1.前驅癥狀
社區(qū)獲得性肺炎的前驅癥狀較醫(yī)院內獲得性肺炎發(fā)生率高，常出現在肺炎發(fā)病初期，相當一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因，其前驅癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等。并非每一個社區(qū)獲得性肺炎患者都會有前驅癥狀，其發(fā)生率依病原體不同一般在30%~65%之間。
2.全身毒血癥
絕大多數社區(qū)獲得性肺炎患者都會不同程度地出現全身毒血癥樣癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關節(jié)酸痛、體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐；重癥患者還可出現神志障礙或精神癥狀。
3.呼吸系統癥狀
即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀。在不同的病原體和不同的患者，以上五大癥狀的發(fā)生率及其特征各不相同，而并非每一個患者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現以上五大癥狀。如支原體肺炎常表現為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和漿細胞性肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見，年輕人發(fā)作時常表現為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少，甚至常無明顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎發(fā)病早期可僅表現為呼吸頻率增快、發(fā)熱、不安，也可無明顯呼吸道癥狀。典型的肺炎鏈球菌肺炎可咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色，厭氧菌肺炎患者可咳膿性惡臭痰。抗生素的廣泛應用，臨床上所見的社區(qū)獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表現上以輕型或不典型者為多。
4.肺外癥狀
肺炎除直接導致呼吸道癥狀外，還可出現肺外癥狀，如肺尖部病變可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表現為腰背部疼痛，少數下葉肺感染刺激橫膈可出現上腹疼痛并向肩部放射，可同時有噯氣和呃逆。全身毒血癥可在某一個系統表現更為突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯著等。以上肺外癥狀發(fā)生率雖不高，但容易轉移人們的注意力而發(fā)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應給予重視。
5.并發(fā)癥癥狀
社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥不多見，隨著大量強有力廣譜抗生素的應用，出現并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降，但也并未完全消失。臨床上仍可見胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內膜炎、腹膜炎，經血行早期播散還可引起關節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功能衰竭。對此臨床醫(yī)師不可忽視。另一方面，由于大量廣譜抗生素的應用，還產生了一些過去少見的并發(fā)癥，如繼發(fā)病毒感染，弱毒力條件致病菌感染，以及菌群失調性二重感染和耐藥菌株感染等，則是我們必須面對的新問題。因此，在我們注重肺炎本身的癥狀表現同時，不可遺漏其并發(fā)癥的存在，尤其是在經過正規(guī)的符合病原體的抗感染治療后，如體溫不降，或熱退后又復升，或伴癥狀加重、白細胞數升高等情況時，應考慮到有發(fā)生并發(fā)癥的可能性。
6.肺部體征
社區(qū)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不同和是否存在并發(fā)癥而表現不一。常見體征表現為以下4個方面。
(1)一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改變。
(2)肺部實變體征如病側胸部呼吸運動減弱、語顫增強、叩診發(fā)濁、呼吸音減低、語音傳導增強、病灶部位出現管性呼吸音及吸氣相濕啰音等。
(3)肺外體征如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等。此類體征臨床上相對少見。
(4)并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類而異。

1.實驗室檢查
(1)痰液取深部痰液作革蘭染色，若有較純的細菌出現如均為革蘭陰性桿菌則可能是流感嗜血桿菌/革蘭陰性需氧菌，如為革蘭陽性菌呈雙式葡萄狀排列，則可能是真實的病原菌，此時對痰液作相應的可疑菌的對流免疫電泳是敏感和特異的檢測法。
(2)血標本一般取早、晚期雙份血標本，對早期血標本進行細菌培養(yǎng)，分離鑒定病原菌，常用血清凝集試驗法確定，對其他病原如支原體、鸚鵡熱衣原體、病毒和軍團菌等則可用酶聯免疫測定法，熒光素標記抗體法檢測血清中相應抗體。凡酶聯免疫(elisa法)igm陽性或igm雙份血清有4倍升高者即可做出病原學診斷。建立的聚合酶鏈反應(pcr法)可直接快速檢測病原的特異性核酸序列，快速準確地作出診斷。尿標本：常用乳膠凝集試驗法測定病原菌抗原(如肺炎鏈球菌抗原和流感嗜血桿菌B型抗原等).
