無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

1.慢性淚囊炎：可分為卡他性淚囊炎，黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。
(1)卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis):表現(xiàn)為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內(nèi)眥性結(jié)膜充血和刺激癥狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時(shí)可部分通暢。
(2)黏液囊腫(mucocele):淚囊壁失去張力而擴(kuò)張，分泌物在淚囊內(nèi)積聚形成囊腫，在內(nèi)眥韌帶下方一有波動(dòng)的突起，擠壓時(shí)有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔，一旦因?yàn)檠装Y上，下淚小管閉塞，囊腫將繼續(xù)擴(kuò)張，在皮下形成相當(dāng)大的略呈藍(lán)色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連，CT掃描顯示淚囊區(qū)為一囊性占位病變，中低密度，因內(nèi)側(cè)為骨性結(jié)構(gòu)病變多向眶內(nèi)突出(圖1).
(3)慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis):是滯留在淚囊內(nèi)的分泌物積聚，合并細(xì)菌繁殖引起淚囊壁炎癥，分泌物初為黏液性，以后變成膿性，壓迫淚囊區(qū)時(shí)有黃色黏稠膿液回流，且經(jīng)常排入結(jié)膜囊，成為感染源，慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來(lái)，也可以反復(fù)急性發(fā)作，慢性淚囊炎的囊壁由于慢性炎癥而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴(kuò)張，形成類(lèi)似黏液囊腫的化膿性囊腫，膿性分泌物排入結(jié)膜囊，引起結(jié)膜炎和濕疹性瞼緣炎。
以上各種類(lèi)型的慢性炎癥都不會(huì)自行痊愈，且任何時(shí)候多有可能急性發(fā)作，無(wú)論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當(dāng)分泌物經(jīng)篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，癥狀可減輕，有和鼻腔引流手術(shù)一樣的效果。
2.急性淚囊炎：是由于毒力強(qiáng)的細(xì)菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致，多為慢性淚囊炎的急性發(fā)作，也可以無(wú)淚溢史而突然發(fā)生。
3.特殊型淚囊炎：
(1)沙眼性淚囊炎：原發(fā)性沙眼淚囊炎極少見(jiàn)，繼發(fā)者是沙眼病變沿結(jié)膜經(jīng)淚小管而至淚囊，典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細(xì)胞生長(zhǎng)中心),淚囊黏膜上皮內(nèi)有沙眼包涵體，沙眼患者的淚道阻塞的發(fā)生率高于非沙眼患者，其比例約為15∶4,由于阻塞和潴留更易導(dǎo)致混合感染，溢淚和流膿等癥狀與一般慢性淚囊炎無(wú)異，由于沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術(shù)和淚小管電凝術(shù)為宜。
(2)結(jié)核性淚囊炎：不常見(jiàn)，也因?yàn)闆](méi)有常規(guī)進(jìn)行病理檢查，使一些病例未能得到確診，多發(fā)生于20歲以下的青年人，特別多見(jiàn)于女性，原發(fā)性結(jié)核性淚囊炎少見(jiàn)，曾有病例報(bào)告全身無(wú)任何結(jié)核灶者，繼發(fā)性結(jié)核感染多來(lái)源于鼻腔，皮膚，結(jié)膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來(lái)者最多，caboche發(fā)現(xiàn)24例鼻腔結(jié)核中有13例累及淚道，臨床表現(xiàn)除一般溢淚和流膿癥狀外，尚有耳前和頜下淋巴結(jié)腫大，黏膜增殖的淚囊壁可以產(chǎn)生干酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周?chē)M織擴(kuò)展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導(dǎo)致典型的結(jié)核性瘺管形成，治療上首先是全身抗結(jié)核和原發(fā)灶治療，如果效果良好，根據(jù)淚囊本身和周?chē)M織的情況，選擇淚囊摘除術(shù)或鼻內(nèi)引流術(shù)。
(3)梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見(jiàn)，三期梅毒瘤較常見(jiàn)，在淚囊區(qū)形成軟性有波動(dòng)的腫塊，生長(zhǎng)較快，波及淚囊周?chē)M織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時(shí)致整個(gè)內(nèi)眥部，眶內(nèi)側(cè)及鼻部下陷成一大的腔洞，先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側(cè)性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻，骨部畸形，導(dǎo)致淚道阻塞而繼發(fā)化膿性感染，多不是梅毒直接感染，治療上進(jìn)行驅(qū)梅毒治療，一般效果良好，全身治療以后，對(duì)由于淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。
(4)其他感染：如麻風(fēng)，白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應(yīng)的淚囊炎，各種真菌性淚囊炎也可以發(fā)生，寄生蟲(chóng)如蛔蟲(chóng)，可以經(jīng)鼻腔進(jìn)入淚囊；蠅蛆也可以從鼻腔或結(jié)膜囊進(jìn)入淚囊而引起淚囊炎。

