以3~8歲多見

無傳染性

本癥在臨床上表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可為“亞臨床型”即除實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，并無具體臨床表現(xiàn)；重者并發(fā)高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭。
1.前驅(qū)感染和間歇期：前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等，或是皮膚感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)開門見山有一無癥狀間歇期，呼吸道感染引起者約10天(6~14天),皮膚感染引起者為20天(14~28天).
2.典型病例的臨床表現(xiàn)：前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)1~3周無癥狀間歇期而急性起病，表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。
水腫是最常見的癥狀，系因腎小球?yàn)V過率減低水鈉潴留引起。一般水腫多不十分嚴(yán)重，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加，肢體有脹滿感。急性腎炎的水腫壓之不可凹，與腎病綜合征時明顯的可凹性水腫不同。
半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見于所有病例。肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等。血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關(guān)；酸性尿呈煙灰或棕紅色，中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣。肉眼血尿嚴(yán)重時可伴排尿不適甚至排尿困難。通常肉眼血尿1~2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)3~4周。也可因感染、勞累而暫時反復(fù)。鏡下血尿持續(xù)1~3月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)可恢復(fù)。血尿同時常伴程度不等的蛋白尿，一般為輕至中度，少數(shù)可達(dá)腎病水平。尿量減少并不少見，但真正發(fā)殿至少尿或無尿者為少數(shù)。
高血壓見于30%~80%的病例，系因水鈉潴留血容量擴(kuò)大所致，一般為輕或中度增高。大多于1~2周后隨利尿消腫而血壓降至正常，若持續(xù)不降應(yīng)考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能。
出現(xiàn)上述癥狀的同時，患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈，年長兒訴腰部鈍痛，年幼兒中訴腹痛。
3.晨典型病例表現(xiàn)：有以下幾種類型：
(1)無癥狀的亞臨床病例，可全無水腫、高血壓、肉眼血尿，僅于鏈球菌感染流行時，或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，甚可尿檢正常，僅血中補(bǔ)體c3降低，待6~8周后恢復(fù)。
(2)臨床表現(xiàn)有水腫、高血壓，甚或有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常，稱“腎外癥狀性腎炎”,此類患兒血補(bǔ)體c3呈急性期下降，6~8周恢復(fù)的典型規(guī)律性變化，此點(diǎn)有助于診斷。
(3)尿蛋白及水腫重，甚至與腎病近似，部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥，而與腎病綜合征不易區(qū)別。

