無特定的人群

無傳染性

本病的臨床表現(xiàn)取決于患者的年齡，性別，感染病毒的類型，機體反應(yīng)性以及病變范圍等因素，輕重差異很大，且不特異，易造成誤診或漏診，病毒性心肌炎的診斷必須建立在有心肌炎的證據(jù)和病毒感染的證據(jù)基礎(chǔ)上，輕者幾無癥狀而呈亞臨床經(jīng)過，或癥狀輕微；重者可出現(xiàn)心臟擴大，心功能不全，嚴(yán)重心律失常，休克等，甚至猝死。
1、病毒感染史：50%~80%的患者有過發(fā)熱，倦怠，全身肌肉酸痛，流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣癥狀或惡心，嘔吐，腹瀉等消化道癥狀；部分患者因癥狀輕微而忽略，此時雖無明顯的前驅(qū)癥狀，但并不能據(jù)此而除外病毒感染，亦有在其他病毒感染(如肝炎，腮腺炎等)之后而發(fā)病，心臟受累癥狀常在病毒感染前驅(qū)癥狀出現(xiàn)1~3周后逐漸出現(xiàn)。
2、癥狀：多數(shù)患者癥狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死于其他疾病尸解時發(fā)現(xiàn)有心肌炎的病理改變，少數(shù)患者由于病變彌漫，出現(xiàn)大面積心肌壞死而呈暴發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)為急性心力衰竭，心源性休克或猝死。
在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀，常訴有發(fā)熱，腹瀉或流感癥狀，心悸，乏力，胸悶，頭暈等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥或阿-斯綜合征，心臟擴大，心律失常或心力衰竭為心臟明顯受損的表現(xiàn)，部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：
(1)伴發(fā)心包炎。
(2)心肌壞死廣泛。
(3)心排血量下降引起相對性冠狀動脈供血不足。
(4)病毒感染引發(fā)閉塞性冠狀動脈炎。
3、體征：
(1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發(fā)表現(xiàn)，各種心律失常都可出現(xiàn)，以期前收縮最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心律失常是造成猝死的主要原因。
(2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續(xù)性竇性心動過速，若表現(xiàn)為心動過緩則應(yīng)注意是否存在房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)心音改變：
第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴(yán)重時可出現(xiàn)奔馬律，心包炎時可聞及心包摩擦音。
(4)雜音：心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，與發(fā)熱，貧血所致血流速度加快以及心腔擴大有關(guān)；亦可聞及舒張期雜音，為心腔擴大引起相對性二尖瓣狹窄所致，雜音強度多不超過3級，病情好轉(zhuǎn)后多可消失。
(5)心臟擴大：輕癥患者心臟不擴大或擴大不明顯，重者心臟明顯擴大。
(6)心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克。

1.實驗室檢查
(1)血液生化檢查急性期可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高、血沉增快、c反應(yīng)蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶(ck-mb)、血清肌鈣蛋白t、血清肌鈣蛋白i增加。
(2)病毒學(xué)檢查可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用pcr技術(shù)檢測病毒rna;血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度。
2.輔助檢查
(1)心電圖st-t改變，常見t波倒置或降低，也可有st段輕度移位；各種心律失常，以室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯多見。
(2)胸部X線病情輕者可正常；病情重者可有心影增大。
(3)超聲心動圖病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。
(4)放射性核素心肌顯像可顯示心肌細胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低。
(5)心內(nèi)膜心肌活檢為有創(chuàng)檢查，主要用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明的患者。陽性結(jié)果是診斷心肌炎的可靠證據(jù)。由于病毒性心肌炎病變可為局灶性，因取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果。

