成年人

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：膀胱的感覺(jué)(尿意、膀胱膨脹)明顯減退或增喪失 神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.逼尿肌反射亢進(jìn)的癥狀是由無(wú)抑制性收縮所引起，主要為尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分病人表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。
2.逼尿肌無(wú)反射的患者在排尿時(shí)膀胱頸部不能張開(kāi)或張開(kāi)不充分，常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。
3.除排尿癥狀外，可伴有便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺(jué)減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。
體格檢查：
①肛門(mén)括約肌張力試驗(yàn)：肛門(mén)括約肌松弛，表示脊髓中樞不活動(dòng)或活動(dòng)降低。肛門(mén)括約肌收縮過(guò)強(qiáng)，表示脊髓中樞反射亢進(jìn)。
②肛門(mén)反射試驗(yàn)：刺激肛門(mén)周?chē)つw，如肛門(mén)收縮表示脊髓活動(dòng)存在。
③球海綿體肌反射試驗(yàn)：刺激陰莖頭或陰蒂，引起肛門(mén)括約肌收縮，表示脊髓活動(dòng)存在。
神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的診斷主要包括3大方面：神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，如病變的性質(zhì)、部位、程度、范圍等；膀胱尿道功能障礙的診斷，如功能障礙的類(lèi)型、程度、上尿路狀況、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥等；其他相關(guān)系統(tǒng)、器官功能障礙的診斷。
一、排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起
1.病史 ①排尿功能障礙伴排便功能紊亂(如便秘、大便失禁等)者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。
②注意有無(wú)外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。
③注意有無(wú)尿意、膀胱膨脹等感覺(jué)的減退或喪失，如膀胱的感覺(jué)有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。
2.檢查 ①當(dāng)有會(huì)陰部感覺(jué)減退，肛門(mén)括約肌張力減退或增強(qiáng)時(shí)就可確診為神經(jīng)原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。
②注意有無(wú)脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。
③有殘余尿，但無(wú)下尿路機(jī)械性梗阻。
④電刺激脊髓反射試驗(yàn)，此法主要試驗(yàn)膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整(即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無(wú)病變)以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核(脊髓中樞)的神經(jīng)元有無(wú)病變(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有無(wú)病變).因此，這個(gè)試驗(yàn)即可診斷是滯為神經(jīng)原性膀胱，又可區(qū)分下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(逼尿肌無(wú)反射)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進(jìn)).
二、鑒別兩種神經(jīng)原性膀胱的方法
1.在測(cè)量膀胱內(nèi)壓時(shí)，觀察是否有無(wú)抑制性收縮；必要地采用站立位測(cè)壓、咳嗽、牽拉導(dǎo)尿管等激發(fā)方法。如出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮即屬逼尿肌反射亢進(jìn)一類(lèi)。否則，屬逼尿肌無(wú)反射一類(lèi)。