(3)下呼吸道分泌物獲取分泌物較好方法是支氣管肺泡灌洗法(bal).帶塞導管(tpc)法或經皮肺穿刺抽吸法。用這些方法之一種獲取標本后可進行病原分離培養(yǎng)。亦可進行快速pcr體外擴增法在較短時間內做出病原學診斷。對于廣泛受到臨床醫(yī)生重視的軍團菌所致社會獲得性肺炎的實驗診斷已建立了多種方法。但每種方法單獨用于軍團菌感染的診斷都是困難的。因此通常強調同時使用多種方法對該菌作診斷，在我國臨床常采用的方法是直接熒光素標記抗體法。此方法需要多種標熒光素的抗體，才能在較短的時間完成。dna探針測定法是特異且敏感的方法，可在數小時內完成對標本的檢測，已有商品化檢測試劑供應是一種快速檢測軍團菌感染的較好方法。
2.X線檢查
在肺炎的診斷中有兩個最主要的目的：一是證實有無肺炎存在，二是明確病變部位。高質量的X線后前位胸片有助于顯示左側心臟后區(qū)的病變，即便如此，凡是肺炎患者都應該拍側位X線胸片，以助病變的定位。肺炎的X線表現取決于病變部位(肺泡或肺間質)、病變范圍(肺泡、小葉、肺段或大葉)、病變性質(化膿性、非化膿性),以及病變的感染途徑(如血源性或氣源性),同時還與病因及病原體種類密切相關。因此，通過分析病變部位、范圍、形態(tài)及分布特點等，有時對推測病因及病原體種類有幫助。肺炎陰影的動態(tài)改變對于肺炎與其他陰影的鑒別診斷有重要意義。

社區(qū)獲得性肺炎的診斷并不困難，一般認為和其他肺炎一樣，患者有發(fā)熱，咳嗽、膿痰、白細胞增多或減少；胸部X線片表現有片狀、葉狀、肺泡高密度浸潤性病變等，半數以上大于65歲的患者有呼吸道以外的癥狀，1/3以上的患者無全身感染體征。在發(fā)病期間通過檢查體溫，脈搏、呼吸音及啰音等多數能從臨床上做出初步診斷。但從臨床癥狀和體征不能對病原學做出診斷，病原學診斷其一是依據患者的患病背景與微生物的關系即流行病學依據。

社區(qū)獲得性肺炎的治療概要：社區(qū)獲得性肺炎及時恰當的抗菌治療與患者預后密切相關。新喹諾酮類如莫西沙星對肺炎鏈球菌一直保持良好的抗菌活性，且和對青霉素耐藥與否無關。初始經驗性治療應在48~72小時后應進行病情評價。應注意保持患者呼吸道通暢，提供足夠的營養(yǎng)支持，維持循環(huán)系統穩(wěn)定。社區(qū)獲得性肺炎的詳細治療：社區(qū)獲得性肺炎的治療：
(一)抗菌治療抗菌治療是肺炎治療的核心和基礎，及時恰當的抗菌治療與患者預后密切相關，臨床診斷cap患者在完成基本檢查以及病情評估后應盡快給予經驗性抗菌治療。
1.cap病因學cap病因學對臨床診斷和治療有重要意義，然而雖然近年來檢測手段大大進步，cap病原分離率仍不足50%.隨著社會入口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體演變和檢測手段改進等原因，cap病原體的構成譜和耐藥性也在發(fā)生些變化。最近的研究表明，引起輕度cap最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌。金黃色葡萄球菌肺炎多見于流感爆發(fā)時。而有長期口服皮質激素史、有嚴重潛在的支氣管肺疾病、酗酒以及頻繁應用抗生素，是腸桿菌感染的危險因素。銅綠假單胞菌感染的高危因素包括：近期住院，頻繁應用抗生素(過去1年內4次應用);重度copd(fev1<30%);既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌或在穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植；結構性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等).目前應用的診斷技術手段尚不能檢測出厭氧菌，當患者存在酗酒、癲癇發(fā)作的病史，并且伴有齒齦疾病或者食管動力紊亂等吸入因素時，要注意厭氧菌感染的可能。
(1)肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌是cap最常見的病原體，1967年首次報告了青霉素耐藥肺炎鏈球菌(prsp),目前肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率的增加已成為全球趨勢，美國目前肺炎鏈球菌的青霉素耐藥率已超過30%.β一內酰胺類抗生素之間的交叉耐藥明顯，prsp對頭孢克洛和頭孢丙烯的耐藥率分別高達97.1%和94.2%,對頭孢曲松也達到了23.6%.但是prsp對cap治療的意義還不確定，因為使用青霉素治療并沒有導致cap治療失敗率以及病死率的增加。