無(wú)特定人群

有傳染性飛沫傳播，接觸傳播

潛伏期1~7天，一般為2~4天，根據(jù)病變部位，可分為咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位白喉，成人和年長(zhǎng)兒童以咽白喉居多，其他類(lèi)型的白喉較多見(jiàn)于幼兒。
1.咽白喉 最常見(jiàn)，占發(fā)病人數(shù)的80%左右，根據(jù)病變范圍及癥狀輕重又可分為：
(1)無(wú)假膜的咽白喉：多見(jiàn)于白喉流行時(shí)，部分患者可僅有上呼吸道癥狀，如咽痛，全身中毒癥狀較輕，無(wú)發(fā)熱或輕微發(fā)熱，查咽部?jī)H有輕度炎癥，扁桃體可腫大，但無(wú)假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，此類(lèi)患者易被誤診和漏診。
(2)局限型咽白喉：
①扁桃體白喉：假膜局限于一側(cè)或雙側(cè)扁桃體，
②咽白喉：假膜局限于腭弓，腭垂(懸雍垂)等處，多見(jiàn)于成年人及已有部分免疫力的年長(zhǎng)兒童，起病緩，可有微熱，或中等度發(fā)熱，患者有全身不適，疲乏，食欲缺乏等全身癥狀，同時(shí)，咽痛，扁桃體充血，局部稍腫脹，假膜呈點(diǎn)狀或小片狀，1~2天內(nèi)擴(kuò)大融合成片，假膜呈灰白色，邊界清楚，不易剝離，若強(qiáng)行剝離可使基底裸面出血，頜下淋巴結(jié)?？赡[大，微痛，但其周?chē)M織無(wú)水腫。
(3)播散型咽白喉：局限型患者，如未得到及時(shí)有效的治療，假膜可以擴(kuò)散到腭垂，軟腭，咽后壁，鼻咽部及喉部，甚至于口腔黏膜而成為播散型，此型多見(jiàn)于年幼兒童，假膜大而厚，可為灰白色，也可為黃色，污穢灰色或黑色，假膜周?chē)つぜt腫較重，扁桃體腫大明顯，頜下淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié)腫大，有壓痛，淋巴結(jié)周?chē)捎兴[，此型患者全身中毒癥狀明顯，患者可高熱40℃,頭暈，頭痛，衰弱無(wú)力，惡心，嘔吐，進(jìn)而可出現(xiàn)循環(huán)衰竭現(xiàn)象，患者面色蒼白，脈細(xì)速。
(4)中毒型咽白喉：此型可由局限型及播散型轉(zhuǎn)變而成，也可為原發(fā)性，多有混合感染，特別是鏈球菌感染，假膜范圍廣，多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹，咽門(mén)可為之堵塞，或有壞死，形成潰瘍，散發(fā)出特殊腐敗臭味，頸淋巴結(jié)腫大，周?chē)M織有水腫，致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹，狀似“牛頸”,患者高熱，煩躁不安，呼吸急促，面色蒼白，唇發(fā)紺，脈細(xì)而快，血壓下降，有的可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心律失常如奔馬律等，如不及時(shí)治療，多在2周之內(nèi)死亡。
2.喉白喉 喉白喉約見(jiàn)于20%的患者，其中1/4為原發(fā)性，患者咽部無(wú)病變，3/4為咽白喉向下蔓延而成，原發(fā)性咽白喉多見(jiàn)于1~3歲的幼兒，表現(xiàn)為“犬吠”咳嗽，聲音嘶啞甚至失聲，由于喉部，氣管等處假膜的存在，造成程度不等的呼吸困難，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，若假膜延及氣管，支氣管，則呼吸困難更為嚴(yán)重，若不及時(shí)作氣管插管或氣管切開(kāi)放置氣管套管，患者往往于一兩天死亡，由于喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固，有時(shí)可以咳出或吸出管型假膜，則呼吸困難可以緩解，由于毒素吸收較少，故全身中毒癥狀并不嚴(yán)重。
3.鼻白喉 此型較為罕見(jiàn)，多見(jiàn)于嬰幼兒，主要表現(xiàn)為鼻塞，流出血性，漿液性分泌物，經(jīng)久不愈，鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍，覆以結(jié)痂，單純的鼻前庭白喉，假膜可位于一側(cè)或兩側(cè)，患兒無(wú)熱或微熱，常出現(xiàn)哺乳障礙，張口呼吸，睡眠不安，體重減輕等，繼發(fā)者多來(lái)自咽白喉。
4.其他部位的白喉 白喉桿菌可以侵入眼結(jié)合膜，耳，女孩外陰部，新生兒臍部及皮膚損傷處，在不同部位出現(xiàn)假膜及化膿性分泌物，眼，耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性，皮膚白喉常見(jiàn)于皮膚創(chuàng)傷之后，往往伴有混合感染，假膜呈黃色或灰色，可有壞死和潰瘍形成，附近淋巴結(jié)可腫大，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著，患者很少有全身中毒癥狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹，皮膚白喉發(fā)病率不高，但某些地區(qū)皮膚白喉發(fā)病率有明顯的增高，熱帶地區(qū)較為多見(jiàn)。