本試驗(yàn)是分類(lèi)的主要依據(jù)之一，但是：
①膀胱有炎癥、結(jié)石、腫瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)時(shí)，非神經(jīng)原性膀胱病人也可出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮。
②逼尿肌反射亢進(jìn)病人在仰臥位測(cè)壓時(shí)，部分病人需激發(fā)發(fā)才出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮。
2.冰水試驗(yàn) 用f16導(dǎo)尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱，在數(shù)秒鐘內(nèi)，冰水(如連同導(dǎo)尿管)從尿道中被噴射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自導(dǎo)尿管緩慢漢出。
3.肛門(mén)括約肌張力 肛門(mén)括約肌松弛者屬逼尿肌無(wú)反射一類(lèi)。
4.尿道閉合壓力圖 最大尿道閉合壓力正?；蚋哂谡Ｕ邔俦颇蚣》瓷淇哼M(jìn)，最大尿道閉合壓力低于正常者屬逼尿肌無(wú)反射。
5.尿道阻力測(cè)定 正常尿道阻力為10.6kpa(80mmHg).逼尿肌無(wú)反射者尿道低于正常。
以上各項(xiàng)檢查中，觀察是否有無(wú)抑制性收縮比較準(zhǔn)確，其他幾乎檢查，錯(cuò)誤機(jī)會(huì)較多。錯(cuò)誤的原因可能為“混合”病變一類(lèi)(bors分類(lèi))神經(jīng)原性膀胱，即逼尿肌的神經(jīng)病變與尿道外括約肌的神經(jīng)病變不屬于同一水平。
神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷除依據(jù)病史、體格檢查以及相關(guān)輔助檢查外，神經(jīng)電生理檢查已成為很重要的內(nèi)容。
膀胱尿道功能障礙的診斷除了根據(jù)病史、體征和其他常規(guī)檢查外，尿動(dòng)力學(xué)檢查在診斷中占有極其重要的地位，它不但可顯示膀胱尿道功能障礙的各種表現(xiàn)，還可揭示出障礙的發(fā)病機(jī)制，為病因分析和治療提供重要依據(jù)。

1.體格檢查
(1)肛門(mén)括約肌張力試驗(yàn)肛門(mén)括約肌松弛，表示脊髓中樞不活動(dòng)或活動(dòng)降低，肛門(mén)括約肌收縮過(guò)強(qiáng)，表示脊髓中樞反射亢進(jìn)。
(2)肛門(mén)反射試驗(yàn)刺激肛門(mén)周?chē)つw，如肛門(mén)收縮表示脊髓活動(dòng)存在。
(3)球海綿體肌反射試驗(yàn)刺激陰莖頭或陰蒂，引起肛門(mén)括約肌收縮，表示脊髓活動(dòng)存在。
2.冰水試驗(yàn)
如果脊髓中樞以上損傷，向膀胱內(nèi)注入冰水后，數(shù)秒鐘內(nèi)將冰水有力噴出；脊髓中樞以下?lián)p傷，無(wú)此反應(yīng)。
3.尿流動(dòng)力學(xué)檢查
可反映逼尿肌反射亢進(jìn)或逼尿肌無(wú)反射及尿道括約肌功能。
4.排泄性膀胱尿道造影
可見(jiàn)膀胱壁小梁形成，憩室及典型的圣誕樹(shù)樣膀胱，動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)逼尿肌異常收縮，逼尿肌收縮與尿道內(nèi)外括約肌間的協(xié)調(diào)關(guān)系異常，剩余尿量增加等。
5.ct、mru及核素檢查
能清晰的顯示上尿路解剖及功能信息。
6.膀胱尿道鏡檢查
可了解膀胱尿道形態(tài)，傷口存在膀胱輸尿管反流等。
一系列的影像學(xué)檢查，如靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)、超聲檢查、膀胱造影和尿道造影、ct及mru等檢查，有助于評(píng)價(jià)神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)的損害程度和疾病進(jìn)展，并可顯示尿路結(jié)石。膀胱尿道鏡檢查可確定膀胱流出道梗阻的程度，在低張性膀胱恢復(fù)期進(jìn)行一系列的膀胱內(nèi)壓描記檢查，可提供逼尿肌功能能力指數(shù)，進(jìn)而表明康復(fù)前景。尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，括約肌的肌電圖以及尿道壓力圖檢查，均有助于診斷。腎功能檢查，反應(yīng)上尿路功能受損程度。
合并泌尿系統(tǒng)感染者尿液檢查可有紅細(xì)胞，白細(xì)胞及尿培養(yǎng)陽(yáng)性。

