無特定人群

有傳染性接觸傳播，體液傳播，其他

潛伏期長短不一為本病的特點之一，大多數(shù)在3個月以內(nèi)發(fā)病，超過半年者占4%~10%,超過1年以上者約1%,文獻記載最長1例達10年，影響潛伏期長短的因素為年齡(兒童較短),傷口部位(頭，面部發(fā)病較早),傷口深淺(深者發(fā)病早),病毒入侵數(shù)量及毒株的毒力，受傷后是否進行了正規(guī)的擴創(chuàng)處理和接種狂犬病疫苗預防等，其他如外傷，受寒，過度勞累等均可能促使提前發(fā)病。
臨床表現(xiàn)可分為狂躁型(腦炎型)及麻痹型(靜型)兩型，分為下列三期：
1.前驅(qū)期 兩型的前驅(qū)期相似，在興奮狀態(tài)出現(xiàn)前大多數(shù)患者有低熱，嗜睡，食欲缺乏，少數(shù)有惡心，嘔吐，頭痛(多在枕部),背腰痛，周身不適等；對痛，聲，光，風等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感，具有重大診斷意義的早期癥候，是已愈合的傷口部位及神經(jīng)通路上，有麻木，發(fā)癢，刺痛或蟲爬，蟻走等感覺異常，約發(fā)生于80%的病例，這是由于病毒繁殖刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元而引起，此癥狀可維持數(shù)小時至數(shù)天，本期持續(xù)1~2天，很少超過4天以上。
2.興奮期或痙攣期 可分兩型，兩型的表現(xiàn)不同。
(1)躁狂型狂犬病：國內(nèi)最多見，國外約占2/3,患者逐漸進入高度興奮狀態(tài)，其突出表現(xiàn)為極度恐怖，有大難臨頭的預兆感，并對水聲，光，風等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣，呼吸困難等。
恐水是本病的特殊性癥狀，但不一定每例均有，更不一定在早期出現(xiàn)，典型者飲水，見水，聞流水聲，或僅提及飲水時，均可引起嚴重咽喉肌痙攣，因此，患者渴極而不敢飲，即使飲也無法下咽，滿口流涎，沾污床褥或向四周胡亂噴吐，由于聲帶痙攣，故吐字不清，聲音嘶啞，甚至失音。
怕風亦是本病特有的癥狀，微風，吹風，穿堂風等都可導致咽肌痙攣，其他如音響，光亮，觸動等，也可引起同樣發(fā)作。
咽肌痙攣發(fā)作使患者極度痛苦，不僅無法飲水和進食，而且常伴有輔助呼吸肌痙攣，導致呼吸困難和缺氧，甚或全身進入疼痛性抽搐狀態(tài)，每次發(fā)作后患者仍煩躁不安，并有大量出汗及脫水現(xiàn)象。
此外，由于自主神經(jīng)功能亢進，患者出現(xiàn)大汗，流涎，體溫升高達38℃以上，心率加快，血壓升高，瞳孔擴大，患者表情痛苦，焦急，但神志大多清楚，極少有侵人行為，隨著興奮狀態(tài)的增長，部分患者可出現(xiàn)精神失常，譫妄，幻視幻聽，沖撞嚎叫等癥狀，病程進展很快，多在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭，本期持續(xù)1~3 天。
(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies):印度及泰國較常見，約占總數(shù)1/3,國內(nèi)報道不到10例，臨床上無興奮期，無恐水癥狀和吞咽困難，而以高熱，頭痛，嘔吐，咬傷處疼痛開始，繼則出現(xiàn)肢體軟弱，腹脹，共濟失調(diào)，部分或全部肌肉癱瘓，尿潴留或大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表現(xiàn)，早期用叩診錘叩擊胸肌，可見被叩擊隆起，數(shù)秒鐘后平復，早期僅在叩診處出現(xiàn)肌水腫與毛發(fā)豎立，病程持續(xù)4~5天。
3.昏迷期或麻痹期 兩型狂犬病不易區(qū)別，痙攣停止，患者暫趨安靜，有時尚可勉強飲水吞食，反應減弱或消失，轉(zhuǎn)為弛緩性癱瘓，其中以肢體軟癱最為多見，眼肌，顏面部及咀嚼肌癱瘓，表現(xiàn)為斜視，眼球運動失調(diào)，下頜下墜，口不能閉合和面部缺少表情，此外，尚有失音，感覺減退，反射消失，瞳孔散大等。
在本期中患者的呼吸逐漸變?yōu)槲⑷趸虿灰?guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸，脈搏細速，血壓下降，心音低鈍，四肢厥冷，可迅速因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡，臨終前患者多進入昏迷狀態(tài)，本期持續(xù)6~18h.
狂犬病的整個病程，包括前驅(qū)期在內(nèi)，狂躁型平均8天，麻痹型為13天。
狂躁型狂犬病的病變主要在腦干，頸神經(jīng)或更高部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)，麻痹型狂犬病的病變則局限于脊髓和延髓，因而造成臨床癥狀的差異。
由吸血蝙蝠嚙咬而引起的狂犬病，絕大多數(shù)病例不出現(xiàn)興奮期，也無咽肌痙攣和恐水現(xiàn)象，而以上行性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。