診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以確診。
鑒別診斷
1、風(fēng)濕性心肌炎
風(fēng)濕性心肌炎是風(fēng)濕熱的重要表現(xiàn)之一，其發(fā)病與鏈球菌感染有關(guān)，因此，,風(fēng)濕性心肌炎患兒發(fā)病前多有鏈球菌感染史，如扁桃體炎，咽炎，猩紅熱等，本病的特點是：
(1)多發(fā)于學(xué)齡兒童和青春期，嬰幼兒甚為少見，而病毒性心肌炎可發(fā)生于任何年齡組，包括新生兒，嬰兒乃至成人。
(2)心臟受累包括心內(nèi)膜，心肌和心包，故稱全心炎，以心內(nèi)膜受累最多見，尤其是二尖瓣和主動脈瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌。也可累及心包。此時稱為病毒性心肌心包炎，累及心臟瓣膜者甚為少見。
(3)風(fēng)濕性心肌炎主要表現(xiàn)為奔馬律。心電圖以p2r 間期延長(é 度房室傳導(dǎo)阻滯) 為主， 嚴(yán)重心律失常者少見，而病毒性心肌炎多有各類早搏，也可有不同程度的竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及心動過速等，另外，風(fēng)濕性心肌炎引起猝死者少見，而病毒性心肌炎可致病兒猝死。
(4)風(fēng)濕性心肌炎的實驗室檢查可有鏈球菌感染的證據(jù)，如抗“o ”高，c 反應(yīng)蛋白陽性等，而病毒性心肌炎主要表現(xiàn)為心肌酶譜異常，或與病毒感染有關(guān)的抗體滴定度升高，免疫球蛋白異常。
2、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥
心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(efe) 和心肌炎有相似之處，其病理改變主要是心內(nèi)膜彈力纖維增厚，病變可累及瓣膜，心內(nèi)膜下心肌也可發(fā)生變性或壞死，本病多發(fā)生于6 個月左右的嬰兒，其臨床表現(xiàn)為心臟擴大(以左室大為主) 和充血性心力衰竭，可由上呼吸道感染誘發(fā)，心電圖表現(xiàn)為電壓高，提示心房或心室大(以左室大為主),而病毒性心肌炎多為低電壓和st2t 波異常，efe 之超聲心動圖主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜反光增強，增厚， 心肌收縮無力。而病毒性心肌炎多數(shù)表現(xiàn)正常，有心力衰竭時可見心腔擴大， 心肌收縮無力， 少數(shù)可見心包積液征。
3、原發(fā)性心肌病
小兒原發(fā)性心肌病可有家族史，起病遷延，病程長，多以擴張型(充血性) 心肌病為主，可有動脈栓塞現(xiàn)象，病毒分離陰性，血清病毒中和抗體效價無短期內(nèi)增高，心電圖常有各種心律失常，較病毒性心肌炎嚴(yán)重，可出現(xiàn)病理性q波等，其臨床特點是心臟顯著擴大，X線表現(xiàn)為心臟普遍擴大或呈球形，心臟搏動弱，超聲心動圖多顯示左房左室大，心功能減退，也可顯示心室壁肥厚，心電圖可有電壓高，各種心律失常及非特異性的st、t 波改變，但晚近有更多資料表明，部分病毒性心肌炎可演變?yōu)榕R床擴張型心肌病，某些所謂原發(fā)性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表現(xiàn)，以致兩者難以鑒別。
4、川崎病
本病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，其病因尚不清楚， 主要累及皮膚，粘膜和淋巴結(jié)， 多見于5 歲以內(nèi)嬰幼兒，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(多為高熱， 持續(xù)5 天以上， 抗生素治療無效) ,皮疹，結(jié)合膜炎，口唇紅斑干裂， 口腔粘膜炎癥，非化膿性淋巴結(jié)炎，10%~ 40% 患兒心臟受累，主要是冠狀動脈炎，可有心肌缺血，心肌梗塞或動脈瘤破裂致猝死，本病累及心臟時需與心肌炎相鑒別，但心肌炎通常無持續(xù)發(fā)熱，也不會累及皮膚粘膜和淋巴結(jié)， 超聲心動圖檢查有時可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴張和動脈瘤。
5、非病毒性心肌炎
(1)白喉所致中毒性心肌炎此類心肌炎患兒易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯和早搏，心力衰竭出現(xiàn)快，且易致心源性休克，可根據(jù)流行病學(xué)對本病做出診斷和鑒別診斷，近年來，由于三聯(lián)疫苗的廣泛應(yīng)用，白喉的發(fā)病率已大大降低，因而由白喉所致的心肌炎已甚為少見。
(2)落磯山斑熱(rm sf) 由立克次體感染所致，主要發(fā)生在美國，加拿大，墨西哥，中美洲和南非，其臨床特征為頭痛，發(fā)熱和皮疹三聯(lián)征，rmsf由蜱傳播，可由立克次體血管炎及血栓引起心肌炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腎功能障礙，血管性虛脫，肺水腫及手足指趾壞疽，實驗室檢查可有血小板減少，血鈉低，免疫組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)立克次體，或由pcr 方法發(fā)現(xiàn)在血流中有立克次體核酸序列， 即可確診rmsf.
6、其他引起心肌損害的疾病
(1)自身免疫性疾病包括類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎，皮肌炎，硬皮病等， 均可引起心肌損害，但此類疾病的共同特點是常累及多個器官，因此， 此類患者除心肌損害外， 尚可見關(guān)節(jié)，皮膚，腎臟，肝脾等損害，實驗室檢查可見血沉快，類風(fēng)濕因子，抗核抗體陽性，狼瘡細胞陽性等。
(2)糖原累積病主要是ê型糖原累積病，可有心臟擴大而心臟雜音不明顯，其心電圖特點pc 是p波高尖，p2r 間期縮短，qrs 波電壓升高，本病常侵犯骨骼肌，故患兒常有肌張力低下。
7、β受體功能亢進綜合征
本征多見于年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無發(fā)熱，血沉增高等炎癥證據(jù)，主要表現(xiàn)為心電圖st段，t波改變及竇性心動過速，口服普萘洛爾20~30mg后半小時即可使st段，t波改變恢復(fù)正常；而病毒性心肌炎所致st-t改變系心肌損害所致，口服普萘洛爾后短期內(nèi)不能恢復(fù)正常，此外，β受體功能亢進綜合征無心臟擴大，心功能不全等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。
8、心包積液
病毒性心肌炎有時亦可累及心包，甚至心包積液，稱病毒性心肌心包炎，此時應(yīng)與其他原因所致心包炎作鑒別，風(fēng)濕性心包炎常是風(fēng)濕性全心炎的一部分，常有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，兩者鑒別多無困難，化膿性心包炎常有化膿性感染灶，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)或心包液培養(yǎng)易獲陽性，抗生素治療有效，結(jié)核性心包炎多有結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀，較少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有時可呈血性，抗結(jié)核治療有效，若治療不當(dāng)可演變?yōu)榭s窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般積液量不多，很少發(fā)生心臟壓塞征象，心包液細菌培養(yǎng)陰性，僅少數(shù)有可能形成縮窄性心包炎，至于腫瘤性，尿毒性心包炎，各有其臨床特點，易與病毒性心肌炎作鑒別，不另贅述。

