臨床表現(xiàn)l.慢性表現(xiàn) 梗阻性黃疸的表現(xiàn)為右上腹隱痛或鈍痛、食欲減退、厭油、乏力、消瘦，隨著黃疸加深可伴有皮膚瘙癢、陶土色便等，一般沒有劇烈腹痛及發(fā)冷、發(fā)熱，所以常被誤診。
2.急性表現(xiàn) 可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)右上腹絞痛，梗阻性黃疸的癥狀伴有畏寒、發(fā)熱，黃疸可有明顯波動(dòng)，常與膽石癥及急性梗阻性化膿性膽管炎(aosc)相混淆。
3.常見體征 皮膚、鞏膜中度至重度黃染；部分患者可觸及腫大的肝臟，有結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，有時(shí)可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛；少數(shù)患者有膽囊腫大；晚期患者有腹水征。

診斷檢查1.影像學(xué)檢查現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展顯著提高了對(duì)梗阻性黃疸的診斷與定位。當(dāng)前常用的檢查方法有彩色B超、ct和MRI,對(duì)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管是否擴(kuò)張都很敏感、可靠。判斷肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張程度、范圍是梗阻性黃疸的診斷的第一步。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)肝功能：血清膽紅素，包括直接和間接膽紅素均增高，同時(shí)有堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶的異常增高。
(2)癌胚抗原(cea):健康人cea值為1.8μg/l,患胰腺癌時(shí)多在25/μg/l以上，cea水平與腫瘤大小和擴(kuò)散范圍有關(guān)，動(dòng)態(tài)觀察可估計(jì)術(shù)后惡性黃疸患者的預(yù)后。
(3)cal9-9(糖鏈抗原19-9):以cal9-9>37 u/ml為參考值。80.3%的胰腺癌患者血清cal9-9大于參考值，與腫瘤的tnm分期呈明顯正相關(guān)，與患者生存期呈明顯反相關(guān)。
(4)胰島素樣生長因子(igf):是胰島素源同系肽類，為分子量7 kd的單鏈多肽。其在惡性梗阻性黃疸時(shí)明顯升高，對(duì)良、惡性梗阻性黃疸的鑒別診斷具有一定意義。診斷及鑒別診斷1.是否存在梗阻性黃疸 膽管擴(kuò)張是鑒別內(nèi)、外科黃疸最確切梗阻性黃疸的診斷的依據(jù)。 治要膽道遠(yuǎn)端有各種原因引起的梗阻，其近端膽管就有擴(kuò)張，并且臨床上往往在黃疸尚未出現(xiàn)時(shí)已可出現(xiàn)膽管擴(kuò)張。也就是說，如果證實(shí)膽道無擴(kuò)張，就不可能是梗阻性的。
2.判斷梗阻的性質(zhì)和部位 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張對(duì)稱與否常可判斷梗阻部位在肝門部膽管分叉以上還是以下。不對(duì)稱的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張必然會(huì)伴有不對(duì)稱的肝實(shí)質(zhì)改變，病變肝臟部分的門靜脈血液肝內(nèi)轉(zhuǎn)流使肝臟出現(xiàn)“萎縮、肥大二聯(lián)征”,此種現(xiàn)象在隨后肝管分叉部位以下相繼發(fā)生梗阻而肝內(nèi)膽管系統(tǒng)全部擴(kuò)張時(shí)仍然保持不變。膽囊是指示膽道梗阻部位的另一重要標(biāo)志，梗阻性黃疸伴有腫大的膽囊包塊表示膽囊管入口以下部位的膽總管梗阻。根據(jù)膽囊改變的特點(diǎn)，結(jié)合肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的形態(tài)，梗阻性黃疸的診斷往往可以明確梗阻部位是在肝管分叉以下、肝門、膽總管中段或下端。區(qū)分膽總管下端、壺腹部、胰頭的梗阻性病變時(shí)，ct觀察胰腺段膽總管是不可缺少的。
