無(wú)特殊發(fā)病群體

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：眼紅、畏光、流淚、眼痛、視力下降、結(jié)膜囊分泌物
鞏膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
鞏膜炎(scleritis)或稱深層鞏膜炎，較表層鞏膜炎少見(jiàn)，但發(fā)病急，且常伴發(fā)角膜及葡萄膜炎，故較表層鞏膜炎更為嚴(yán)重，預(yù)后不佳，一般表層鞏膜炎極少侵犯鞏膜組織，鞏膜炎則侵犯鞏膜本身，鞏膜炎多好發(fā)于血管穿過(guò)鞏膜的前部鞏膜，而伴于赤道后部的鞏膜炎，因不能直接見(jiàn)到及血管少，發(fā)病亦少，容易被忽略，鞏膜炎依部位可分為前鞏膜炎及后鞏膜炎，前鞏膜炎是鞏膜炎中常見(jiàn)的，多發(fā)于青年或成年人，女性多于男性，雙眼可先后或同時(shí)發(fā)病。
鞏膜炎主為內(nèi)源性抗原抗體免疫復(fù)合物所引起，且多伴有全身膠原病，故屬于膠原病范疇，與自身免疫有關(guān)，benson(1988)將免疫原性歸結(jié)為：炎癥直接侵犯膠原本身或鞏膜基質(zhì)(氨基葡聚糖),原發(fā)性壞死性前鞏膜炎病人對(duì)鞏膜特異性抗原的耐受性可能有改變，并對(duì)鞏膜可溶性抗原呈遲發(fā)型超敏反應(yīng)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物就是對(duì)這種理論的支持，但多數(shù)鞏膜炎卻難查到原因。
1,前鞏膜炎
(1)彌漫性前鞏膜炎(diffuse anterior scleritis):本病是鞏膜炎中最良性的，很少合并嚴(yán)重的全身性疾病。
臨床癥狀為突發(fā)彌漫性充血及鞏膜上組織腫脹，而無(wú)法查清鞏膜的情況，對(duì)嚴(yán)重病例結(jié)膜可高度水腫，因而需滴1∶1000腎上腺素于結(jié)膜囊，以便確認(rèn)有無(wú)深層血管充血及結(jié)節(jié)，彌漫性比結(jié)節(jié)性更容易擴(kuò)散，病變范圍可限于一個(gè)象限或占據(jù)全眼球前部，且多伴發(fā)鞏膜表層炎。

(2)結(jié)節(jié)性前鞏膜炎(nodular anterior scleritis):臨床癥狀為自覺(jué)眼痛頗為劇烈，且放射到眼眶周圍，占半數(shù)病人有眼球壓痛，炎性結(jié)節(jié)呈深紅色完全不能活動(dòng)，但與其上面之上鞏膜組織分界清楚，表面的血管為結(jié)節(jié)所頂起，結(jié)節(jié)可為單發(fā)或多發(fā)，浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)可以圍繞角膜而蔓延相接，形成環(huán)形鞏膜炎，此時(shí)全眼球則呈暗紫色，間有灰白色結(jié)節(jié)，吸收后留下紺色薄瘢，病程較短者數(shù)周或數(shù)月，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)年，浸潤(rùn)漸被吸收而不破潰，鞏膜變薄呈暗紫色或磁白色，由于不敵眼內(nèi)高壓而形成部分鞏膜膨隆或葡萄腫者，上鞏膜深層血管叢充血呈紫紅色，血管不能移動(dòng)，表層與深層鞏膜外血管網(wǎng)，扭曲失常，在深層血管之間有較大的吻合支，因而顯示血管呈串珠樣擴(kuò)張與充盈，如出現(xiàn)羞明，流淚癥狀，應(yīng)考慮有合并角膜炎及葡萄膜炎，其結(jié)果常嚴(yán)重?fù)p害視力。