但是在prsp易感病人中仍推薦使用較強抗生素，一方面是基于療效的考慮，另外希望通過較強抗生素的治療減少耐藥的發(fā)生。另外我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率也明顯高于歐美國家，目前肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥率高達75.0%以上。新喹諾酮類如莫西沙星對肺炎鏈球菌一直保持良好的抗菌活性，且和對青霉素耐藥與否無關。曾有研究重復使用氟喹諾酮類藥物將增加對氟喹諾酮耐藥的肺炎球菌感染的機會，但目前還不明確這種風險性是否只針對所有氟喹諾酮類藥物。
(2)非典型病原體：非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在cap中占重要地位，近年來調查顯示，非典型病原體所占比重持續(xù)增加?？傮w來說，導致cap的非典型病原體可占到近40%,各個年齡段均可感染，病情從輕、中度至重度不等。肺炎支原體和肺炎衣原體一般在門診患者中常見，而軍團菌在重癥住院患者尤其是需入住icu的患者中常見。我國最近的流行病學調查顯示，肺炎支原體和肺炎衣原體常作為cap混合感染的一部分，而肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌屬于混合感染還是繼發(fā)感染尚不確定，但混合感染死亡率更高。
(3)流感嗜血桿菌：流感嗜血桿菌通常存在于有潛在支氣管肺疾病的病人中，從1995—2003年的數據顯示，我國流感嗜血桿菌產β一內酰胺酶的發(fā)生率低于10%,而最新數據顯示，該發(fā)生率增至19.2%,顯著高于2003年的數據(9.5%).流感嗜血桿菌成人組的產酶率高于兒童，可能由于這種菌是慢性支氣管炎急性發(fā)作(aecb)最常見的細菌，而aecb是成年人的常見病。
2.經驗性抗菌治療(1)年輕病人年齡為15~40歲，既往無基礎疾病，大多數由肺炎鏈球菌所致，故開始治療時可選用青霉素c.但是，(cap的病原除肺炎鏈球菌外，還可能有肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎軍團菌和流感桿菌。所以，可以考慮選用以下抗生素：
①阿奇霉素，0.25g,1次/d或克拉霉素，0.25g,2次/d.②如疑有流感桿菌感染：可口服阿莫西彬克拉維酸鉀(安美汀)75mg,3次/d,或口服第二代，三代頭孢菌素如頭孢克洛(?？虅?0.25g,3次/d.如考慮軍團病菌感染可用喹喏酮類藥物，如司帕沙星口服0.2~0.4g,2次/d.(2)年齡>40歲的病人，既往無肺部基礎疾病，病原可能為肺炎鏈球菌、流感桿菌、肺炎支原體等。開始治療時可以用阿莫西林，每日4.8g,分2-4次靜脈滴注。必要時加用紅霉素口服或靜脈滴注。如病情加重，則應擴大抗菌譜，改用第二、第三代頭孢菌素等。
3.針對性治療在獲得特異性病原學診斷后，應結合臨床重新進行評估，選擇敏感抗菌藥物針對性的抗菌治療減少耐藥的選擇性壓力。具體用藥選擇應參考細菌培養(yǎng)及敏感性鑒定結果。
4.初始治療后評價和處理初始經驗性治療應在48~72小時后應進行病情評價。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果患者咳嗽氣急改善、體溫正常、白細胞下降、血流動力學穩(wěn)定、能夠進行口服給藥并且消化道功能正常。就可以將靜脈治療轉為口服，執(zhí)行序貫治療。如果患者接受口服治療后臨床狀態(tài)穩(wěn)定(體溫≤37.8℃;心率≤100次/分；呼吸頻率≤24次/分；收縮壓≥90mmHg;呼吸室內空氣時，動脈血氧飽和度≥90%或者po2≥60mmHg;能夠維持口服治療；精神狀態(tài)正常),不需要治療合并癥、不需要做進一步的診斷檢測時，可以考慮出院。無反應肺炎：2007年美國(idsa/ats)的cap指南中正式提出無反應肺炎(noresponding pneumonia)的概念，并將“無反應肺炎”定又為：在接受抗感染治療的情況下，cap患者沒有獲得顯著改善的一種l臨床情況。無反應肺炎主要分為兩種類型：
第一種是進展型無反應肺炎，即臨床表現為進行性惡化的肺炎。
第二種類型的特點是病情呈持續(xù)性或無反應。無反應肺炎病因中感染性因素占到約40%,致病病原體包括耐藥菌、軍團菌、少見病原體(如結核分枝桿菌、曲菌/真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌);非感染性因素占約15%.主要原因有新生物、肺出血、肺水腫、閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎(boop)、嗜酸性肺炎、藥物誘發(fā)浸潤和肺血管炎；此外病因不明者占45%.對于臨床無反應肺炎的病例應按照以下臨床途徑進行評估。