1.血常規(guī)檢查
急性淚囊炎時(shí)進(jìn)行血液常規(guī)檢查可明確感染的程度和性質(zhì)。
2.淚囊分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)
明確感染的性質(zhì)和致病菌的種類(lèi)，并為藥物治療提供重要參考。
3.病理學(xué)檢查。
4.CT檢查
慢性淚囊炎形成囊腫時(shí)，表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形囊狀水樣密度影，膿腫的密度略高于水的密度。強(qiáng)化掃描有不同程度的環(huán)形強(qiáng)化。
5.淚囊造影
在沖洗淚道、壓迫淚囊后，經(jīng)淚小點(diǎn)注入20%碘油或60%泛影葡胺1~2ml,拭去結(jié)膜囊殘留造影劑，攝眶正、側(cè)位像，觀察造影劑充盈情況。

診斷
慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢并有黏液或膿性分泌物回流，其診斷是容易的，回流物少時(shí)則難以與單純淚道狹窄相區(qū)別，單側(cè)頑固性結(jié)膜炎應(yīng)當(dāng)疑有慢性淚囊炎。
鑒別診斷
黏液囊腫應(yīng)與腫瘤，結(jié)核，梅毒等相鑒別，影像學(xué)檢查(ct,MRI),手術(shù)探查和活體組織檢查可鑒別，內(nèi)眥部的皮樣囊腫和皮脂腺囊腫一般較表淺，且淚道通暢，篩竇或額竇囊腫位置多在內(nèi)眥韌帶上方，X線，ct,MRI和鼻部檢查可明確診斷。

除去淚囊感染灶，建立鼻內(nèi)引流通道，仍是現(xiàn)代治療的基本原則。

1.藥物治療 局部滴用各種抗生素眼液，3~4次/d,滴藥前擠壓排空淚囊內(nèi)分泌物，藥液才能被吸入淚囊；全身用磺胺或抗生素，經(jīng)一段時(shí)間的治療，膿性分泌物可以消失，但不能解除阻塞和潴留，這只能作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。

2.沖洗淚道 為了徹底清除膿性或黏液性分泌物，加強(qiáng)藥物療效，可以用生理鹽水沖洗淚囊，膿液沖洗干凈后，再注入0.3~0.5ml抗生素。采用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和溶纖維素混合液沖洗，其作用可以抗感染、抗炎、軟化粘連，對(duì)于早期尚無(wú)固定形瘢痕的阻塞可以有較好的療效。

3.淚道擴(kuò)探術(shù) 經(jīng)過(guò)上述治療，沖洗無(wú)膿性分泌物后，可試行擴(kuò)探術(shù)。同時(shí)鼻內(nèi)滴用抗生素和麻黃堿液，對(duì)于膜性阻塞或纖維蛋白性阻塞，可望獲效。探通2~3次無(wú)效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

4.淚囊摘除術(shù)(dacryocystectomy) 為了去除膿性淚囊病灶，很早就有人施行過(guò)淚囊切除術(shù)，以后極為普遍。直至20世紀(jì)初，淚囊鼻腔吻合術(shù)逐步發(fā)展完善，慢性淚囊炎一般都采用淚囊鼻腔吻合術(shù)治療。但在淚囊結(jié)核、淚囊腫瘤疑為惡性者或嚴(yán)重角膜潰瘍、急性青光眼、眼球外傷等繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)時(shí)，仍有做淚囊摘除術(shù)的必要。手術(shù)時(shí)應(yīng)將淚囊完整分離，特別注意將淚囊底部、淚囊與淚總(小)管連接部和淚囊下端切除干凈。鼻淚管全長(zhǎng)直至鼻腔要刮除黏膜。一旦有病變的黏膜遺留，還會(huì)復(fù)發(fā)、化膿或形成瘺管。淚囊摘除后，不再有膿液排入結(jié)膜囊，刺激減少，流淚癥狀大為減輕，病人經(jīng)過(guò)數(shù)周即可習(xí)慣，故仍不失為一個(gè)有價(jià)值的手術(shù)。有學(xué)者為了在皮膚不留瘢痕，把切口作在內(nèi)眥皮膚與黏膜交界處，從上淚點(diǎn)到下淚點(diǎn)切開(kāi)，但暴露手術(shù)野稍窄，操作比較困難。

