原發(fā)腎臟疾病患者

常見癥狀：食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長
1.消化系統(tǒng)
是最早、最常見癥狀。

(1)厭食(食欲不振常較早出現(xiàn)).
(2)惡心、嘔吐、腹脹。

(3)舌、口腔潰瘍。

(4)口腔有氨臭味。

(5)上消化道出血。

2.血液系統(tǒng)
(1)貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥(腎功能)程度相平行，促紅細胞生成素(epo)減少為主要原因。

(2)出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

(3)白細胞異常 白細胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。

3.心血管系統(tǒng)
是腎衰最常見的死因。

(1)高血壓 大部分病人(80%以上)有不同程度高血壓，可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

(2)心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。

(3)心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

(4)動脈粥樣硬化和血管鈣化 進展可迅速，血透者更甚，冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。

4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)
(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

(2)晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著。

(3)透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥。

5.腎性骨病
是指尿毒癥時骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病),包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

(1)可引起自發(fā)性骨折。

(2)有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。

6.呼吸系統(tǒng)
(1)酸中毒時呼吸深而長。

(2)尿毒癥性支氣管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。

7.皮膚癥狀
皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。

8.內(nèi)分泌功能失調(diào)
主要表現(xiàn)有：

(1)腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25(oh)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過多；

(2)外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢(血pth升高)、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。

9.并發(fā)嚴重感染
易合并感染，以肺部感染多見。感染時發(fā)熱可無正常人明顯。

1.常用的實驗室檢查
項目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)(k,na,cl,ca,p,mg等)、動脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。
檢查腎小球濾過功能的主要方法有：檢測血清肌酐(scr)、肌酐清除率(ccr)、放射性核素法測gfr等。我國ccr正常值為：90±10ml/min.對不同人群來說，其scr、ccr值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。
2.影像學(xué)檢查
一般只需做B型超聲檢查，以除外結(jié)石、腎結(jié)核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下，可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟ct和磁共振(MRI)檢查等。腎圖檢查對急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結(jié)果表現(xiàn)為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差，則一般提示有crf存在；如腎圖表現(xiàn)為雙腎血管段較好，排泄功能很差，呈“梗阻型”(拋物線狀),則一般提示可能有急性腎衰竭存在。

1.腎前性急性腎衰竭
由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球濾過率也隨之恢復(fù)。但嚴重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死。

2.腎后性急性腎衰竭
(1)輸尿管阻塞 ①腔內(nèi)阻塞 結(jié)晶體(尿酸等)、結(jié)石、血塊等。
②腔外阻塞 腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。

(2)膀胱頸阻塞 前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌等。

(3)尿道阻塞狹窄等。

3.腎性急性腎衰竭
(1)腎小管疾病 急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。
①腎缺血 腎前性急性腎衰竭的病因未及時解除。
②腎中毒 常見腎毒性物質(zhì)，如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。

(2)腎小球疾病 如急進性腎炎、狼瘡性腎炎等。

(3)急性間質(zhì)性腎炎 急性(過敏性)藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴重感染等。

(4)腎微血管疾病 原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。

(5)急性腎大血管疾病 腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞；夾層動脈瘤出血，腎動脈破裂。

(6)某些慢性腎臟疾病 在促進慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。

(一)飲食治療
1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/(公斤體重·天)、富含維生素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為30~35千卡/(公斤體重·天).必要時主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。

2.低蛋白飲食加必需氨基酸或α－酮酸治療，應(yīng)用α－酮酸治療時注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時慎用。在無嚴重高血壓及明顯水腫、尿量>1000ml/天者，食鹽2~4克/天。

(二)藥物治療
crf藥物治療的目的包括：
①緩解crf癥狀，減輕或消除病人痛苦， 提高生活質(zhì)量；
②延緩crf病程的進展，防止其進行性加重；
③防治并發(fā)癥，提高生存率。

(三)尿毒癥期的替代治療
當crf病人gfr 6~10ml/min(血肌酐>707μmol/l)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)讓病人作好思想準備，進行透析治療。糖尿病腎病可適當提前(gfr 10~15ml/min)安排透析。

慢性腎衰竭的預(yù)防主要是及早發(fā)現(xiàn)腎臟病或可能累及腎臟的原發(fā)疾病，積極控制，以防發(fā)生慢性腎衰竭。對已出現(xiàn)慢性腎衰竭者，要積極控制誘發(fā)加重的可逆因素，治療原發(fā)病，糾正高血壓及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，以延緩腎衰竭進展。對尿毒癥晚期患者，需防治高鉀血癥、心衰等嚴重尿毒癥并發(fā)癥。
同時，腎臟是人體的主要排泄器官，多數(shù)藥物必須經(jīng)過腎臟排出，因此不論應(yīng)用中藥或西藥，都應(yīng)掌握少而精的原則，是藥三分毒,切忌雜亂投藥，尤其是腎毒性藥物，如關(guān)木通、氨基糖苷類抗生素、造影劑及預(yù)防接種等，都應(yīng)引起充分注意。同時應(yīng)重視藥物性腎病的防治，嚴格掌握用藥指征，防止濫用，或用藥種類過多。應(yīng)選擇療效好、腎毒作用小的藥物，合理掌握用藥方法、劑量、療程，腎功能不全者應(yīng)減少用藥劑量或/和延長用藥間隔時間。對藥物中毒的表現(xiàn)要及早發(fā)現(xiàn)，及早停藥，增加藥物的排泄，積極進行綜合治療。
生活上注意適當休息，避免勞累，防止感冒。宜優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。忌生冷辛辣、肥甘厚味、暴飲暴食，戒煙忌酒。對血鉀偏高者注意避免水果、紅棗等高鉀食物，對嚴重水腫及合并心衰患者應(yīng)減少鹽的攝入。此外，應(yīng)保持大便通暢，減少氮質(zhì)潴留，以保持每日大便2~3次為宜，以利毒性物質(zhì)排出。