(3)壞死性前鞏膜炎(necrotizing anterior scleritis):本病亦稱炎癥性壞死性鞏膜炎，此型臨床上雖比較少見(jiàn)，但卻最具破壞性，也是全身嚴(yán)重膠原病的先兆，病程遷延緩慢，約半數(shù)患者有并發(fā)癥及視力下降。
臨床癥狀為病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為限局性炎癥浸潤(rùn)，病變區(qū)急劇充血，血管迂曲及阻塞，典型表現(xiàn)為局限性片狀無(wú)血管區(qū)，在此無(wú)血管區(qū)下面或附近鞏膜水腫，鞏膜淺層血管向前移位(用無(wú)赤光線易發(fā)現(xiàn)此體征),病變的發(fā)展可限于小范圍內(nèi)，亦可發(fā)展成大面積壞死，或從原始病變處周圍向眼球兩側(cè)發(fā)展，最后損及整個(gè)眼球前部，病變愈后該處?kù)柲と岳^續(xù)變薄，可透見(jiàn)葡萄膜色素呈藍(lán)紫色，除非眼壓持續(xù)高達(dá)4.0kpa(30mmHg),一般不形成葡萄腫，如壞死區(qū)域小，新生的膠原纖維可將其修補(bǔ)，如其上方的結(jié)膜有破壞則會(huì)產(chǎn)生凹陷性瘢痕，眼球壓痛約占半數(shù)。
葉麗南等(1980)報(bào)告2例結(jié)節(jié)性壞死性鞏膜炎，鞏膜均有進(jìn)行性壞死性黃色結(jié)節(jié)，有明顯的炎癥和劇痛，病變區(qū)鞏膜菲薄呈藍(lán)紫色，病理切片明顯診斷，2例在一般療法無(wú)效后，均進(jìn)行了病灶切除及板層角膜移植術(shù)，結(jié)果一例好轉(zhuǎn)，一例復(fù)發(fā)，李應(yīng)湛(1980)報(bào)道免疫抑制劑治療結(jié)節(jié)性壞死性鞏膜炎1例，此例雙眼發(fā)病，右眼為潰瘍期，左眼為結(jié)節(jié)期，右眼局限性凹陷性潰瘍?cè)罴白笱勐∑鹦渣S色結(jié)節(jié)均距角膜緣4mm,病灶周圍鞏膜紫紅色充血，局部拒按，本例經(jīng)免疫抑制劑治療病情緩解。

(4)穿通性鞏膜軟化(scleromalacia perforans):亦稱非炎癥性壞死性鞏膜炎，是一種較為少見(jiàn)的特殊類型鞏膜炎，病情隱蔽，幾乎毫無(wú)癥狀，約半數(shù)患者與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性多關(guān)節(jié)炎有關(guān)，眼病可先于關(guān)節(jié)炎病，患者多為年逾50歲的女性，病變一眼為雙側(cè)性，但其表現(xiàn)程度不一，病程發(fā)展緩慢，但也有表現(xiàn)急劇，于數(shù)周內(nèi)導(dǎo)致失明者。
本病很少伴有炎癥或疼痛反應(yīng)，病變的特點(diǎn)為發(fā)生在角膜緣與赤道部之間的鞏膜上，有黃或灰色斑，在最嚴(yán)重者局部鞏膜逐漸呈腐肉樣而陷入壞死性改變，壞死組織一經(jīng)脫落鞏膜可完全消失，在殘留的鞏膜組織中的血管明顯減少，從外表看呈白色搪瓷樣，約半數(shù)患者有一處以上的壞死病灶，由于壞死而造成的鞏膜缺損，可被一層可能來(lái)源于結(jié)膜的很薄結(jié)締組織所覆蓋，除非眼壓增高，一般不見(jiàn)葡萄腫，無(wú)一例有眼部壓痛，角膜一部不受影響。
缺損區(qū)沒(méi)有組織再生修補(bǔ)，最終導(dǎo)致穿孔，葡萄膜脫出。
龔純慧(1985)報(bào)告1例，穿孔性鞏膜軟化癥，病人有關(guān)節(jié)炎病史5~6年，左中指近端指關(guān)節(jié)軟組織梭形腫大，局部無(wú)紅腫觸痛，X線片未見(jiàn)骨質(zhì)稀疏及關(guān)節(jié)腔狹窄等，左眼發(fā)紅繼發(fā)角膜混濁，內(nèi)側(cè)鞏膜潰爛呈紫藍(lán)色，刺激癥狀不顯，6個(gè)月后在內(nèi)直肌止端上方距角膜5mm處?kù)柲び?×5mm之圓形潰瘍，透過(guò)結(jié)膜可見(jiàn)藍(lán)色鞏膜及紫黑色脈絡(luò)膜組織，角膜自12至5點(diǎn)處邊緣潰爛，眼底正常，經(jīng)皮質(zhì)類固醇及板層角膜移植修補(bǔ)，病情得到控制。
2,后鞏膜炎
后鞏膜炎(posterior scleritis)系指發(fā)生于赤道后部及視神經(jīng)周圍鞏膜的炎癥，其嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致眼球后部組織的破壞，由于此病表現(xiàn)的多樣性及在診斷時(shí)很少考慮到它，本病在未合并前鞏膜炎，外眼又無(wú)明顯體征，所以本病是眼部最易漏診的可治疾病之一，但是檢查不少被摘出的眼球時(shí)，發(fā)現(xiàn)患過(guò)原發(fā)性后鞏膜炎或前鞏膜炎向后擴(kuò)展的眼球并不少見(jiàn)，表明后鞏膜炎在臨床上的隱蔽性，本病也是女性多見(jiàn)于男性，并常見(jiàn)于中年人。

