糖尿病患者

常見癥狀：感覺(jué)障礙、痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)椿虺蕰冚p夜重、肌力減退、肌肉萎縮
自主神經(jīng)病變的癥狀：在臨床上表現(xiàn)各種各樣，如當(dāng)支配心臟的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，心臟隨呼吸而正常出現(xiàn)的快慢節(jié)律消失，出現(xiàn)靜息狀態(tài)下相對(duì)固定，呈鐘擺樣的心動(dòng)過(guò)速，而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率反而不會(huì)增加，從而造成運(yùn)動(dòng)時(shí)供血不足，出現(xiàn)嚴(yán)重心慌、氣短、頭暈、低血壓。由于心臟自主神經(jīng)病變，心臟易發(fā)生心跳驟停而猝死。
另外，糖尿病人無(wú)痛性心梗的發(fā)生率較非糖尿病患者明顯增加，使病人得不到及時(shí)診治而亡。如當(dāng)支配膀胱的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留，尿不盡。長(zhǎng)期尿潴留易合并細(xì)菌、真菌感染，嚴(yán)重的可逆行感染危及腎臟，引起腎功能迅速減退而出現(xiàn)尿毒癥。當(dāng)支配胃腸的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)病人可出現(xiàn)胃排空延遲、胃麻痹、胃輕癱，表現(xiàn)為胃脹滿、噯氣，有隔夜食物味，消化不良。
此外，腸蠕動(dòng)減弱可造成頑固性便秘或腹瀉交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)胃腸激惹癥，可每天十余次的嚴(yán)重腹瀉，造成脫水、電解質(zhì)平衡紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)支配皮膚汗腺的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可有出汗異常，有的人不出汗，有的人無(wú)論環(huán)境溫度高低總是出汗。比如，有的病人原來(lái)是汗腳，隨著病程的延長(zhǎng)，就變成了干腳。
因此，在這里要提醒糖尿病病人，如果您的汗腳變成干腳，就應(yīng)該去醫(yī)院檢查一下是否發(fā)生了糖尿病的神經(jīng)病變，以便得到及時(shí)的治療。當(dāng)支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變后，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重的體位性低血壓，即平臥位時(shí)血壓正常，一旦站起，血壓會(huì)突然下降而呈低血壓狀態(tài)，這是由于血管不能及時(shí)收縮以維持正常血壓的緣故。這時(shí)病人就會(huì)感到頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、耳鳴，甚至摔倒或神志不清等腦供血不足的表現(xiàn)。在男性，自主神經(jīng)病變還會(huì)引起陽(yáng)痿等性功能障礙。