1.血象
白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，中性粒細(xì)胞百分比增高(0.80左右).
2.細(xì)菌學(xué)檢查
(1)咽、鼻黏膜拭子涂片奈瑟或龐氏染色鏡檢，找到有異染顆粒的棒狀桿菌。
(2)熒光抗體染色檢查陽(yáng)性。
(3)細(xì)菌培養(yǎng)鼻咽拭子或患處取材培養(yǎng)生長(zhǎng)白喉?xiàng)U菌，毒力試驗(yàn)陽(yáng)性。

診斷
應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)早期診斷，這不但有利于預(yù)防，而且直接與患者的預(yù)后有關(guān)，治療愈早，預(yù)后愈好。
1.流行病學(xué)資料 應(yīng)了解當(dāng)?shù)匕缀砹餍星闆r，預(yù)防接種情況，是否接受過(guò)足量的預(yù)防注射，周?chē)袩o(wú)白喉患者，是否為流行季節(jié)等。
2.臨床特點(diǎn) 發(fā)熱，咽痛，聲音嘶啞，鼻，咽，喉部有不易剝脫的假膜，強(qiáng)行剝脫有出血者應(yīng)考慮本病，咽白喉最常見(jiàn)，強(qiáng)烈的干咳為咽白喉最多見(jiàn)的癥狀，嬰幼兒可有鼻白喉，有經(jīng)久不愈的潰瘍，應(yīng)考慮到皮膚白喉的可能。
3.細(xì)菌學(xué)檢查 涂片可用neisser或ponder染色，凡有典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)找到革蘭陽(yáng)性棒狀桿菌，有異染顆粒者，可臨床診斷，臨床表現(xiàn)典型但未找到細(xì)菌也可臨床診斷，如臨床很不典型，但找到了細(xì)菌，應(yīng)視為可疑病例，如培養(yǎng)白喉?xiàng)U菌陽(yáng)性，毒力試驗(yàn)陽(yáng)性，則可確診。
鑒別診斷
(一)咽白喉需和下列疾病鑒別
1.急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限于扁桃體，拭之容易剝落。
2.鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附著于口腔粘膜，可蔓延至咽部，白膜松，易剝離，病變范圍雖可很廣泛，但中毒癥狀不顯著。
3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭，咽拭子涂片可找到梭形桿菌和螺旋體。
4.傳染性單核細(xì)胞增多癥 扁桃體上有白膜，消退慢，涂片和培養(yǎng)無(wú)白喉?xiàng)U菌，白喉抗毒素治療無(wú)效，周?chē)褐杏挟惓Ａ馨图?xì)胞，血嗜異性凝集試驗(yàn)可呈陽(yáng)性，特異抗全陽(yáng)性。
(二)喉白喉需和下列疾病鑒別
1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎，麻疹并發(fā)喉炎和喉白喉所引起，麻疹并發(fā)喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難，由于原發(fā)性喉炎患者的咽部無(wú)假膜，故出現(xiàn)喉梗阻時(shí)不易確認(rèn)；如有白膜自氣管切口處噴出，則應(yīng)考慮白喉的診斷。
2.氣管內(nèi)異物 有異物吸入史，當(dāng)異物吸入時(shí)有劇烈咳嗽，以后咳嗽呈陣發(fā)性，無(wú)假膜發(fā)現(xiàn)，胸透時(shí)?？梢?jiàn)局限性肺氣腫或肺不張。
(三)鼻白喉需和下列疾病鑒別
1.鼻腔內(nèi)異物 常為一側(cè)性，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有異物而無(wú)假膜。
2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒癥狀，鼻腔內(nèi)有潰瘍而無(wú)白膜，血清華康氏反應(yīng)陽(yáng)性。
3.慢性鼻炎

