無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

手外傷的臨床表現(xiàn)
1、手的開(kāi)放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺損，及功能障礙或喪失。
2、手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形，側(cè)束聯(lián)合腱斷裂，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀指畸形。
3、手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺(jué)喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。
4、手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈伏克曼(vokkmann)肌攣縮。
5、手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異?；顒?dòng)。

手外傷涉及神經(jīng)、肌肉、血管的損傷需作相應(yīng)有關(guān)檢查。斷指再植病人有時(shí)需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原等。影響全身情況者行血液物化測(cè)定及血?dú)夥治龅取?br/>一、皮膚損傷的檢查
1、了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)：根據(jù)局部解剖關(guān)系，初步推測(cè)皮下各種重要組織如肌腱、神經(jīng)、血管等損傷的可能性。
2、皮膚缺損的估計(jì)：創(chuàng)口皮膚是否有缺損、缺損范圍大小、能否直接縫合和直接縫合后是否會(huì)影響傷口愈合。
3、皮膚活力的判斷：損傷的性質(zhì)是影響損傷皮膚活力的重要因素。切割傷，皮膚邊緣活力好，創(chuàng)口易于愈合；碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫；皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴(yán)重影響皮膚的存活，應(yīng)予高度重視。下列方法可以幫助判斷皮膚的活力。
(1)皮膚的顏色與溫度 如與周圍一致，則皮膚活力正常；如損傷局部呈蒼白、青紫且冰涼者，表示活力不良。
(2)毛細(xì)血管回流試驗(yàn) 即按壓皮膚表面時(shí)皮色變白，放開(kāi)按壓的手指后皮色很快恢復(fù)紅色者，表示活力良好；皮色恢復(fù)緩慢，甚至不恢復(fù)者，則活力不良或無(wú)活力。
(3)皮瓣的形狀和大小 舌狀皮瓣和雙蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠(yuǎn)端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易發(fā)生壞死。
(4)皮瓣的長(zhǎng)寬比例 撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部所來(lái)的血供也會(huì)有不同程度的損傷。因此皮瓣存活的長(zhǎng)寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時(shí)為小，應(yīng)根據(jù)皮膚損傷的情況而定。不能按常規(guī)的長(zhǎng)寬比例來(lái)決定損傷皮膚的去留。
(5)皮瓣的方向 一般來(lái)講，蒂在肢體近端其活力優(yōu)于蒂在遠(yuǎn)端者。
(6)皮膚邊緣出血狀況 修剪皮膚邊緣時(shí)，有點(diǎn)狀鮮紅色血液，后來(lái)血液緩慢流出，表示皮膚活力良好；如皮膚邊緣不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。
二、肌腱損傷的檢查
肌腱斷裂表現(xiàn)出手的休息位發(fā)生改變。屈指肌腱斷裂時(shí)該手指伸直角度加大。伸指肌腱斷裂則為該手指屈曲角度加大，而且該手指的主動(dòng)屈指或伸指功能喪失，還會(huì)出現(xiàn)一些典型的畸形，如指深、淺屈肌腱斷裂、該手指呈伸直狀態(tài)。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端的伸肌腱斷裂則掌指關(guān)節(jié)呈屈曲位，近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷則近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲位，而中節(jié)指骨背側(cè)的施肌腱損傷則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指畸形。應(yīng)該注意的是同一關(guān)節(jié)功能有多條肌腱參與作用者，其中一條肌腱損傷可不表現(xiàn)出明顯的功能障礙。
屈指肌腱的檢查方法為，固定傷指中節(jié)，讓病人主動(dòng)屈遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。固定除被檢查的傷指外的其他三個(gè)手指，讓病人主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。當(dāng)指深、淺屈肌腱均斷裂時(shí)，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。檢查拇長(zhǎng)屈肌腱功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)，也即蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應(yīng)予以注意。
三、神經(jīng)損傷的檢查
