所有人群

無傳染性

常見癥狀：心絞痛、上腹部疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、胸悶、頭暈、煩躁不安、惡心與嘔吐、出汗異常、心動(dòng)過速、恐懼、發(fā)燒
約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1~2天或1~2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。典型的心肌梗死癥狀包括：

1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。

2.少數(shù)患者無疼痛
一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

3.部分患者疼痛位于上腹部
可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。

4.神志障礙
可見于高齡患者。

5.全身癥狀
難以形容的不適、發(fā)熱。

6.胃腸道癥狀
表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。

7.心律失常
見于75%~95%患者，發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。

8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。

9. 低血壓、休克
急性心肌梗死時(shí)由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死(梗死面積大于40%)時(shí)心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg,面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少(<20ml/h).

1.心電圖
特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)q波及st段抬高和st-t動(dòng)態(tài)演變。
2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高
肌酸激酶同工酶(ck-mb)及肌鈣蛋白(t或i)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。可于發(fā)病3~6小時(shí)開始增高，ck-mb于3~4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11~14天恢復(fù)正常。got和ldh診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。
3.檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物
采用心肌鈣蛋白i/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(ck-mb)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。
4.其他
白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

1.主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層常產(chǎn)生類似mi的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處；呈撕裂狀；起病常較ami更為突然；疼痛迅速達(dá)高峰且范圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿；疼痛多持續(xù)不緩解，雖可有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓。主動(dòng)脈夾層可產(chǎn)生壓迫癥狀，致使雙側(cè)上肢的血壓不一致，單或雙側(cè)脈搏、頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。X線和超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈明顯增寬，無ami心電圖及血清酶學(xué)的特征性改變。為肯定主動(dòng)脈夾層，常需做超聲波檢查主動(dòng)脈造影和(或)磁共振檢查。如主動(dòng)脈夾層侵及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)mi,但很少見。大約5%~10%的主動(dòng)脈夾層患者沒有胸痛。

2.不穩(wěn)定型心絞痛 其疼痛部位和性質(zhì)雖與ami相似，但心絞痛發(fā)作時(shí)間一般不超過半小時(shí)；多不伴有惡心、嘔吐、休克等；無血清酶學(xué)的特征性變化(心肌肌鈣蛋白t可以增高); 發(fā)作時(shí)雖有st段和t波改變，但為一過性，心絞痛發(fā)作時(shí)st段明顯下降，或伴有t波倒置，應(yīng)注意與非st段抬高型mi鑒別。變異性心絞痛發(fā)作時(shí)，st段明顯抬高，t波直立，并可伴有室性心律失?；蚓徛孕穆墒С?，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)st段明顯下降，類似ami早期圖形，但發(fā)作緩解后，st段很快回到等電位線上。心絞痛發(fā)作時(shí)一般不出現(xiàn)病理性q波。動(dòng)態(tài)觀察血清酶學(xué)及心肌肌鈣蛋白t的變化是鑒別診斷的要點(diǎn)之一。

3.肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血或休克等表現(xiàn)，如無咯血癥狀有時(shí)極似ami.但前者的發(fā)熱與白細(xì)胞增高多在24h內(nèi)出現(xiàn)；心臟體征方面可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)；肺動(dòng)脈栓塞心電圖改變較ami快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴(kuò)大及sⅠqⅢtⅢ,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)s波，異常q波在Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)甚或avf導(dǎo)聯(lián)伴有t波倒置，但Ⅱ?qū)?lián)不出現(xiàn)q波，有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶(ldh1)和磷酸肌酸激酶同工酶 (cpk-mb)不升高。放射性核素肺灌注掃描有助于確診。

4.急性心包炎 本病常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛和st段抬高。但心包炎病人在胸痛發(fā)生前或同時(shí)常有發(fā)熱、白細(xì)胞增高，胸痛于咳嗽、深呼吸時(shí)加重，在坐位并前傾時(shí)減輕，ami時(shí)疼痛與呼吸和體位無關(guān)；前者在發(fā)病當(dāng)天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)即可聽到心包摩擦音，ami引起的心包摩擦音多出現(xiàn)于發(fā)病后2~5天，有時(shí)持續(xù)時(shí)間很短；急性心包炎引起的心電圖改變?yōu)槠毡閷?dǎo)聯(lián)st段呈弓背向下抬高，它不引起q波，伴有心包積液時(shí)出現(xiàn)低電壓；急性心包炎無血清酶學(xué)的特征性變化；超聲心動(dòng)圖可觀察心包積液的情況，ami并有心包炎很少有積液，常見其梗死區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)異常。

5.急腹癥 急性膽囊炎與膽石癥、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴惡心、嘔吐或休克，易與疼痛部位不典型的ami相混淆而引起誤診?？筛鶕?jù)病史、腹部體征(急腹癥常有上腹明顯壓痛或反跳痛)、心電圖和(或)血清酶學(xué)檢查加以鑒別。需注意的是，冠心病患者常并有膽石癥，當(dāng)發(fā)作膽絞痛時(shí)，易誘發(fā)心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。