(1)臨床癥狀：后鞏膜炎最常見(jiàn)的癥狀有程度不同的疼痛，視力減退，眼紅，但也有一些人沒(méi)有明顯癥狀，或僅有這些癥狀中的一種，重癥病例有眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，眼球突出或復(fù)視，或兩者皆有，癥狀與眼眶蜂窩織炎難以區(qū)別，其鑒別點(diǎn)在于本病的水腫程度較蜂窩織炎為明顯，而蜂窩織炎的眼球突出，則又較后鞏膜炎為顯著，疼痛輕重不等，有的甚輕，有的極度痛苦，常與前部鞏膜炎受累的嚴(yán)重程度成正比，病人可能主訴眼球本身痛或疼痛涉及眉部，顳部或顴顳部。
視力減退是常見(jiàn)的癥狀，其原因是伴有視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，有些人主訴由于近視減輕或遠(yuǎn)視增加而引起視力疲勞，這是后鞏膜彌漫性增厚導(dǎo)致眼軸縮短，更換鏡片可使癥狀緩解。
臨床和病理方面均可見(jiàn)，后鞏膜炎病人都有前部鞏膜受累，表現(xiàn)有穹窿部淺層鞏膜血管擴(kuò)張，斑片狀前鞏膜炎，結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，也可沒(méi)有眼部充血，但有疼痛和眼充血的病史，或可能已局部用過(guò)皮質(zhì)類固醇治療。
眼球突出，上瞼下垂和眼瞼水腫，可見(jiàn)于重癥鞏膜周圍炎，這種炎癥常擴(kuò)散到眼外肌或眼眶，因眼外肌炎癥可有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛或復(fù)視，這些癥狀合并在一起就被稱為鞏膜周圍炎，鞏膜球筋膜炎和急性前部炎性假瘤。
此外還有一種病變更為表淺，表現(xiàn)為明顯的眼球筋膜炎，而鞏膜則無(wú)明顯炎癥，james稱之為膠凍性眼球筋膜炎，球結(jié)膜呈半膠凍狀橙紅色水腫，如魚(yú)肉狀，觸之稍硬，壓迫時(shí)有輕度凹陷，病變可延伸到角膜緣，而眼內(nèi)仍然正常，但亦有嚴(yán)重者，病變可侵及鞏膜而成為膠凍狀鞏膜炎。

(2)眼底病變：

①界限清楚的眼底腫塊：局限性鞏膜腫脹區(qū)可引起脈絡(luò)膜隆起，通常圍以同心的脈絡(luò)膜皺褶或視網(wǎng)膜條紋，這類炎癥結(jié)節(jié)常伴有眶周圍疼痛，但也可以患病而無(wú)明顯癥狀在常規(guī)檢查中才發(fā)現(xiàn)。

②脈絡(luò)膜皺襞，視網(wǎng)膜條紋和視盤水腫：這是鞏膜炎的主要眼底表現(xiàn)，病人常伴有輕度疼痛或穹窿部眼球表層血管充血，鄰近視盤之鞏膜炎癥，偶可致視盤水腫。

③環(huán)形脈絡(luò)膜脫離：有些病例鄰近鞏膜炎病灶處可見(jiàn)略呈球形的脈絡(luò)膜脫離，但環(huán)形睫狀體脈絡(luò)膜脫離更常見(jiàn)。

④滲出性黃斑脫離：青年女性后鞏膜炎可致后極血-視網(wǎng)膜脫離，這種脫離只限于后極部，眼底熒光血管造影可見(jiàn)多處針尖大小的滲漏區(qū)，超聲掃描顯示眼后極部各層變厚和眼球筋膜水腫。
基于上述，benson(1982)指出，對(duì)原因不明的閉角型青光眼，脈絡(luò)膜皺褶，視盤水腫，界限清楚的眼底腫塊，脈絡(luò)膜脫離和滪性視網(wǎng)膜脫離等，均應(yīng)想到此病的可能。