手部的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能分別由來(lái)自臂叢神經(jīng)根組成的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)支配，手腕和手指屈伸活動(dòng)的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端。手部外傷時(shí)所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺(jué)功能和手內(nèi)在肌功能障礙。其主要表現(xiàn)為正中神經(jīng)以拇短展肌麻痹所致拇指對(duì)掌功能障礙及拇、食指捏物功能障礙，手掌骨側(cè)半、拇、食、中指和環(huán)指橈側(cè)半掌面，拇指指間關(guān)節(jié)和食、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的感覺(jué)障礙。尺神經(jīng)以骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的froment征，即食指用力與拇指對(duì)指時(shí)，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，以及手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺(jué)障礙。橈神經(jīng)以腕部以下無(wú)運(yùn)動(dòng)支，僅表現(xiàn)為手背橈側(cè)及橈側(cè)3個(gè)半手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端的感覺(jué)障礙。
四、血管損傷的檢查
了解手部主要血管有無(wú)損傷、損傷的性質(zhì)和程度，手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過(guò)手指的顏色、溫度和毛細(xì)血管回流試驗(yàn)和血管搏動(dòng)來(lái)判斷。皮色蒼白、皮溫降低、指腹癟陷、毛細(xì)血管回流緩慢或消失、動(dòng)脈搏動(dòng)小時(shí)，表示為動(dòng)脈損傷。皮膚青紫、腫脹、毛細(xì)血管回流加快、動(dòng)脈搏動(dòng)良好，則為靜脈回流障礙。
手部血運(yùn)豐富，側(cè)支循環(huán)多，主要靠尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈供血。尺、橈動(dòng)脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動(dòng)脈弓完整時(shí)，尺、橈動(dòng)脈的單獨(dú)損傷，很少會(huì)引起手部血循環(huán)障礙。allen試驗(yàn)可檢查尺、橈動(dòng)脈是否通暢和兩者間的吻合情況。具體方法：讓病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠(yuǎn)端尺、橈動(dòng)脈，不讓血流通過(guò)，再讓病人伸展手指，此時(shí)手部蒼白缺血，然后放開(kāi)壓迫的尺動(dòng)脈，讓血流通過(guò)則全手迅速變紅，重復(fù)上述試驗(yàn)，若放開(kāi)尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈壓迫后，手部仍呈蒼白，則表示該動(dòng)脈斷裂或栓塞。
五、骨關(guān)節(jié)損傷的檢查
局部疼痛、腫脹及功能障礙者，疑有骨關(guān)節(jié)損傷，如手指明顯縮短，旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)偏畸形及異常活動(dòng)者則可確診為骨折。凡疑有骨折者應(yīng)拍攝X線片，了解骨折的類型和移位情況，為其治療作準(zhǔn)備，因此，X線拍片應(yīng)列為手外傷的常規(guī)檢查。除拍攝正側(cè)位和X線片外，特別是掌骨在側(cè)位片時(shí)重疊，應(yīng)加拍斜位片。
檢查腕關(guān)節(jié)和手指各關(guān)節(jié)功能時(shí)，以關(guān)節(jié)完全伸直為0度。各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍存在個(gè)體差異，且尚無(wú)精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，檢查時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對(duì)比，正常情況下，腕關(guān)節(jié)掌屈50度~60度，背伸50度~0度，橈偏25度~30度，尺偏30度~40度。兩腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動(dòng)度的差別。
拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍大者可達(dá)90度，一般為30度~40度。指肩關(guān)節(jié)為80度~90度。拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90度，內(nèi)收至食指近節(jié)橈側(cè)為0度，拇指對(duì)掌以拇指指腹與小指指腹對(duì)合為標(biāo)準(zhǔn)。
手指掌指關(guān)節(jié)屈曲80度~90度，過(guò)伸0度~20度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90度~100度，伸0度。原側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70度~90度，伸0度。手指以中指為中心，遠(yuǎn)離中指為外展靠攏中指為內(nèi)收，內(nèi)收外展的活動(dòng)度為30度~40度。