6.食管破裂 食管穿孔或破裂可引起嚴(yán)重的胸痛，常很快致死。緊急手術(shù)治療可將病死率降低到30%.食管破裂的75%是由器械操作引起，此外也可因異物或存留導(dǎo)管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產(chǎn)生壓迫性壞死所致。飽餐后干嘔或嘔吐也可引起食管自動(dòng)破裂。病人的疼痛多位于劍突下且反射到肩胛間區(qū)，常伴有呼吸困難、大汗和發(fā)紺。接著出現(xiàn)蒼白、心動(dòng)過速和休克以及縱隔氣體的體征(在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發(fā)音).心前區(qū)聽診可發(fā)現(xiàn)縱隔聽診摩擦音，即所謂hamman 征。

食管破裂的診斷基于嘔吐或食管機(jī)械操作后的癥狀和體征。站立位胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣體和胸腔積液。吞鋇X線檢查可肯定破裂的位置。有時(shí)破裂處可被封閉而不能由X線發(fā)現(xiàn)，此時(shí)做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。

急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

1.監(jiān)護(hù)和一般治療
無并發(fā)癥者急性期絕對(duì)臥床1~3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動(dòng)。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時(shí)間及出院時(shí)間需酌情延長。

2.鎮(zhèn)靜止痛
小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

3.調(diào)整血容量
入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。

4.再灌注治療，縮小梗死面積
再灌注治療是急性st段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”.因此，對(duì)所有急性st段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

(1)直接冠狀動(dòng)脈介入治療(pci)
在有急診pci條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對(duì)所有發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性st段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接pci治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動(dòng)脈再通，必要時(shí)置入支架。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理。對(duì)心源性休克患者不論發(fā)病時(shí)間都應(yīng)行直接pci治療。因此，急性st段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有pci條件的醫(yī)院就診。

(2)溶栓治療
如無急診pct治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時(shí)，若患者無溶栓治療禁忌證，對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性st段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有pci條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。
非st段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。

5.藥物治療
持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-pa溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3~5天。對(duì)無禁忌證的患者應(yīng)給與?阻滯劑。對(duì)無低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(acei),對(duì)acei不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑(arb).對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續(xù)有缺血或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。

6.抗心律失常
偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速(室速)時(shí)，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時(shí)可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用直流電除顫。對(duì)緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和快心室率心房顫動(dòng)可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對(duì)心室率快、藥物治療無效而影響血液動(dòng)力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療
肺水腫時(shí)應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時(shí)應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接pci,若冠狀動(dòng)脈造影病變不適于pci,應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。

8.出院前評(píng)估及出院后生活與工作安排
出院前可進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動(dòng)量。出院后2~3個(gè)月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。

9.家庭康復(fù)治療
急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對(duì)病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會(huì)允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。

(1)按時(shí)服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。

(2)不要情緒激動(dòng)和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。
在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮螅?~2個(gè)月心肌壞死已愈合。此時(shí)促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心臟側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險(xiǎn)因素，是康復(fù)治療的目的。應(yīng)做到：
①選擇適宜運(yùn)動(dòng)方式和方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛好等，選擇能夠堅(jiān)持的項(xiàng)目，如步行、打太極拳等。
②掌握好運(yùn)動(dòng)量，是一個(gè)關(guān)鍵問題 運(yùn)動(dòng)量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運(yùn)動(dòng)量過小，盡管比不運(yùn)動(dòng)好，但起不到應(yīng)有作用；過大則可能有害。運(yùn)動(dòng)中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)。
③運(yùn)動(dòng)量增加要循序漸進(jìn) 尤其出院早期運(yùn)動(dòng)量一定要適當(dāng)，根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，心肌梗死后每個(gè)患者的情況都不相同，運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須個(gè)體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)有家屬陪伴進(jìn)行。

心肌梗死后必須做好二級(jí)預(yù)防，預(yù)防心肌梗死再發(fā)?；颊邞?yīng)采用合理膳食(低脂肪、低膽固醇飲食),戒煙、限酒，適度運(yùn)動(dòng)，心態(tài)平衡。堅(jiān)持服用抗血小板藥物(如阿司匹林)、β阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥及acei制劑，控制高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)因素，定期復(fù)查。
對(duì)公眾及冠心病患者應(yīng)普及有關(guān)心肌梗死知識(shí)，預(yù)防心肌梗死發(fā)生，萬一發(fā)生能早期診斷，及時(shí)治療。除上述二級(jí)預(yù)防所述各項(xiàng)內(nèi)容外，下面專家介紹在日常生活中還要注意的事項(xiàng)。
1、避免過度勞累
尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。
2、放松精神
愉快生活，對(duì)任何事情要能泰然處之。
3、洗澡時(shí)要特別注意
不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時(shí)間不宜過長，冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。
4、氣候變化時(shí)要當(dāng)心
在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)防護(hù)。
5、要懂得和識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀并給予及時(shí)處理
心肌梗死患者約70％有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：
(1)既往無心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重，或無誘因自發(fā)發(fā)作。
(2)心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時(shí)間延長，使用硝酸甘油不易緩解。
(3)疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動(dòng)過緩或過速。
(4)心絞痛發(fā)作時(shí)伴氣短、呼吸困難。
(5)冠心病患者或老年突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時(shí)都應(yīng)想到心肌梗死的可能性。
上述癥狀一旦發(fā)生，必須認(rèn)真對(duì)待，患者首先應(yīng)臥床，保持安靜，避免精神過度緊張；舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5分鐘后可再含服一片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應(yīng)呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。