1.上呼吸道或皮膚感染后2~3周出現(xiàn)血尿，蛋白尿，少尿，水腫，高血壓甚至氮質(zhì)血癥等。
2.血補(bǔ)體c3急性期下降，并于6~8周恢復(fù)，抗鏈球菌“o”抗體(aso)滴度升高，血沉加快，尿比重增高。
3.B超示雙側(cè)腎臟均勻性腫大。
4.腎穿刺示彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
具有典型臨床癥狀的急性腎炎不難診斷，其主要診斷依據(jù)為：
1.病前有明顯鏈球菌感染史：臨床出現(xiàn)典型的血尿，蛋白尿，少尿，水腫，高血壓等急性腎炎綜合征。
2.鏈球菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查：咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示a族溶血性鏈球菌陽性，血清補(bǔ)體下降，血清aso增高，即可確診本病，臨床表現(xiàn)不典型者，需根據(jù)尿液檢查及血清補(bǔ)體動態(tài)改變作出診斷，因90%急性鏈球菌感染后腎小球腎炎均有低補(bǔ)體血癥，所以，血清補(bǔ)體測定可作為評價急性腎炎的第一線檢測。
鑒別診斷
1.全身感染性發(fā)熱疾?。焊鞣N感染引起發(fā)熱時，腎血流量及腎小球通透性可增加，也可出現(xiàn)一過性蛋白尿，此種改變于高熱，感染的早期發(fā)生，退熱后尿液即恢復(fù)正常，無急性腎炎綜合征的其他癥狀。
2.以急性腎炎綜合征為表現(xiàn)的多種原發(fā)性腎小球疾?。?br/>(1)系膜毛細(xì)血管性腎炎：起病過程與本病相似，但低補(bǔ)體血癥持續(xù)時間較長，且此病無自愈傾向，大量蛋白尿與持續(xù)低補(bǔ)體血癥是本病特點(diǎn)，腎活檢可明確鑒別診斷。
(2)急進(jìn)性腎炎：起病與急性腎炎相似，但癥狀更重，多呈進(jìn)行性少尿，無尿，病情急驟發(fā)展，很快出現(xiàn)腎功衰竭，腎活檢可及時確診并與本病相鑒別。
(3)iga腎?。憾嘤诩毙陨虾粑栏腥竞?~3天內(nèi)出現(xiàn)血尿，或伴蛋白尿，血清補(bǔ)體正常，血iga水平可升高，病情易反復(fù)發(fā)作。
3.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作：此類患者既往常有腎臟病和類似發(fā)作史，感染后迅速發(fā)病，無潛伏期，多伴有貧血，持續(xù)高血壓及腎功能不全，B超檢查示兩腎臟縮小。
4.全身系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，過敏性紫癜腎炎可出現(xiàn)急性腎炎綜合征，這兩種疾病多有明顯的皮膚病損和關(guān)節(jié)酸痛等關(guān)節(jié)炎癥狀，前者血中狼瘡細(xì)胞及抗dna抗體陽性，后者束臂試驗(yàn)陽性，只要詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行相關(guān)檢查，即可作出正確診斷。

本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非不治之癥?，F(xiàn)有許多藥物可用于治療本病，但療效尚有爭議。休息和對癥治療對臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留，控制循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)平衡，以減輕癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦病)的發(fā)生，去除加重腎臟病變的因素，促進(jìn)腎臟功能的修復(fù)。

1.休息 急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，方可逐步增加活動量，3個月內(nèi)宜避免較重的體力活動。

2.飲食 給予含豐富維生素的低鹽飲食，保證充足熱量。適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋等)飲食，蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持在1g/(kg·d).對有氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天約0.6g/kg即可。此類病人應(yīng)限制含鉀食品。水腫、高血壓患者應(yīng)無鹽或低鹽飲食，直至利尿開始，重度水腫伴尿少者，應(yīng)限制入水量。

3.感染灶的治療 急性腎炎的治療中，一般主張應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類等針對鏈球菌的抗生素，尤其是細(xì)菌培養(yǎng)陽性時，更應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，預(yù)防病菌傳播。目前多數(shù)學(xué)者仍主張即便培養(yǎng)結(jié)果陰性，也應(yīng)選用青霉素、羅紅霉素等藥物，一般使用2周或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)抗感染治療渡過冬季，一方面控制隱蔽的病灶，另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌珠引起新的感染，避免腎炎加重而影響腎功能。
對于病癥遷延2~6個月以上，病情反復(fù)不愈，且扁桃體病灶明顯者，可以考慮進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。

4.對癥治療
(1)利尿消腫：急性腎炎的主要病理生理變化為水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致臨床上水腫、高血壓、循環(huán)負(fù)荷過重乃至心、腎功能不全等并發(fā)癥，應(yīng)用利尿藥不僅達(dá)到消腫利尿作用，且有助于防治并發(fā)癥。

①輕度水腫：無明顯腎功能損害，無漿膜腔積液(胸腔積液、腹水者).常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25~50mg,1~2次/d. 此類利尿藥作用于遠(yuǎn)端腎小管，但當(dāng)gfr為25ml/min時，常不能產(chǎn)生利尿效果，此時可用襻利尿藥。

②中度水腫：伴有腎功損害及少量漿膜腔積液，先用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25~50mg,1~2次/d.但當(dāng)gfr為25ml/min時，可加用襻利尿藥，如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸),呋塞米(速尿)20~40mg/次，1~3次/d,如口服效差可肌內(nèi)注射或靜脈給藥，30min起效，但作用短暫，可重復(fù)使用。此二藥在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率5~10ml/min時，仍有利尿作用。應(yīng)注意大劑量可致聽力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。