1.體格檢查
重點(diǎn)注意鞏膜的改變，以及結(jié)膜、角膜、葡萄膜、網(wǎng)膜、視盤的改變。淺層鞏膜炎的充血和水腫僅局限在鞏膜表層，不累及其下的鞏膜，通過(guò)裂隙燈光束可清楚辨認(rèn)。
2.輔助檢查
可選擇全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉(esr)、類風(fēng)濕因子(rf)、抗核抗體(ana)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anca)、血尿酸檢測(cè)。對(duì)于后鞏膜炎可行B超檢查、CT掃描或者M(jìn)RI檢查等。

鞏膜炎容易與哪些疾病混淆？
該病亦可并發(fā)白內(nèi)障和青光眼，本病應(yīng)與眼眶蜂窩項(xiàng)目組織炎鑒別后者的表現(xiàn)是眼球診治突出明顯球結(jié)膜水腫比后鞏膜炎輕本病與眼球筋膜囊炎的鑒別困難，兩者可青年同時(shí)發(fā)生稱為鞏膜筋膜囊炎(sclerotenonitis),但眼球筋膜囊炎早期即出現(xiàn)眼外肌麻痹。

預(yù)防
病常是某些全身性疾病的伴隨癥，一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極查找相關(guān)的原發(fā)病，治療原發(fā)病，才能有效的控制本病。
鞏膜炎中醫(yī)治療方法
中醫(yī)治療鞏膜炎
(1)肺熱亢盛：局部紫紅，結(jié)節(jié)隆起，伴咽痛咳嗽，舌苔黃，脈數(shù)。
治法：清瀉肺熱，活血散結(jié)。
方藥；桑皮葉各10克、地骨皮10克、生甘草6克、牛蒡予10克、金銀花15克、連翹10克、貝母10克、杏仁10克、葶藶子10克、紅花10克、桃仁10克、決明于10克。

(2)肝膽火旺：目赤澀難睜，羞明流淚，口苦咽干，舌虹苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清瀉肝膽。
方藥：龍膽草10克、梔于10克、黃芩10克、柴胡10克、澤瀉10克、木通6克、生地10克、生甘草5克、青葙于20克、大黃6克。

(3)風(fēng)濕熱邪內(nèi)結(jié)：白睛結(jié)節(jié)，色鮮紅，周圍有赤絲牽絆，眼珠悶脹而痛，有壓痛感，羞明流淚，視物不清，伴周身骨節(jié)酸痛、沉重、胸悶，口苦，苔白厚或膩，脈滑或濡。
抬法：散風(fēng)化濕，清熱。
方藥：連翹10克、滑石(包)10
克、黃芩10克、木通6克、荊芥10克、 防風(fēng)10克、車前于(包)10克、黃連io克、赤芍15克、丹皮10克、秦艽10克、蠶砂凹克、酒軍6克。

(4)陰虛火旺：結(jié)節(jié)不甚高隆，血絲色偏紫暗，有輕度腫脹，壓痛不明顯，眼酸痛，畏光流淚，伴口咽干燥，潮熱，便秘不爽，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
治法：養(yǎng)陰清肺，散結(jié)。
方藥：生地lo克、麥冬10克、白芍15克、丹皮lo克、元參凹克、甘草10克、貝母10克、薄荷(后下)10克、珍珠母(先下)20克。
偏方：

1.犀黃散點(diǎn)眼：西月石粉15克、冰片0.5克、麝香0.9克、犀黃1.2克，共研極細(xì)末，瓷瓶收裝。每次取芝麻粒一半大小的藥粉點(diǎn)眼內(nèi)眥部，然后閉目10分鐘。一日三次。

2.龍腦煎點(diǎn)眼：龍腦0.3克、秦皮45克、防風(fēng)44克、細(xì)辛45克、甘草45克、川黃連45克，搗成細(xì)末，以水一大碗，浸藥末三天三夜，煎濾去渣，又入蜜120克，煎五、七沸、密封瓷瓶?jī)?nèi)，每次用吸頭吸取2~3點(diǎn)滴眼，一日三次。

3.新鮮威靈仙，搗爛后用干凈的消毒紗布包裹擠汁，合人乳一半，每日點(diǎn)眼2~3次。

4.伴發(fā)熱惡寒，舌紅，苦黃膩，脈數(shù)者，證屬肺熱，可用瀉白散加減：葶藶子15克、黃芩10克、地骨皮15克、麻黃6克、桔梗10克、茺蔚子15克、菊花15克、川芎10克、當(dāng)歸10克、丹參18克，水煎服。

