度測定和誘導(dǎo)痰技術(shù)在兒童哮喘診斷和病情監(jiān)測中發(fā)揮著一定的作用。

由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

1.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、急性腎炎并發(fā)嚴重循環(huán)充血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

2.氣管內(nèi)膜病變氣管的腫瘤、內(nèi)膜結(jié)核和異物等病變，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過提高認識，及時做肺流量容積曲線，氣管斷層x光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。

3.氣管異物 參見氣管支氣管異物。

4.喘息型慢性支氣管炎實際上為慢性支氣管炎合并哮喘，多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。

5.支氣管肺癌中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、ct或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

6.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀，胸部X線檢查可見多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

1.治療原則
為急性發(fā)作時采用多種措施緩解支氣管痙攣，改善肺通氣功能，控制感染。急性發(fā)作的治療主要包括吸氧、支氣管擴張藥和皮質(zhì)類固醇。所用藥物種類和劑量取決于哮喘發(fā)作的嚴重性。上述治療措施對免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。

2.平喘藥物
主要包括兩大類，即擬交感胺類和共堿類。擬交感胺類藥物根據(jù)其對細胞受體(α或β)作用不同而異。其作用主要是刺激腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)三磷酸腺苷(atp)轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷(camp)增加，從而穩(wěn)定細胞膜，抑制生物介質(zhì)釋放和減輕支氣管黏膜的充血及水腫，達到舒張平滑肌的作用；茶堿類藥物則抑制磷酸二酯酶，使camp不能很快分解為5'amp,而維持細胞內(nèi)camp的濃度，從而達到舒張支氣管的作用。

(1)常用似交感胺類藥物 興奮α受體和β1受體藥，應(yīng)用后可出現(xiàn)面色蒼白、頭痛、嘔吐、心悸、心律不齊和血壓增高等副作用，已逐漸被β2受體興奮劑替代。而后者對β2受體有高度選擇性，治療劑量能顯著擴張支氣管平滑肌，而對心臟等方面作用較少，但亦有時表現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、偶可因刺激骨骼肌β2受體引起肌肉震顫、心悸。長久使用，可產(chǎn)生耐藥性。

(2)茶堿類藥物 是最常用的支氣管擴張劑。臨床應(yīng)用的氨茶堿，為茶堿乙二胺復(fù)鹽(含茶堿 80%~85%).急性發(fā)作者，如口服無效，可由靜脈注入，以5%~10%葡萄糖液稀釋，在30分鐘內(nèi)緩慢注入。如已采用氨茶堿治療。(在6小時內(nèi)),應(yīng)將劑量減半。以后可給予維持量。1~9歲小兒，可選擇氨茶堿靜點，有條件時應(yīng)測氨茶堿血濃度，治療哮喘的有效血濃度為10~20μg/ml.每6~8小時給藥一次。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測氨茶堿血濃度的峰值與谷值，尋找最佳投藥方案。病情穩(wěn)定后，可每隔2~3月監(jiān)測濃度一次。

(3)抗膽堿能藥主要有 ①異丙托品 為阿托品的異丙基衍生物，對氣管平滑肌有較高的選擇性，能阻斷迷走神經(jīng)膽堿纖維引起的支氣管取長補短收縮作用。主要作氣霧吸入。嬰兒療效優(yōu)于學(xué)齡兒童，治療劑量一般不引起分泌物黏稠，不干擾纖毛的清除力。有人推薦抗膽堿能藥和β2興奮劑聯(lián)合應(yīng)用，可提高平喘療效較好。
②東莨菪堿具有舒張支氣管平滑肌，抑制腺體分泌，改善通氣功能和鎮(zhèn)靜作用?？杉∽⒒蚣尤肫咸烟且褐芯徛o點，同時亦有減慢心率和輕度降壓作用，對伴有心動過速者可減少氨茶堿對心血管的不良反應(yīng)。

(4)α受體阻滯劑 常用制劑為酚妥拉明它可擴張小血管，緩解肺動脈痙攣，增加心臟收縮力和擴張痙攣的支氣管，對疏通肺循環(huán)，調(diào)節(jié)通氣/血流比例有效。常與β受體興奮性，改善毛細血管通透性以及穩(wěn)定溶酶體酶等作用，不但能使痙攣的支氣管擴張，而且可消除氣道炎癥反應(yīng)。過去皮質(zhì)激素主要用于哮喘持續(xù)狀態(tài)和慢性頑固性哮喘發(fā)作病人，但在重癥發(fā)作時也可靜滴氫化可的松、地塞米松等，一般病情好轉(zhuǎn)后改用強的松等口服，并逐漸減量維持。長期口服皮質(zhì)激素的弊端是會導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能受損，一旦停藥或減量有時可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀或再次誘發(fā)哮喘。

小兒支氣管哮喘在預(yù)防時，應(yīng)注意以下幾點：

1、盡可能避免誘發(fā)因素，注意保暖。規(guī)避花粉，可以降低春季花季對過敏性哮喘的影響。

2、居室溫度適宜，空氣清新。避免吸入塵埃、油煙、煤氣等。兒童患者對氣溫變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發(fā)哮喘發(fā)作。

3、平時注意加強體格鍛煉，常去戶外活動，增強體質(zhì)，提高抗病能力。

4、減少對患兒的精神刺激，消除精神負擔，鼓勵患兒樹立抗病的信心。