西醫(yī)治療：??? ? ?? 因心肌損害機(jī)會(huì)極多，而臨床癥狀又可不明顯，故白喉病人均應(yīng)臥床休息 ,盡量避免活動(dòng)。一般宜臥床2一3周，重者休息4一6周以上。注意供給高熱量飲食及維生素。中毒癥狀重者用腎上腺皮質(zhì)激素。病原治療宜采取抗毒及抗菌同時(shí)進(jìn)行的原則?？苟舅刈钪匾?。療效取決于毒素是否進(jìn)入胞質(zhì)液，故應(yīng)盡早應(yīng)用，劑量視中毒癥狀輕重、假膜范圍、部位及治療的早晚而定。一次用足量。輕及中等重病人于發(fā)病3d內(nèi)接受治療者用3萬(wàn)一4萬(wàn)u肌注，最好稀釋后靜脈輸入，病程超過(guò)3d者根據(jù)病情輕重加量。發(fā)病初即呈重癥者用4萬(wàn)一10萬(wàn)u,全量于30一60min加入葡萄糖100一200ml中靜脈緩慢輸入。鼻、咽、喉、氣管彌漫性白喉用8萬(wàn)一12萬(wàn)u由靜脈輸入。用抗毒素前必須注意了解過(guò)敏史，并做抗毒素皮膚試驗(yàn)，準(zhǔn)備好腎上腺素以防止過(guò)敏性休克。若皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，用脫敏法注射?？股匾话阌们嗝顾鼗蚣t霉素，與抗毒素并用可縮短病程，減少帶菌率。劑量：青霉素40萬(wàn)一80萬(wàn)u肌注，每日2次，兒童減半，連續(xù)用藥5一7d.紅霉素口服每日20一40mg/kg,分次口服。其他大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素也可采用。阿莫西林(羥氨芐青霉素);利福平和克林霉素(氯潔霉素)也可能有效。并發(fā)癥治療心肌炎時(shí)需絕對(duì)臥床休息，大量維生素C(1一2g)與高滲葡萄糖混合靜脈注射?？诜I上腺皮質(zhì)激素(如潑尼松20一40mg/d).同時(shí)可用三磷腺苷40一80mg及輔酶a50一100u加于葡萄糖內(nèi)靜脈滴入。心功能不全者可用毒毛花甙k每次0.125一0.25mg,兒童每次0.007mg/kg.吞咽困難時(shí)用鼻飼。因肋間肌、膈肌麻痹引起嚴(yán)重呼吸困難時(shí)可用人工呼吸機(jī)。喉及氣管梗阻嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)作氣管切開(kāi)，吸出白膜。并發(fā)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)用青霉素與鏈霉素聯(lián)合治療3周以上，并發(fā)眼白喉時(shí)，除肌內(nèi)或靜脈注射抗毒素外，于眼結(jié)膜下注射抗毒素100一200u隔日1次，共1一3次，效果甚佳。預(yù)防3個(gè)月以上的小兒都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種?？捎茫?br/>①吸附精制白喉類(lèi)毒素，皮下注射，每次0.5ml、第1年兩次，間隔4一8周。第2年注射1次，每次0.5ml,以后每隔3一5 年加強(qiáng)注射1次，每次0.5ml.②白喉、百日咳、破傷風(fēng)混合疫苗，皮下注射3次，每次0.5ml,每次間隔4一6周。到2歲左右再注射1次，0.5ml.入學(xué)時(shí)注射單價(jià)的吸附精制白喉類(lèi)毒素和吸附精制肢傷風(fēng)毒素各一次，對(duì)白喉、百日咳和破傷風(fēng)都產(chǎn)生良好的免疫力。白喉患者應(yīng)及時(shí)隔離和積極治療，解除隔離不宜早于治療后7d.病人的分泌物和用具須嚴(yán)格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%甲酚皂(來(lái)蘇兒)和苯酚(石炭酸)處理1h.??????中醫(yī)治療：????? (一)辨證論治：

1.風(fēng)熱侵喉證：發(fā)熱，輕度惡寒，頭痛，口微渴，或咳嗽，咽部紅腫疼痛并有白色片狀假膜，苔薄白，脈浮數(shù)。疏風(fēng)清熱解毒。銀翹散加土牛膝、山豆根、板藍(lán)根。

2.熱毒攻喉證：高熱微汗，面紅目赤，口渴心煩，口中氣臭，咽喉紅腫而痛，聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，喉間白膜增大，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。清熱解毒利喉。神仙活命飲加土牛膝、僵蠶、玄明粉等。