神經(jīng)源性膀胱容易與哪些疾病混淆？

1.前列腺增生癥 發(fā)生于50歲以上男性，有排尿困難、尿潴留，嚴(yán)重者引起腎、輸尿管擴(kuò)張積水。直腸指診、膀胱鏡檢查、膀胱造影可明確診斷。
2.膀胱頸梗阻 女性有排尿困難和尿潴留，肛門(mén)周?chē)つw及會(huì)陰部感覺(jué)正常，膀胱鏡檢查或尿流動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別。
3.先天性尿道瓣膜 多見(jiàn)于小兒，有排尿困難、尿潴留。尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。
4.女性壓力性尿失禁 逼尿肌功能正常，尿道阻力降低，膀胱頸抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，膀胱尿道造影可見(jiàn)膀胱尿道后角消失，膀胱頸位置降低。
5.尿道狹窄 可為先天性或后天性，以排尿困難為主要表現(xiàn)。尿道探子檢查有明顯狹窄段，尿道造影可明確診斷。
6.膀胱頸部梗阻 排尿困難多伴有排尿疼痛，在排尿過(guò)程中可突然發(fā)生尿流中斷現(xiàn)象。超聲檢查可見(jiàn)強(qiáng)回聲。膀胱區(qū)平片見(jiàn)不透光陰影。膀胱鏡檢查可明確結(jié)石大小、數(shù)目。
7.膀胱癌 位于膀胱頸部、三角區(qū)附近的帶蒂腫瘤因堵塞尿道內(nèi)口可引起排尿困難、尿潴留等癥狀。但病人一般有間歇性無(wú)痛性血尿，尿脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。ivu可見(jiàn)膀胱區(qū)充盈缺損，膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目，并可同時(shí)取活組織檢查。

神經(jīng)源性膀胱治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療
治療神經(jīng)原性膀胱的主要保護(hù)腎臟功能，防止腎盂腎火，腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿癥狀以減輕其生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少(50ml以下)之后可減少尿路并發(fā)癥。但必須注意，有少數(shù)患者雖然殘余量很少甚至完全沒(méi)有，但仍發(fā)生腎盂積水、腎盂腎炎、腎功能減退等并發(fā)癥。因這些患者排尿時(shí)逼尿肌收縮強(qiáng)烈，膀胱內(nèi)壓可高達(dá)19.72kpa(200cmh2o)以上(正常應(yīng)在6.9kpa即7cmh2o以下).這些病員應(yīng)及早進(jìn)行治療，解除下尿路梗阻。
1.非手術(shù)治療
(1)導(dǎo)尿：無(wú)論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿或排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療(膀胱擴(kuò)大術(shù)，可控性尿流改道術(shù))創(chuàng)造了條件。多年的臨床觀察已證明其長(zhǎng)期使用的安全性和有效性。初始時(shí)可囑病人4h導(dǎo)尿1次，以后具體間隔時(shí)間自行掌握，以不發(fā)生尿失禁，膀胱不發(fā)生過(guò)度充盈為原則。實(shí)踐證明有癥狀性感染并不常見(jiàn)。留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺一般短期使用，但對(duì)某些病人，定期更換導(dǎo)管長(zhǎng)期引流膀胱是惟一可行方法。
(2)輔助治療：
①定時(shí)排空膀胱，尤其運(yùn)用于逼尿肌反射亢進(jìn)病人。囑病人不論有無(wú)尿急，每3~4小時(shí)排尿1次。藥物治療常配合使用定時(shí)排尿。
②盆底肌肉訓(xùn)練，會(huì)陰區(qū)電刺激常用于女性壓力性尿失禁的輔助治療，以增加膀胱出口阻力。
③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿，使用crede手法排尿可增加膀胱內(nèi)壓和收縮，促進(jìn)膀胱排空，但對(duì)某些低順應(yīng)性膀胱伴反流病例，crede手法可能加劇腎功能損害。
④對(duì)某些男性病例，可使用陰莖夾或避孕套集尿器等外部集尿裝置。
(3)藥物治療：