①重新考慮cap的診斷是否正確，是否存在類似肺炎的其他疾病，如肺血管炎等。
②目前治療針對的病原是否為致病病原，是否有少見病原體如分枝桿菌、真菌/曲菌等感染的可能性。
③目前針對的病原體是否可能耐藥，判斷用藥是否有必要針對耐藥菌進行升級。
④是否有機械性因素如氣道阻塞造成不利于感染控制的情況。
⑤是否忽視了播散感染灶，如腦膿腫、脾膿腫、心內膜炎等。
⑥是否存在藥物熱的可能性。對“無反應肺炎”應重點進行如下實驗室檢查：
①病原學檢查：重新評價病原學證據是明確診斷的重要措施，通過有創(chuàng)檢查和無創(chuàng)檢查可使73%的無反應性cap患者獲得特異性的診斷。無反應肺炎中軍團菌及革蘭陰性菌為常見病原體，另外應重視有關非典型病原體感染可能性，以及病毒性肺炎。
②胸部ct:除了可提示肺栓塞外，還可以揭示其他抗感染失敗的原因，包括胸腔積液、肺膿腫或者中心氣道阻塞。陰影的形態(tài)也可以提示非感染性疾病，如閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎等。
③胸腔引流：氣胸及肺炎旁胸腔積液也是較常見的造成無反應肺炎的原因，有胸腔積液應進行引流。并行病原學檢查。
③支氣管鏡檢查：經支氣管鏡肺泡灌洗和經支氣管鏡肺活檢能夠發(fā)現非感染性疾病，如肺泡出血或嗜酸性肺炎。對于無反應肺炎抗生素的治療，應根據不同地區(qū)的抗生素耐藥情況及患者病史進行綜合考慮：
①是否有必要應用抗銅綠假單胞菌的β一內酰胺類藥物；
②優(yōu)先選擇氟喹諾酮類藥物；
③如果患者存在重癥cap或長期免疫抑制情況(如臨床應用糖皮質激素)應考慮是否開始抗真菌治療；
④根據病史提示、臨床表現分析是否開始針對少見病原體(如肺孢子菌、奴卡氏菌等)的治療。
5.抗菌治療療程cap患者滿足下述3個條件后就可以停用抗生素：抗生素治療≥5天；體溫持續(xù)正常48~72小時；病情平穩(wěn)。盲目增加抗生素的療程對治療幫助不大。但是，如果初始的經驗性治療無效，或者出現肺部空洞或有組織壞死的其他征象，以及患者并發(fā)肺外的感染(如腦膜炎、心內膜炎等),抗生素的療程則需要延長。對于由少見病原(如假單胞菌或一些地方流行的真菌)引起感染的患者，不宜使用短程治療，如治療銅綠假單胞菌感染時推薦延長治療時間，8天療程相對于15天來說，更易復發(fā)。
(二)支持治療在重癥cap呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。應注意保持患者呼吸道通暢，提供足夠的營養(yǎng)支持，維持循環(huán)系統穩(wěn)定。重癥cap患者在體液復蘇后仍然有低血壓表現，可能存在腎上腺功能減退，此時推薦應用每天200—300mg的氫化可的松或效力相當的糖皮質激素，可改善患者預后。要注意嚴格控制血糖，應持續(xù)滴注胰島素，血糖維持在80一110mg/dl預后最好，但血糖<150mg/dl也可改善臨床預后且可減少低血糖的危險。因此推薦維持血糖<150mg/dl,在開始治療后每30一60分鐘監(jiān)測血糖一次，穩(wěn)定后每4小時監(jiān)測一次。對于存在低氧血癥或呼吸窘迫的患者，如尚不需要立即接受氣管插管，可以試行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(niv).在隨機接受niv治療的cap患者中，需要進行插管的風險值絕對降低了25%,運用niv治療也能夠改善病死率。迅速識別niv治療失敗是相當重要的，在接受niv 1~2小時內，若呼吸頻率和氧合作用沒有改善或者高碳酸血癥患者的二氧化碳分壓沒有降低就預示著niv治療的失敗并確保立即行氣管插管治療。

對社區(qū)獲得性肺炎采取綜合預防措施是很重要的。對有慢性疾病患者應適當注意加強營養(yǎng)支持療法，改善宿主防御機制，增強宿主免疫功能，如每年用流感疫苗，或肺炎球菌疫苗，此疫苗對85%~90%細菌感染有效，其抗原誘導產生特異性抗體增加調理作用，吞噬作用和白細胞、其他吞噬細胞的殺肺炎球菌作用。肺炎疫苗肌內注射或皮下注射。對非宿主因素，注意在流感流行中，盡量限制暴露于人群中；在危險人群中，采用最有效抗流感a病毒的藥物如金剛烷胺，或和金剛烷胺同類藥。也可采用被動免疫治療如靜脈注射免疫球蛋白，可降低細菌感染危險性；如γ-球蛋白以低劑量預防為妥?？傊?，預防社區(qū)獲得性肺炎是重要的有效方法。