5.淚囊鼻腔吻合術(shù)
(1)鼻內(nèi)引流術(shù)：采用淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy)重建淚囊至鼻腔的引流道，既去除了化膿病灶，又解除了淚溢，是最理想的治療方法。近代的淚囊鼻腔吻合術(shù)是toti所首創(chuàng)，其方法是在淚囊凹作骨孔，切除相應(yīng)的鼻黏膜和淚囊內(nèi)側(cè)壁，使淚囊與鼻腔相通。以后經(jīng)過(guò)許多學(xué)者改進(jìn)，逐步完善，到 dupuy,dutemps和bourguet時(shí)基本定型。制造骨孔，切開(kāi)淚囊和鼻黏膜并緊密吻合覆蓋新通道創(chuàng)面，大大提高了新造孔道暢通的可能性，成功率達(dá)90%以上。手術(shù)操作技術(shù)有多種，特別表現(xiàn)在制作骨孔和縫合黏膜方面。
關(guān)于支撐物，一些學(xué)者主張縫合后孔道中填塞支撐物，以維持孔道通暢，所用材料有多種，如橡皮管、塑料管、硅膠管、紗條、吸收性明膠海綿、絲線等。但其他學(xué)者則認(rèn)為只要縫合正確，不用支撐物效果也很好。其關(guān)鍵在于黏膜瓣縫合緊密，以使孔道敞開(kāi)達(dá)到最大限度為最佳。

(2)鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)(intra-nasal dacryocystorhinostomy):多由鼻科醫(yī)師操作。west首先創(chuàng)造，后經(jīng)較多學(xué)者改進(jìn)。其方法是在中鼻甲前方相當(dāng)于淚囊凹的區(qū)域，將鼻黏膜、淚囊凹骨壁、淚囊內(nèi)側(cè)壁切除，造成通道，無(wú)需縫合。為方便操作，先切開(kāi)鼻中隔，作一1.5~2cm的孔，以便使用鼻鏡，然后從對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)行手術(shù)。 massro首先用氬激光作鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)，方法使用導(dǎo)光纖維通過(guò)上淚小管進(jìn)入淚囊照明，從鼻內(nèi)觀察確定淚囊的部位，用7~12w氬激光切除鼻黏膜、骨壁和淚囊內(nèi)側(cè)壁，做成5~7mm直徑孔道。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，組織損傷小，近期療效好，還有待長(zhǎng)期觀察。重建鼻淚管的生理引流道，可以應(yīng)用多種置管置線方法。
急性淚囊炎早期，局部和全身用抗生素、熱敷等，一部分病例可望消散。若已有膿液形成，則需引流?？上仍囆惺湛s鼻黏膜，用小探針從淚小管引流，如成功，重復(fù)施行可望消散。如已形成膿腫，則需切開(kāi)引流。待急性炎癥完全消退以后，及早作鼻腔引流手術(shù)。急性期中不能作此手術(shù)，因?yàn)闀?huì)造成感染擴(kuò)散。

1、忌過(guò)食辛辣炙煿等有刺激性的食物，特別是素患眼疾者，更需注意，以免脾胃蘊(yùn)積濕熱，引發(fā)眼病。
2、避免過(guò)度視力疲勞。 用眼應(yīng)以不覺(jué)疲倦為度，并注意正確的用眼姿勢(shì)，距離、光源是否充足等。每用眼一小時(shí)左右，讓眼放松一下，如閉眼養(yǎng)神、走動(dòng)、望天空或遠(yuǎn)方等，使眼得到休息。盡量不要長(zhǎng)時(shí)間在昏暗環(huán)境中閱讀和工作。

1、注意眼部衛(wèi)生，以防毒邪深入或病變反復(fù)，定期檢查眼睛。
2、對(duì)椒瘡重病，流淚癥及將行眼部手術(shù)患者應(yīng)注意檢查是否患有本病，以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。
3、忌過(guò)食辛辣炙煿等有刺激性的食物，特別是素患眼疾者，更需注意，以免脾胃蘊(yùn)積濕熱，引發(fā)眼病。
4、及時(shí)徹底治療沙眼、瞼緣炎等外眼部炎癥，不給細(xì)菌以可乘之機(jī)。
5、有鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大或慢性鼻炎者應(yīng)盡早治療。