1.血、尿常規(guī)及腦脊液檢查
周圍血白細胞總數(shù)(12~30)×109/L不等，中性粒細胞一般占80%以上，尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液壓力可稍增高，細胞數(shù)稍微增多，一般不超過200×106/L,主要為淋巴細胞，蛋白質(zhì)增高，可達2.0g/L以上，糖及氯化物正常。
2.病毒分離
唾液及腦脊液常用來分離病毒，唾液的分離率較高。
3.抗原檢查
采用皮膚或腦活檢行免疫熒光檢查。
4.核酸測定
采用pcr法測定rna,唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標本檢查的陽性率較高。
5.動物接種
標本接種于小鼠后取腦組織做免疫熒光試驗檢測病原體，做病理切片檢查negri小體。
6.抗體檢查
用于檢測早期的igm,病后8日，50%血清為陽性，15日時全部陽性。血清中和抗體于病后6日測得，細胞疫苗注射后，中和抗體效價可達數(shù)千，接種疫苗后不超過1:1000,而患者可達1:10000以上。

診斷
已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓，狼，狐等動物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值，如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應將動物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動物在7~10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動物有狂犬病，患者出現(xiàn)典型的臨 床癥狀如興奮，狂躁，恐水，怕風，咽喉肌痙攣，大量流涎，癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷，對癥狀不明顯者特別注意有無“三怕”(怕水聲，光，風)現(xiàn)象，必要時用扇風，倒水和亮燈試驗，狂躁癥狀不明顯應注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象，如生前免疫學抗原，抗體的檢測陽性，死后腦組織動物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中 發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。
鑒別診斷
某些病例由于咬傷史不明確，早期常被誤診為神經(jīng)癥，發(fā)病后癥狀不典型者，有時易誤診為精神病，破傷風，病毒性腦膜炎及腦型鉤端螺旋體病，安靜型肢體癱瘓病例可誤診為脊髓灰質(zhì)炎或吉蘭-巴雷綜合征，破傷風患者潛伏期較短，多為6~14天，常見癥狀為牙關(guān)緊閉，苦笑面容，全身性肌肉痙攣持續(xù)較久，常伴有角弓反張，而狂犬病肌肉痙攣呈間歇性發(fā)作，主要發(fā)生在咽肌，破傷風患者無高度興奮及恐水現(xiàn)象，積極治療多可治愈。
嚴重的神志改變(昏迷等),腦膜刺激癥，腦脊液改變及臨床轉(zhuǎn)歸等有助于本病與病毒性腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別，免疫學抗原，抗體檢測，病毒分離可作出肯定診斷。
狂犬病反應與類狂犬病性癔癥(假性狂犬病)相鑒別，這類患者有被犬且多確定為狂犬咬傷史或與患病動物接觸的歷史，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天即發(fā)生類似狂犬病的癥狀，如咽喉部有緊縮感，能飲水，精神興奮等癥狀，但不發(fā)熱，不流涎，不怕風，或示以飲水，可不引起咽喉肌肉痙攣，這類患者經(jīng)暗示，說服對癥治療，可很快恢復健康。
此外，采用semple疫苗接種后，可發(fā)生累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，應與狂犬病相鑒別，僅并發(fā)脊髓炎者潛伏期為注射開始后1~3周，從注射第1針算起，最短6天，最長者52天，臨床表現(xiàn)為接種過程中突然發(fā)熱伴上升性麻痹或不全性橫貫性脊髓病變，有截癱與括約肌失禁，如并發(fā)彌漫性腦脊膜炎則發(fā)病較遲，潛伏期5~8周，臨床癥狀為頭痛，發(fā)熱，病毒性感染意識障礙與脊髓炎表現(xiàn)，以上兩種并發(fā)癥均易與麻痹型狂犬病相混淆，腦脊液中和抗體的存在有利于狂犬病的診斷，病程中動態(tài)觀察以及對腎上腺皮質(zhì)激素療效的判斷，均有助于臨床鑒別，死亡病例則必須依賴動物接種，以內(nèi)氏小體及病毒抗原存在與否作出診斷。

1.單室嚴格隔離，專人護理
安靜臥床休息，防止一切音、光、風等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣?；颊叩姆置谖铩⑴判刮锛捌湮廴疚?，均須嚴格消毒。

2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥

(1)神經(jīng)系統(tǒng)有恐水現(xiàn)象者應禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時可予側(cè)腦室引流。

(2)垂體功能障礙抗利尿激素過多者應限制水分攝入，尿崩癥者予靜脈補液，用垂體后葉升壓素。

(3)呼吸系統(tǒng)吸氣困難者予氣管切開，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。

(4)心血管系統(tǒng)心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應給氧，與病毒性心肌炎有關(guān)者按心肌炎處理。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，應用地高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者，可交換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應撥除靜脈插管。心動驟停者施行復蘇術(shù)。