3.陰虛肺燥證：發(fā)熱或手足心熱，唇燥鼻干，咽喉腫痛，喉間白膜如腐，或干咳，呼吸息粗，似喘非喘，舌紅苔燥或少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰潤(rùn)燥解毒。養(yǎng)陰清肺湯或抗白喉合劑(玄參、生地、麥冬、黃蘋(píng)、連翹)加土牛膝、射干等。

4.痰毒壅喉證：痰鳴唇紺鉗，煩躁汗出，面白唇紫，吸氣困難，舌苔厚濁，脈滑數(shù)?；硖道須?、解毒開(kāi)竅。雄黃解毒丸開(kāi)水送服。

5.陰竭陽(yáng)脫證：面色蒼白，精神萎靡，頭面汗出，心悸怔忡，或冷汗不止，四肢厥冷，呼吸息微，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。固陰回陽(yáng)。生脈散合四逆湯加丹參。??????中西醫(yī)結(jié)合治療：?????? 1.臥床休息，隔離治療，注意口腔和鼻部的清潔。

2.咽喉腫痛者，可刺少商放血，或針合谷、尺澤、關(guān)沖、曲池等穴。

3.可用冰硼散或冰麝散吹咽喉部，亦可用鮮土牛膝汁(或干品煎湯)時(shí)時(shí)含漱。

4.抗菌素如青霉素、紅霉素、羥氨芐青霉素及白喉抗毒素等均可酌情選用。??????? 治愈標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床癥狀消失，局部假膜脫落，血象正常，停藥后病灶部位細(xì)菌培養(yǎng)，每日1次，連續(xù)3次陰性。

2.出院后，每?jī)芍軓?fù)查，至心電圖正常，并發(fā)癥治愈為止。

切斷傳播途徑 患者接觸過(guò)的物品及分泌排泄物，可用加倍體積的20%含氯石灰乳劑浸泡1h,或用含氯消毒劑5000×10-6浸泡30min.

應(yīng)采取以預(yù)防接種為主的綜合措施。
1.控制傳染源 隔離，治療患者至癥狀消失后2次鼻咽部培養(yǎng)陰性，如無(wú)培養(yǎng)條件，在充分治療的情況下，可在病期2周時(shí)解除隔離，對(duì)密切接觸者應(yīng)做鼻咽部培養(yǎng)并觀察7天，對(duì)未接受全程免疫的幼兒，最好給精制白喉類(lèi)毒素和抗毒素同時(shí)注射，流行期間托幼機(jī)構(gòu)及小學(xué)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行晨間檢查，積極治療帶菌者，青霉素用普通劑量治療5~7天，集體兒童和成人機(jī)構(gòu)內(nèi)的接觸者應(yīng)留察7天，并作鼻咽拭子培養(yǎng)和白喉?xiàng)U菌毒素試驗(yàn)，成年人密切接觸者也應(yīng)作這些檢查：
①培養(yǎng)和毒素試驗(yàn)均陽(yáng)性者作為白喉病例處理，應(yīng)隔離觀察，并用青霉素治療，一旦出現(xiàn)癥狀即用抗毒素。
②培養(yǎng)陽(yáng)性，毒素試驗(yàn)均陽(yáng)性者作為白喉病例處理。
③培養(yǎng)和毒素試驗(yàn)均陰性者可解除留察。
④培養(yǎng)陰性，毒素試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)即給予預(yù)防接種。
2.提高機(jī)體免疫力 自動(dòng)免疫：可用白，百，破混合菌苗或吸附精制白喉類(lèi)毒素注射，被動(dòng)免疫：白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類(lèi)毒素注射而又接觸了白喉患者，可給抗毒素，成人1000~20000u肌內(nèi)注射，小兒1000u,有效期僅2~3周，人體對(duì)白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平，血清中含有10u/l即有保護(hù)作用，可采用白喉?xiàng)U菌毒素(錫克)試驗(yàn)，或間接血凝試驗(yàn)及elisa法檢測(cè)人群血清中抗毒素水平，了解人群抗毒素水平，有助于預(yù)測(cè)白喉流行之可能及程度，亦可測(cè)知預(yù)防注射的效果，人群免疫水平的高低與發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，我國(guó)一些地區(qū)抗毒素水平已達(dá)85%~95%,這些地區(qū)近期不會(huì)有白喉流行。