無特異性治療，治療主要針對病毒感染和心肌炎癥。

1.休息和飲食
應(yīng)盡早臥床休息，減輕心臟負荷，進易消化和富含蛋白質(zhì)的食物。

2.抗病毒治療
主要用于疾病的早期。

3.營養(yǎng)心肌
急性心肌炎時應(yīng)用自由基清除劑，包括靜脈或口服維生素C、輔酶q10、維生素Bco、atp、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細胞色素c、丹參等。

4.糖皮質(zhì)激素
不常規(guī)使用。對其他效果治療效果不佳者，可考慮在發(fā)病10~30天使用。

5.對癥治療
當(dāng)出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭、緩慢性心律失常和快速心律失常時進行相應(yīng)對癥治療。

1、心肌炎病人盡量保持大便通暢，所以多進食粗纖維之品，注意休息。
2、應(yīng)盡早臥床休息，減輕心臟負荷，進易消化和富含蛋白質(zhì)的食物。

1、糾正病因及誘因
腸道感染及上呼吸道感染與病毒性心肌炎關(guān)系已較明確，因此應(yīng)積極預(yù)防，注重增強體質(zhì)，提高機體免疫力，腸道病毒中柯薩奇b組病毒(cvb)與心肌疾病關(guān)系最為密切，因此，cvb疫苗對預(yù)防病毒性心肌炎有重要的意義，滅活疫苗，合成多肽疫苗，基因工程疫苗，dna疫苗的研究和應(yīng)用，將對預(yù)防病毒性心肌炎的發(fā)生有重要意義。
2、注意休息
臥床休息是減輕心臟負荷的最好的方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治療措施，休息可使心肌炎患者心率，血壓等降低，一般常規(guī)全休3個月，半休3個月左右，重癥心肌炎應(yīng)嚴(yán)格臥床休息至體溫正常，心電圖及胸部X線變化恢復(fù)正常再逐步起床活動，加強身體鍛煉，提高機體抗病能力，避免勞累以預(yù)防病毒，細菌感染，發(fā)病后注意休息，進營養(yǎng)豐富之飲食，以利心臟恢復(fù)。
春天要防心肌炎：
近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，因鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱逐漸減少，風(fēng)濕性心肌炎發(fā)病明顯減少，而病毒性心肌炎發(fā)病卻日益增多，病毒性心肌炎可由多種病毒感染引起，其中以柯薩基病毒b最常見，水痘，eb病毒也可引起，據(jù)研究，約有5%病毒感染者感染后可累及心臟心臟發(fā)生心肌炎，可為病毒感染后的直接侵襲心肌，也可為病毒感染后的自身免疫反應(yīng)所致，前者以兒童多見，后者以青少年多見，而春季又是病毒性心肌炎的高發(fā)季節(jié)，應(yīng)引起人們的警惕。
病初與上呼吸道感染或腸道感染癥狀，7-10天后出現(xiàn)胸悶，心悸，極度乏力，易出汗等癥狀，此時，如做心電圖，可能發(fā)現(xiàn)有早搏等心率失常和心肌損害表現(xiàn)，作血沉，心肌酶測定可能升高，2-4周后查柯薩基病毒抗體，抗心肌抗體可為陽性。