糖尿病神經(jīng)病變的診斷：
一、問(wèn)診要點(diǎn)(1)周圍多神經(jīng)病變表現(xiàn)感覺(jué)障礙(對(duì)稱性肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常、蟻行感、灼熱感等)、感覺(jué)過(guò)敏，呈手套或襪套樣感覺(jué)。后期可表現(xiàn)為感覺(jué)減退甚至消失。少數(shù)患者肢體疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響工作和休息。也可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、肌無(wú)力、肌萎縮以及近端肌肉受累。
(2)自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等的神經(jīng)支配功能障礙。
①消化系統(tǒng)。表現(xiàn)為便秘、上腹飽脹、胃部不適等。
②泌尿生殖系統(tǒng)。膀胱感覺(jué)減退、收縮力減弱，殘余尿量進(jìn)行性增長(zhǎng)，排尿失禁等。男性可出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙(ed).③心血管自主神經(jīng)病變。表現(xiàn)為靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓等。
二、首要檢查1.神經(jīng)肌電圖檢查 對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)損害，在糖尿病早期，甚至出現(xiàn)臨床癥狀之前已有明顯變化。主要表現(xiàn)為經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，其中感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(scv)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(mcv)減慢出現(xiàn)更早、更敏感。
2.誘發(fā)電位(ep)檢查 有視覺(jué)誘發(fā)電位(vep)、腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位(baep)、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(sep)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(mep),已逐漸應(yīng)用于臨床診斷。vfp檢查異常者多表現(xiàn)為p100波潛伏期延長(zhǎng)；baep的Ⅰ波波峰潛伏期(pl)延長(zhǎng)或波幅(amp)降低提示外周聽力受損；sep檢查潛伏期延長(zhǎng)，常提示相應(yīng)部位(從周圍到中樞)的感覺(jué)傳導(dǎo)功能受損，但在定位上有一定限制；mep主要檢查中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。
三、次要檢查1.心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn) 主要有下列幾種。(l) valsava動(dòng)作指數(shù)：受試者靜坐后，以5.3kpa的壓力吹氣15秒，吹氣時(shí)心率增加，停止后心率減慢。吹氣時(shí)最大心率和停止后最小心率之比即為valsava動(dòng)作指數(shù)。正常大于1.21,臨界值為1.11~1.20,小于1.1為異常。
(2)深呼吸心率差：安靜平臥深呼氣、深吸氣每分鐘各6次，記錄深呼吸30秒的心電圖，計(jì)算每分鐘深呼吸時(shí)最大與最小的rr間距之差。小于60歲的正常人每分鐘應(yīng)大干15次，以后隨年齡增加而減少，60歲以上每分鐘大于10次。異常者每分鐘≤10次。
(3) 30/15比值：正常人從臥位到立位，心率增快，以后減輕，立位增快心率均在15次，減慢約30次，測(cè)量第30次與第15次心搏的rr間期之比值，正常者應(yīng)>1.03,異常者≤1.(4)握拳試驗(yàn)：用最大握力的30%,持續(xù)5分鐘時(shí)測(cè)量血壓，計(jì)算與其試驗(yàn)前的舒張壓差，正常≥16mmHg(2.13kpa).異常者≤10mmHg(1.33kpa).2.spect 用間碘苯甲胍(mibg)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描方法能反映心臟交感神經(jīng)病變，此方法較上述方法能更早、更敏感地反映心臟自主神經(jīng)病變，其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，有放射性，依從性不強(qiáng)。
3.胃腸自主神經(jīng)功能檢查 下述方法有助于胃腸道自主神經(jīng)病變的檢測(cè)。
(1)胃排空測(cè)量：日前以胃排空的閃爍圖最敏感。閃爍圖掃描技術(shù)仍代表胃排空測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為對(duì)固體和液體食物排空延遲。鋇餐可見胃擴(kuò)張、鋇劑存留時(shí)間延長(zhǎng)、十二指腸部張力減低。
(2)測(cè)壓法：可發(fā)現(xiàn)近端胃和胃竇部動(dòng)力減低、持續(xù)低幅胃竇運(yùn)動(dòng)、高幅幽門收縮。
(3)胃電圖：空腹時(shí)消化間期的復(fù)合運(yùn)動(dòng)波胃竇成分缺失。
(4)膽囊收縮功能測(cè)定：禁食12小時(shí)，晨空腹，仰臥，平靜呼吸，于右肋間或肋以下以B型超聲檢查膽囊最大長(zhǎng)軸切面圖像，然后口服膽囊收縮劑20%甘露醇100ml,于口服前及服藥后1小時(shí)測(cè)量膽囊最大長(zhǎng)軸切面面積，計(jì)算膽囊收縮率，收縮率小于30%為膽囊收縮不良。
4.尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 包括：
①尿流率的測(cè)定；
②各種壓力測(cè)定；
③肌電圖測(cè)定；
④動(dòng)態(tài)放射學(xué)觀察等。糖尿病自主神經(jīng)病變膀胱殘余尿量增加。
四、檢查注意事項(xiàng)1.valsava動(dòng)作指數(shù) 有視網(wǎng)膜病變者禁忌。
2.神經(jīng)電生理注意事項(xiàng)(l)嚴(yán)重凝血功能障礙、安裝心電起搏器、嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染病等應(yīng)告知醫(yī)生。
(2)整個(gè)檢查過(guò)程有酸脹麻木及疼痛感覺(jué)，一般均可耐受，時(shí)間約需要半小時(shí)至兩小時(shí)。
(3)針極肌電圖檢測(cè)需要扎針。現(xiàn)有兩種針電極，一種是可重復(fù)使用的，每次檢測(cè)完畢后均嚴(yán)格醫(yī)學(xué)消毒；另一種是一次性針，需另外交費(fèi)，醫(yī)師會(huì)告知選擇。
五、診斷糖尿病神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查均缺乏特異性，結(jié)合其病史、典型癥狀應(yīng)考慮糖尿病神經(jīng)病變的可能。診斷依據(jù)如下。
①糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的證據(jù)。
②出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。
③神經(jīng)電生理檢查的異常改變。鑒別診斷：對(duì)稱性周圍神經(jīng)受損應(yīng)注意與中毒性末梢神經(jīng)病變、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等鑒別；非對(duì)稱性周圍神經(jīng)損傷應(yīng)注意與脊髓腫瘤、脊椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)等病變鑒別；腹瀉應(yīng)注意與胃腸道炎癥、腫瘤等鑒別；心臟自主神經(jīng)功能紊亂應(yīng)與其他心臟器質(zhì)性病變鑒別。臨床常見的容易誤診為糖尿病神經(jīng)病變的疾病及其特點(diǎn)如下。
1.中毒性末梢神經(jīng)病變 常有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，疼痛癥狀較突出，或表現(xiàn)為感覺(jué)異常、感覺(jué)減退或有麻痛、刺痛、燒灼等感覺(jué)。
2.感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭-巴雷綜合征) 常急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)障礙重，感覺(jué)障礙輕，1~2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細(xì)胞數(shù)正常或輕度增高。
3.脊髓腫瘤、脊椎骨質(zhì)增生 局限于單個(gè)周圍神經(jīng)或神經(jīng)根。疼痛為較常見的表現(xiàn)。相應(yīng)節(jié)段脊椎X線平片或ct、MRI有助于診斷。
4.胃腸道炎癥、腫瘤 感染性胃腸炎可有不潔進(jìn)食史，而后出現(xiàn)不同程度的腹痛腹瀉，可有黏液膿血便，抗感染治療有效。胃腸道腫瘤可出現(xiàn)腹部不適或疼痛，無(wú)明顯節(jié)律性并伴明顯食欲缺乏和消瘦，便隱血持續(xù)陽(yáng)性。
5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 可有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)靜息或活動(dòng)后心悸、氣短。靜息、動(dòng)態(tài)、負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，以及放射性核素心肌顯像發(fā)現(xiàn)患者有心肌缺血的改變，無(wú)其他原因解釋可考慮診斷。