③重度水腫：當(dāng)每天尿量<400ml 60= 120mg=>400~1000mg/d,因該藥劑量過大，并不能增加利尿效果，反而使不良反應(yīng)明顯增加，導(dǎo)致不可逆性耳聾。如利尿效果仍不理想，則應(yīng)考慮血液凈化療法，如血液透析或腹膜透析，而不應(yīng)冒風(fēng)險用過大劑量的利尿藥。

④其他利尿脫水藥：汞利尿藥可有腎實(shí)質(zhì)損害，滲透性利尿藥如甘露醇，可增加血容量，加重心腦血管意外發(fā)生，還有誘發(fā)急性腎衰竭的潛在危險；保鉀利尿藥可致血鉀升高，尿少時不宜使用。而對有高尿酸血癥者，應(yīng)慎用利尿藥。
此外還可應(yīng)用血管解痙藥，如多巴胺，以達(dá)利尿目的。

5.降壓藥的應(yīng)用 血壓不超過18.7/12kpa(140/90mmHg)者可暫時觀察。若經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)給予降壓藥?？筛鶕?jù)高血壓程度、起病緩急，選用以下降壓藥物：

(1)肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪):此藥能擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟后負(fù)荷。口服劑量為25mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12~24小時1次； 靜注每次0.15mg/kg,每30~90分鐘重復(fù)1次，最大劑量為每天1.7~3.6mg/kg,好轉(zhuǎn)后改為口服，靜注可立即生效，20~40min達(dá)最高峰，降壓作用維持4~12h.其主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。

(2)鈣通道阻滯藥：如硝苯地平(硝苯吡啶),通過阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而干擾血管平滑肌的興奮-收縮耦聯(lián)，降低外周血管阻力而使血壓下降，并能較好地維持心、腦、腎血流量。口服或舌下含化吸收良好，每次 10mg,20min血壓下降，1~2h作用達(dá)高峰，持續(xù)4~6h,與β-受體阻滯藥合用可提高療效，并可減輕其引起的心率加快。本藥半衰期短，需多次用藥?，F(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛且效果良好的多種長效制劑如氨氯地平、非洛地平(波依定),可酌情選用。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅰ的活性，而抑制血管緊張素擴(kuò)張小動脈，適用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)介導(dǎo)的高血壓，也可用于合并心力衰竭的患者，常用藥物為卡托普利(巰甲丙脯酸),口服25mg,15min起效，對腎素依賴性高血壓效果更好。

(4)α1-受體阻滯藥：哌唑嗪(prazosin)具有血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，宜從小劑量開始，逐漸加量，副作用有直立性低血壓，口干、眩暈和乏力等。

(5)二氮嗪(低壓唑，氯苯甲噻二嗪):為非利尿的噻嗪類衍生物，對嚴(yán)重的高血壓或發(fā)生高血壓腦病者可迅速降壓，且維持時間較長，不需連續(xù)滴注，應(yīng)用較方便。成人50~100mg,快速靜注(10~15min注射完畢),1~2min起作用，2~5min作用最強(qiáng)，持續(xù)4~12h,為防止水鈉潴留，每次注射前30~60min先靜注速尿0.5~1mg/kg(因與速尿合用可能出現(xiàn)直立性低血壓，有心絞痛、心衰患者忌用).無效可30min后重復(fù)應(yīng)用。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，快速靜注足量藥物，能獲得充分的降壓效果。副作用是水鈉潴留、血糖升高。

(6)硝普鈉：用于嚴(yán)重高血壓患者。用量以1μg/(kg·min)速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。數(shù)秒內(nèi)即起作用。常以5~20mg溶于100ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，先從小劑量開始，依血壓情況調(diào)節(jié)滴速。此藥的優(yōu)點(diǎn)是作用快，療效高且毒性小，既作用于小動脈的阻力血管，又作用于靜脈的容量血管，能降低外周阻力而不引起靜脈回流增加，故尤適用于心力衰竭的患者。藥品應(yīng)新鮮配制，輸液瓶以黑紙包裹避光。