①抑制膀胱收縮藥物：臨床上常用1種以上具有不同藥理學(xué)作用機(jī)制的藥物治療逼尿肌不隨意收縮。a.抗膽堿類(lèi)：丙胺太林，成人15~30mg/次，1次/6 h,空腹服用，臨床最常用；而阿托品具有“耐藥性”,只能部分抑制膀胱逼尿肌收縮。該類(lèi)藥物可引起口干、心動(dòng)過(guò)速、視物模糊、腸蠕動(dòng)降低，大劑量可引起低血壓和勃起功能障礙。嚴(yán)重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用。b.平滑肌松弛劑：臨床最常用黃酮哌酯(泌尿靈),成人0.1~0.2g/次，3次/d,對(duì)尿急、尿失禁及尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)病人有效，副作用小。c.鈣拮抗藥：如硝苯地平，10mg/次，3次/d.某些三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、β腎上腺素激動(dòng)劑等亦有應(yīng)用于臨床。
②促進(jìn)膀胱排尿藥物：a.擬副交感神經(jīng)藥物：氨基甲酰甲基膽堿，7.5mg/次，每4~6小時(shí)1次，皮下注射，治療高順應(yīng)性膀胱臨床療效良好，如配合手法排尿效果更佳。b.α腎上腺素能拮抗劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等，可減少膀胱出口阻力。
③增加膀胱出口阻力藥物：a.α腎上腺素能藥物：如麻黃堿，25mg/次，4次/d;丙米嗪25mg/次，1次/晚，療效確實(shí)。對(duì)甲亢病人禁用，心血管疾病慎用。b.α腎上腺素能拮抗劑：如普萘洛爾10mg/次，4次/d,對(duì)部分病人有效，哮喘病人禁用。c.對(duì)絕經(jīng)后婦女，雌激素可增加尿道阻力，如尼爾雌醇片1mg/次，1次/2周。
④降低膀胱出口阻力藥物：常用高選擇性α1受體阻滯藥如特拉唑嗪、坦索羅辛等。哌唑嗪為α1受體阻滯藥，而α1受體可分為高親和力的α1h受體和低親和力的α1l受體，α1h受體又可進(jìn)一步分為α1a、α1b、α1c和α1d 4個(gè)受體亞型。特拉唑嗪(2mg/次，1次/晚)屬于以α1h受體阻滯藥為主的類(lèi)型，坦索羅辛(0.2mg/次，1次/晚)為α1a受體阻滯藥。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，有效率及癥狀緩解效果前者優(yōu)于后者，但后者幾乎不出現(xiàn)直立性低血壓等副作用，又稱(chēng)“首劑現(xiàn)象”.
(4).針炙療法 針炙治療糖尿病所致的感覺(jué)麻痹性膀胱有較好效果，對(duì)于早期病變療效尤其顯著。
(5).封閉療法 此法由bors所倡用，適用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進(jìn)).對(duì)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(逼尿肌無(wú)反射)效果不佳。封閉后效果良好者，殘余尿量顯著減少，排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者在封閉1次之后，效果能維持?jǐn)?shù)月至1年之久。這些患者只需定期進(jìn)行土產(chǎn)，無(wú)需采用手術(shù)。
封閉療法按下列次序進(jìn)行：
①粘膜封閉：用導(dǎo)尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml,10~20分鐘后排出。
②雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯。
③選擇性骶神經(jīng)阻滯：每次阻滯s2~4中的一對(duì)骶神經(jīng)。如無(wú)效果，可作s2和s4和s4聯(lián)合阻滯。
(6).膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無(wú)殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200ml.將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。
2.手術(shù)治療 其作用是提高膀胱順應(yīng)性及容量，改變膀胱出口阻力。需經(jīng)非手術(shù)治療證明無(wú)效，并在神經(jīng)病變穩(wěn)定后進(jìn)行。下尿路機(jī)械性梗阻病人應(yīng)考慮首先去除梗阻因素。
手術(shù)原則 ①泌尿系有機(jī)械性梗阻者(如前列腺增生),應(yīng)先去除機(jī)械性梗阻。
②逼尿肌無(wú)反射患者，首先考慮經(jīng)尿道膀胱頸部切開(kāi)。
③逼尿肌反射亢進(jìn)患者，或逼尿肌括約肌功能協(xié)同失調(diào)者，如陰部神經(jīng)阻滯僅有短暫效果，可作經(jīng)尿道外括約肌切開(kāi)或切除術(shù)。