診斷依據(jù)
1、具有開(kāi)放性或閉合性外傷史。
2、具有上述1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀及體征。
3、X線攝片可見(jiàn)骨關(guān)節(jié)損傷。
4、emg,doppkes檢查，akkes試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉，血管的損傷。
鑒別診斷
1、開(kāi)放性損傷：開(kāi)放性損傷是指存在皮膚破損的手部外傷。
2、閉合性損傷：對(duì)于閉合性損傷，大多數(shù)患者容易忽略其嚴(yán)重性。

怎樣對(duì)手外傷進(jìn)行治療
治療原則
1.嚴(yán)重手外傷需現(xiàn)場(chǎng)急救，止血、包扎，轉(zhuǎn)送條件較好醫(yī)院。

2.開(kāi)放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無(wú)張力下一期閉合傷口。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一期復(fù)蓋創(chuàng)面。

3.血管損傷影響血運(yùn)者行血管吻合修復(fù)。

4.神經(jīng)損傷應(yīng)早期修復(fù)，污染或缺損者行二期移植。

5.肌腱斷傷爭(zhēng)取一期修復(fù)，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌腱可行二期修復(fù)或肌腱移植。

6.骨折脫位應(yīng)先行內(nèi)固定，要求牢固，以不影響關(guān)節(jié)面為最理想。
用藥原則
1.根據(jù)受傷性質(zhì)具體選擇用藥類型及同類型的不同檔次。

2.抗生素、維生素、止痛劑為常規(guī)用藥。

3.如神經(jīng)血管移植或斷指再植，用藥涉及面廣且用藥檔次提高。
早期傷情評(píng)估
由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜，所以，損傷后如何準(zhǔn)確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。

1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類型的皮膚破損，其預(yù)后也不同，皮膚的銳器劃傷相對(duì)而言比較容易處置，而梳棉機(jī)傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。由于梳棉機(jī)傷會(huì)將皮膚切割為一縷一縷的，幾乎無(wú)法很好地縫合修復(fù)。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運(yùn)，回植后是否會(huì)出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會(huì)出現(xiàn)于人或動(dòng)物咬傷的傷口。

2. 神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位以遠(yuǎn)出現(xiàn)了感覺(jué)的減退、消失和(或)運(yùn)動(dòng)的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時(shí)，到普通醫(yī)院去進(jìn)行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科專科就診，爭(zhēng)取早期修復(fù)神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。

3. 血管損傷的判斷：在開(kāi)放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動(dòng)脈，此時(shí)要及時(shí)進(jìn)行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會(huì)很快因?yàn)槭а菘?，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端蒼白、無(wú)脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運(yùn)極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時(shí)，應(yīng)將患者直接送至有手外科?？频尼t(yī)院救治，以免因?yàn)榉磸?fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。

4. 肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個(gè)或某幾個(gè)手指的活動(dòng)障礙，而不合并感覺(jué)的減退，則有可能是因?yàn)榧‰旎蚣∪鈸p傷所致，此時(shí)應(yīng)找手外科?？漆t(yī)生予以修復(fù)。