3.診斷不明或需要鑒別診斷 將影像學(xué)諸多方法選擇性地聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高梗阻性黃疸的診斷準(zhǔn)確率。無特異性發(fā)現(xiàn)時(shí)，可通過術(shù)中穿刺或膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查、切取腫瘤或轉(zhuǎn)移組織、刮取膽管組織以及纖維膽道鏡檢查鉗取病變組織活檢等方法確診。

梗阻性黃疸的治療概要：梗阻性黃疸近端病變需要切除和肝管空腸吻合。手術(shù)時(shí)可切除胃竇施行傳統(tǒng)的胰十二指腸切除，也可行保留幽門的胰十二指腸切除。梗阻性黃疸的手術(shù)前對(duì)梗阻性黃疸先行，定時(shí)期的膽汁外引流可改善肝臟的功能狀態(tài)。梗阻性黃疸的詳細(xì)治療：治療1.對(duì)于判斷較大的惡性病變是否能夠切除及微小的惡性病變未獲組織學(xué)證實(shí)之前是否決定手術(shù)，都存在一定困難。由于導(dǎo)致膽道狹窄，遠(yuǎn)端的病變需要行胰十二指腸切除，近端病變需要切除和肝管空腸吻合。任何侵襲性治療都可能延誤和影響梗阻性黃疸的治療。胰腺癌引起遠(yuǎn)端膽道梗阻時(shí)，判斷能否切除的第一步是要明確切除區(qū)域之外有無轉(zhuǎn)移灶。梗阻性黃疸的治療先用kocher切口探查胰頭與下腔靜脈有無浸潤，然后打開胃結(jié)腸韌帶，找到門靜脈，從腸系膜根部向上探查胰腺背側(cè)與門靜脈的關(guān)系；如果腫瘤未侵及門靜脈。則可施行胰十二指腸切除術(shù)。有時(shí)候，真正的腫瘤灶可能相當(dāng)小，周圍是胰腺的炎性組織。以至手術(shù)中也難以獲得明確的組織學(xué)診斷。手術(shù)時(shí)可切除胃竇施行傳統(tǒng)的胰十二指腸切除(pd),也可行保留幽門的胰十二指腸切除(pppd).目前，對(duì)非胰源性壺腹周圍癌多行pppd,對(duì)胰腺癌及有胃病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸供血不足者多施行傳統(tǒng)的pd術(shù)式。梗阻性黃疸的手術(shù)消化道重建方式有多種，目前最棘手的問題仍然足胰漏，盡管人們改進(jìn)了手術(shù)操作方式，但少數(shù)仍發(fā)生胰漏。比較廣泛使用的胰吻合方法是端-端吻合和端-側(cè)吻合，可酌情選用。對(duì)遠(yuǎn)端不能切除的病變行姑息療法，包括放置金屬網(wǎng)狀自展式支撐架或塑料支撐管，前者效果較好。高位膽管癌手術(shù)切除率近年有較大提高，術(shù)中超聲有助于了解肝門解剖。當(dāng)需要切除半肝或肝門部肝實(shí)質(zhì)時(shí)，可使用氬氣刀或超聲刀，然后將成形后的肝內(nèi)膽管與空腸吻臺(tái)重建消化道，并可應(yīng)用纖維蛋白膠封閉吻合口，以降低吻合口漏發(fā)生率。對(duì)于不能手術(shù)切除的高位膽管癌，多數(shù)患者只能通過姑息性引流解除膽道梗阻，因此選擇合理的姑息性引流術(shù)式顯得尤其重要。膽腸roux-y吻合內(nèi)引流術(shù)后梗阻性黃疸患者生活質(zhì)量較好，橋式和ptcd或enbd支架內(nèi)引流術(shù)次之，外引流術(shù)效果較差。
2.術(shù)前減黃的利弊 對(duì)梗阻性黃疸患者術(shù)前是否需要減黃，是近年來討論的熱點(diǎn)話題之一。總的來說，梗阻性黃疸的手術(shù)前對(duì)梗阻性黃疸先行，定時(shí)期的膽汁外引流可改善肝臟的功能狀態(tài)。但是膽道引流本身卻是危險(xiǎn)的，因其技術(shù)上要求高，在缺乏經(jīng)驗(yàn)和必要設(shè)備的條件下，危害比益處更多。膽汁外引流可引起水、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血清膽紅素恢復(fù)正常時(shí)，肝功能的恢復(fù)和黃疸對(duì)機(jī)體諸多影響的逆轉(zhuǎn)仍需一段時(shí)間。術(shù)前引流不超過2周，通常是以血清膽紅素下降的水平作為引流效果的指標(biāo)。然而，即使在梗阻解除后3周，膽汁分泌抗生素的能力仍不能恢復(fù)，要使許多生理指標(biāo)恢復(fù)正常，可能需要6周引流。