5. 屬久病傷陰，虛火上炎，證見(jiàn)身體消瘦，五心煩熱，心悸失眠，多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，選用養(yǎng)陰清肺湯化裁：玄參20克、丹參20克、生地15克、麥門冬 15克、海浮石15克、貝母10克、丹皮10克、白芍10克、郁金10克、茺蔚子25克、菊花10克、生甘草6克，水煎服。
專家提醒：以上中藥方，請(qǐng)?jiān)趯＜业闹笇?dǎo)下進(jìn)行服用，切勿擅自添減藥物。
鞏膜炎西醫(yī)治療方法
鞏膜炎的治療原則，首先應(yīng)明顯病因，進(jìn)行對(duì)因治療，并預(yù)防復(fù)發(fā)。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善全身情況也是必要的。

(一)表層鞏膜炎
表層鞏膜炎無(wú)論是單純性或結(jié)節(jié)性，均是一種良性復(fù)發(fā)性輕型疾患，有自限性，病程1~2周或以上，可以不加治療。但為了盡快治愈可局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇滴眼劑滴眼，利用其非特異性抗炎作用，可緩解癥狀及鞏膜的損害。或應(yīng)用非皮質(zhì)類固醇抗炎劑，如消炎痛、保泰松等亦可收到治療效果。其他局部對(duì)癥滴眼劑，對(duì)各種類型鞏膜炎的治療均應(yīng)常規(guī)使用，如當(dāng)鞏膜炎并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)滴用阿托品充分散瞳等。
痛風(fēng)屬于例外，其發(fā)病機(jī)制是由于吞噬細(xì)胞空泡破裂，因此應(yīng)該用促尿酸尿法(uricosuria)治療。必要時(shí)局部給予皮質(zhì)炎固醇治療。

(二)鞏膜炎
彌漫性和結(jié)節(jié)性鞏膜炎，患部的血管叢是開(kāi)放的，但病程纏綿，除局部給藥外，應(yīng)加服皮質(zhì)炎固醇制劑。如并發(fā)葡萄膜炎應(yīng)及時(shí)給與散瞳劑。

(三)壞死性鞏膜炎
病情嚴(yán)重，血管叢大部分閉鎖。如梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)病等，應(yīng)給予針對(duì)病因的特效療法及配合短療程的全身非皮質(zhì)類固醇抗炎劑治療。諸如羥保泰松或消炎痛口服，如 1周內(nèi)無(wú)效，鞏膜出現(xiàn)無(wú)血管區(qū)則應(yīng)投予足夠劑量的皮質(zhì)類固醇制劑，如強(qiáng)的松或地塞米松口服，以抑制病變的壞死過(guò)程。俟病變被控制后則遞減到維持量，直到疾病消退。
結(jié)膜下注射的方法在深層鞏膜炎患者應(yīng)視為禁忌，以防止鞏膜穿孔。但全身或球后注射皮質(zhì)炎固醇通常能使鞏膜炎、鞏膜周圍炎、鞏膜球筋膜炎和急性炎癥眶假瘤得到緩解，并對(duì)減輕嚴(yán)重疼痛甚為有效，且無(wú)并發(fā)癥。
在嚴(yán)重病例有時(shí)需要使用較強(qiáng)的免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺等，有時(shí)用它作為皮質(zhì)類固醇的減免劑，或在增加抗前列腺素的非類固醇抗炎劑，以達(dá)到使全身性類固醇劑量降低到可接受的水平。但一般認(rèn)為，部分前節(jié)小動(dòng)脈梗阻所造成的真正穿孔性鞏膜軟化病人，應(yīng)早在壞死出現(xiàn)之前進(jìn)行治療。對(duì)涉及全身免疫系統(tǒng)疾病的病人，如 wegener肉芽腫病，治療的目的在于需要抑制淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，免疫抑制劑與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用，能獲得最佳效果，而對(duì)另外一些全身血管炎或僅為循環(huán)免疫復(fù)合物病的患者，則僅需皮質(zhì)類固醇治療。
手術(shù)治療只適用于肯定炎癥的根源是自身免疫病，切除壞死組織，可以清除抗原來(lái)源，同時(shí)植入同種異體鞏膜，也是有效的治療手段。
近年相繼有人報(bào)道，使用環(huán)孢霉素a,是一種新型強(qiáng)效免疫抑制劑，能選擇性地作用于輔助性t淋巴細(xì)胞，發(fā)揮其免疫抑制作用，且無(wú)骨髓毒性，最早在眼科用于治療角膜溶解綜合征。近年對(duì)壞死性鞏膜炎、蠶蝕性角膜潰瘍及角膜移植排斥反應(yīng)均取得了肯定的療效。并已能將其配制成局部滴眼劑應(yīng)用于臨床。