5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒?dòng)，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時(shí)，應(yīng)拍片明確損傷的嚴(yán)重程度。在手部拍片時(shí)要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對(duì)某一個(gè)具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導(dǎo)致漏診。
麻醉選擇
大多數(shù)綜合性醫(yī)院對(duì)于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進(jìn)行簡(jiǎn)單地局部麻醉就進(jìn)行手術(shù)，但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進(jìn)行損傷探查，非常容易導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治。
一般而言，推薦對(duì)于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個(gè)上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過(guò)程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。
當(dāng)然，如果只是指端的損傷，且不考慮進(jìn)行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，也可進(jìn)行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進(jìn)行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點(diǎn)是只注射一針即可達(dá)到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。
如果存在多個(gè)肢體的損傷，或者計(jì)劃實(shí)施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實(shí)施全身麻醉。
急診清創(chuàng)
開(kāi)放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會(huì)出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴(yán)重污染的組織予以徹底清理，然后，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。
既往的手外科教科書(shū)非常強(qiáng)調(diào)徹底清創(chuàng)，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后，再對(duì)一些重要組織進(jìn)行重建。但是，對(duì)于很多重要組織(如神經(jīng)、主干動(dòng)脈等),一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進(jìn)步，使得大夫可以在某些情況下進(jìn)行有限的清創(chuàng)，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過(guò)對(duì)局部污染組織的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，再輔以局部或全身使用抗菌素，來(lái)盡量保全患肢的功能。
對(duì)于污染嚴(yán)重、傷口開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng)的病例，應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進(jìn)行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽(yáng)性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應(yīng)在單獨(dú)隔離的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉(或者在清創(chuàng)后反復(fù)涂片確認(rèn)再無(wú)粗大桿菌或芽孢時(shí)，方可關(guān)閉傷口),術(shù)后如有條件，可輔助進(jìn)行高壓氧治療。
術(shù)中傷情評(píng)估
在手術(shù)中，清創(chuàng)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前的傷情評(píng)估結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)新的損傷，應(yīng)予以詳細(xì)記錄，并盡可能一期修復(fù)。
修復(fù)與重建
如果傷口不是污染特別嚴(yán)重，手部的外傷都主張進(jìn)行一期的組織修復(fù)與重建，無(wú)論是皮膚、肌腱，還是骨骼、神經(jīng)，如果存在缺損，除了一些特殊情況，都應(yīng)進(jìn)行組織移植，因?yàn)槿绻銖?qiáng)對(duì)合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴(yán)重影響功能和外觀。
當(dāng)然，在傷口污染嚴(yán)重的情況下，進(jìn)行一期的組織修復(fù)是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的，在這種情況下也可以暫時(shí)先行清創(chuàng)術(shù)，待二期再行組織的修復(fù)與重建。
術(shù)后處理
手部傷口一般2天拔除引流條，如果傷口是置管引流，則要視引流量的多少來(lái)決定拔管的時(shí)間，一般是在24小時(shí)內(nèi)引流量少于15ml時(shí)即可拔管。手部傷口如無(wú)感染，不必經(jīng)常換藥，5-7天進(jìn)行一次傷口換藥即可。如果傷口滲出較多，可1-2天換一次藥。如患者血糖正常，傷口無(wú)感染，可于術(shù)后12-14天拆線。對(duì)糖尿病患者，拆線可延遲。
斷指(斷肢)再植術(shù)后、合并血管損傷或進(jìn)行游離組織移植術(shù)后的患者，術(shù)后應(yīng)盡量減少各種誘發(fā)血管收縮的因素，以免因術(shù)后血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失敗。首先要盡量減少疼痛的刺激，可以使用止痛藥、止痛泵等，其次要盡量避免寒冷和香煙的刺激。當(dāng)然，如果有條件使用適當(dāng)?shù)慕獐d、擴(kuò)血管藥物會(huì)更好一些，也可以使用烤燈對(duì)患肢進(jìn)行照射。
對(duì)于合并血管、肌腱、神經(jīng)損傷的患者，一般術(shù)后都會(huì)輔助石膏固定，此類石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期間，不要擅自去除石膏，否則容易導(dǎo)致縫合的血管、肌腱或神經(jīng)再次斷裂。石膏拆除后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于有特殊要求的患者或?qū)κ噙^(guò)敏的患者，也可以使用各種支具進(jìn)行固定。
對(duì)于經(jīng)過(guò)功能鍛煉仍存在部分功能障礙的患者，可在第一次手術(shù)后4-6個(gè)月考慮進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行組織的松解、修復(fù)或功能重建手術(shù)。

日常護(hù)理
1、調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。
2、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。
3、保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。
4、避免寒冷刺激，注意保暖。

日常預(yù)防
1、在日常生活中，要保護(hù)好自己，避免外傷。