6.嚴(yán)重并發(fā)癥的治療
(1)急性循環(huán)充血性狀態(tài)和急性充血性心力衰竭的治療：嚴(yán)格臥床，限制鈉、水入量。使用強(qiáng)利尿藥，發(fā)生心衰時，可用地高辛或毒毛花苷k,危重患者可采用輪流束縛上下肢或靜脈放血(每次 150~300ml),以減少靜脈血液回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普鈉可減輕心臟前后負(fù)荷，保守治療無效時，可采用腹膜透析或血液濾過脫水治療。

(2)高血壓腦病的治療：采用上述藥物積極降壓治療，首選硝普鈉劑量為5mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。4滴/min開始，用藥時應(yīng)監(jiān)測血壓，每5~10分鐘測血壓1次，根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)劑量，最大15滴/min,為1~2μg /(kg·min),每天總劑量<100 g= kg= 4h=>4h,則應(yīng)重新配制。用藥后如病人高血壓腦病緩解，神志好轉(zhuǎn)，停止抽搐，則應(yīng)改用其他降壓藥維持血壓正常。因高血壓腦病可致生命危險，故應(yīng)快速降壓，爭分奪秒。硝普鈉起效快，半衰期短，1~2min可顯效，停藥1~10min作用消失，無藥物依賴性。但應(yīng)注意硝普鈉可產(chǎn)生硫氰酸鹽代謝產(chǎn)物，故靜脈用藥濃度應(yīng)低，滴速應(yīng)慢，應(yīng)用時間要短(<48h),并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，因如降壓過度，可使有效循環(huán)血容量過低，而致腎血流量降低，引起腎功能損害。搶救急性腎炎并發(fā)高血壓危象，用硝普鈉療效可靠、安全，且副作用少。
伴腦水腫時，宜采用強(qiáng)利尿藥及脫水劑。降低顱內(nèi)壓和脫水治療應(yīng)選用20%甘露醇，每次5ml/kg,靜脈注射或靜脈滴注；地塞米松每次0.3~0.5mg/kg(或5~10g/次),每6~8小時1次靜脈滴注；呋塞米每次1mg/kg靜脈滴注，每6~7小時1次脫水利尿；如有驚厥要注意對癥止痙，持續(xù)抽搐者，可用鎮(zhèn)靜藥如地西泮(安定)每次0.3mg /kg,總量不超過10~15mg靜脈注射；或給水合氯醛保留灌腸或苯巴比妥肌注，并可輔以給氧。

(3)急性腎功能衰竭的治療：參見急性腎功能衰竭。

7.透析治療 本病于以下兩種情況時可采用透析療法：
①少尿性急性腎功能衰竭，特別是高血鉀時；
②嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者，透析超濾脫水為有效措施，可使病情緩解。
值得注意的是本病不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非固醇類消炎藥(如吲哚美辛)、山莨菪堿類藥物治療。

1.飲食護(hù)理：鈉鹽，應(yīng)該少食，以減輕水腫和心臟負(fù)擔(dān)。 蛋白質(zhì)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。
2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理。
3.急性期病人應(yīng)絕對臥床休息，這樣可以增加腎血流量和尿量。癥狀明顯的患者臥床4~6周后，待水腫消除后可適當(dāng)活動。

積極預(yù)防鏈球菌感染，可使本病發(fā)病率明顯下降，應(yīng)做好呼吸道隔離，防止猩紅熱，化膿性扁桃體炎傳播；保持皮膚清潔，預(yù)防膿皰病，一旦發(fā)生鏈球菌感染，應(yīng)及早給予有效抗生素治療，臨床上充分的青霉素治療，即可阻止腎炎菌株的流行，對降低腎炎發(fā)病率有明顯預(yù)防作用。