(5)其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應及時予以調(diào)整。

狂犬病專業(yè)護理
1、病人被咬傷后立即用20%肥皂水或1%新潔爾滅長徹底沖洗傷口至少30分鐘，深部傷口用注射器插入沖洗，沖洗后用50%-70%的乙醇或2%碘酊擦傷口，傷口不宜縫合，也不宜包扎。
2、遵醫(yī)囑用狂犬病免疫血清在傷口四周及底部進行浸潤注射。
3、遵醫(yī)囑使用破傷風抗毒素及抗生素。
4、應用狂犬疫功進行全程預防接種。
5、按傳染病一般護理常規(guī)護理。醫(yī)護人員如有皮膚破損，應戴乳膠手套。
6、單間接觸隔離。被患者唾液沾染的用品均應消毒。須防患者在痙攣發(fā)作中抓傷咬傷。
7、若可能給予流食或半流食，必要時咽部用0.5%~1%丁卡因噴霧后鼻飼。
狂犬病日常護理
1、避免不必要的刺激，如光、風吹、音響、水聲等。
2、選擇容易吞咽的半流質(zhì)或軟食，供給足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。

鑒于本病尚缺乏有效的治療手段，故應加強預防措施以控制疾病的蔓延，預防接種對防止發(fā)病有肯定價值，嚴格執(zhí)行犬的管理，可使發(fā)病率明顯降低。
狂犬病的日常預防
應定期給狗注射犬用疫苗，進行免疫。保持寵物皮毛清潔，定期在家中消毒，和寵物嬉戲后要及時洗手。貓、狗等寵物的身上是跳蚤等最好的寄生場所，可以通過寵物傳給人，此外，貓、狗等寵物身上還可能藏著螨蟲，它能引起皮癬、濕疹等疾病。如果發(fā)現(xiàn)寵物有瘙癢等皮膚病癥狀時，需及時治療，避免傳染擴大。如果感染上狂犬病毒后再診治就為時已晚了。
狂犬病的專業(yè)預防
(一)管理傳染源捕殺所有野犬，對必須飼養(yǎng)的獵犬，警犬及實驗用犬，應進行登記，并做好預防接種，發(fā)現(xiàn)病犬的病貓時立即擊斃，以免傷人，咬過人的家犬，家貓應設法捕獲，并隔離觀察10天，仍存活的動物可確定為非患狂犬病者可解除隔離，對死亡動物應取其腦組織進行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或進食。
(二)傷口處理早期的傷口處理極為重要，人被咬傷后應及時以20%肥皂水充分地清洗傷口，并不斷擦拭，傷口較深者尚需用導管伸入，以肥皂水作持續(xù)灌注清洗，如有免疫血清，作皮試陰性后，可注入傷口底部和四周，傷口不宜縫合或包扎。
(三)預防接種接種對象為：
①被狼，狐等野獸所咬者；
②被發(fā)病隨后死亡(包括觀察期內(nèi))或下落不明的犬，貓所咬者；
③為已被擊斃和腦組織已腐敗的動物所咬者；
④皮膚傷口為狂犬唾液沾污者；
⑤傷口在頭，頸處，或傷口較大而深者，如咬人動物(指非流行區(qū)而言)5日后仍安危無恙，注射即可中止；
⑥醫(yī)務人員的皮膚破損處為狂犬病病人沾污者等，近年來，國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)一些被咬傷發(fā)生狂犬病而死亡的病列，而犬卻安然無恙，經(jīng)證實該犬的唾液內(nèi)帶毒，故流行區(qū)被犬咬傷者均應接種。
我國廣泛使用田鼠腎細胞疫苗，1979年起，由武漢生物制品所通過鑒定，投產(chǎn)，輕度咬傷者于第0,7,14天各肌注2ml,重度咬傷及頭，面，頸部咬傷于第0,3,7,14及30天各肌注2ml.
該疫苗的效果，各方報告不一致，有的認為其效果僅及人二倍體疫苗的1/6,因此，需尋找新一代疫苗。
免疫血清有抗狂犬病馬血清與人體抗狂犬病球蛋白兩種，我國目前生產(chǎn)的是前者，每支10ml,含1,000iu;成人劑量為20ml;兒童為40iu/kg,需皮試陰性后方可應用，以一半劑量作局部傷口處注射，另一半劑量肌注，人抗狂犬病球蛋白的一次注射量為20iu/kg,免疫血清可干擾宿主的主動免疫而影響抗體生成，因此必須在接種結(jié)束后10,20和90日再給予激發(fā)量疫苗，以觸發(fā)回憶反應而產(chǎn)生較大量的相應抗體。
(四)其他按需要給予破傷風抗毒素或類毒素，以及適宜的抗菌藥物，預防接種后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反應者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，干擾素及干擾素誘導劑對動物實驗感染有保護作用，用于人的預防是否有效，有待進一步臨床實踐。
1.留察動物僅限于非流行區(qū)的狗和貓；
2.流行區(qū)內(nèi)的咬傷者，均應作全程預防注射。