④逼尿肌反射亢進(jìn)患者，如選擇性骶神經(jīng)阻滯有短暫效果，可行相應(yīng)的骶神經(jīng)無(wú)水酒精注射或相應(yīng)的骶神經(jīng)根切斷術(shù)。
⑤劇烈的尿頻尿急癥狀(急迫性排尿綜合征),無(wú)殘余尿或殘余尿量很少，經(jīng)藥物治療、封閉療法、膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張均無(wú)效果者可考慮行膀胱神經(jīng)剝脫術(shù)或經(jīng)膀胱鏡用無(wú)水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部?jī)膳缘呐枭窠?jīng)。
⑥逼尿肌反射亢線患者，如各種封閉療法均無(wú)效果，作膀胱頸部切開(kāi)術(shù)。
⑦后尿道全長(zhǎng)切開(kāi)術(shù)：此術(shù)只適用于男性，使患者的尿道內(nèi)括約肌均失去控制膀胱內(nèi)尿液外流的功能，造成無(wú)阻力性尿失禁，尿液引流暢通?；颊咝杞K生用陰莖套及集尿袋收集尿液。采用這種手術(shù)后，尿路感染等并發(fā)癥降至1%以下。其缺點(diǎn)為病人在生活上較不方便。
(1)降低膀胱出口阻力手術(shù)：
①經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)或部分切除術(shù)，適用于膀胱有足夠容量、逼尿肌收縮好，近端尿道壓力分布示括約肌壓力≥逼尿肌壓者，為治療膀胱頸梗阻和膀胱尿道功能異常的最主要手術(shù)方法。手術(shù)要點(diǎn)是切開(kāi)范圍在精阜近端。對(duì)于多次手術(shù)無(wú)效的難治性協(xié)同失調(diào)病例，外括約肌切開(kāi)術(shù)后一般需帶外部集尿器。
②膀胱頸y-v成形術(shù)，適用于逼尿肌亢進(jìn)、較多殘余尿，封閉治療無(wú)效或需同時(shí)處理膀胱內(nèi)病變者。
③對(duì)于女性病人，過(guò)度尿道擴(kuò)展(f40~f50)療效可，此法操作簡(jiǎn)單，可反復(fù)進(jìn)行，控尿好。
④肉毒桿菌毒素a外括約肌注射有一定實(shí)用價(jià)值，療效可>1個(gè)月。
⑤其他手術(shù)方法，如陰部神經(jīng)切斷術(shù)、骶神經(jīng)根切斷術(shù)甚至尿流改道等因并發(fā)癥重且多，現(xiàn)已很少使用；同樣外括約肌切開(kāi)術(shù)亦應(yīng)避免使用，以首選間歇性自家導(dǎo)尿?yàn)橐恕?br/>(2)增加膀胱出口阻力手術(shù)：
①腔內(nèi)尿道周?chē)⑸洌m對(duì)男性尿失禁療效不如女性，但因簡(jiǎn)單安全，并發(fā)癥少，應(yīng)為治療尿失禁的首選方法。
②膀胱頸尿道懸吊術(shù)，為增加膀胱出口阻力的經(jīng)典方法，術(shù)式較多，療效確實(shí)，常用于治療女性壓力性尿失禁。
③筋膜懸吊術(shù)，利用腹直肌前鞘會(huì)陰部肌肉等壓迫球部尿道或環(huán)繞后尿道，適用于括約肌功能不全或較嚴(yán)重女性壓力性尿失禁。
④其他手術(shù)方法，如膀胱出口重建主要用于治療膀胱出口關(guān)閉不全所致尿失禁；可充盈式人工尿道括約肌因并發(fā)癥多，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用較少。
(3)增加膀胱順應(yīng)性及營(yíng)養(yǎng)的手術(shù)方法：最常應(yīng)用膀胱擴(kuò)大術(shù)，有效率>80%.在治療頑固性充盈功能障礙，重建下尿路功能中起重要作用。部分病人間歇性導(dǎo)尿或短期留置導(dǎo)尿可明顯緩解一定程度的膀胱排空障礙。
3.并發(fā)癥的治療 神經(jīng)源性膀胱的并發(fā)癥主要有泌尿系感染、結(jié)石、尿道憩室、膀胱輸尿管反流等?？煞謩e采用抗感染、體外沖擊波碎石或手術(shù)切開(kāi)取石、各種形式的抗反流手術(shù)等。
(二)預(yù)后
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事實(shí)上，幾乎所有神經(jīng)系統(tǒng)的病變都可以影響膀胱功能。而控制膀胱功能的神經(jīng)系統(tǒng)，是包括中樞和周邊的各種神經(jīng)組織，所以只要有一部分的神經(jīng)組織受到傷害，就可能影響膀胱的功能，如中風(fēng)、巴金森癥、多發(fā)性硬化癥、糖尿病、脊髓膨出、脊髓外傷或手術(shù)、骨盆腔的外傷或手術(shù)等等，都可能影響膀胱功能。
此外，不良的排尿習(xí)慣、器官老化、發(fā)炎或焦慮等因素所造成的神經(jīng)機(jī)能退化，都會(huì)影響膀胱功能，造成了神經(jīng)源性膀胱。
所以防止神經(jīng)損傷及防止神經(jīng)機(jī)能退化是預(yù)防神經(jīng)源膀胱的可能方法。