2型糖尿病是胰島素不能有效發(fā)揮作用(與受體結(jié)合含量少)所致，因此不僅要檢查空腹血糖，而且要觀察餐后2小時(shí)血糖，特別應(yīng)做胰島功能檢查。
具體數(shù)值如下：正常人空腹血糖：
3.9-6.1mmol/l,餐后2小時(shí)血糖7.8-8.9mmol/l.如空腹血糖≥7.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/l就可診斷糖尿病。如空腹血糖在6.1-7.0mmol/l,餐后2小時(shí)血糖在7.0-11.1mmol/l之間為糖耐量異常，是早期糖尿病的表現(xiàn)。而尿糖檢查僅供參考，不能做為回頭用藥的依據(jù)。
胰島功能檢查：驗(yàn)者口服100克饅頭或服含75克糖水300ml后觀察血糖、胰島素、c肽變化。

可以認(rèn)為第劃分為三步：

第一步：控制血糖。

第二步：治療神經(jīng)病變-緩解疼痛等癥狀，包括自我護(hù)理、藥物止痛、針灸、物理療法、使用維生素B12等。
治療措施有：
由于糖尿病本身及神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機(jī)理不明，因此糖尿病神經(jīng)病變至今缺乏特異性病因療法。目前治療措施有：

(1)嚴(yán)格控制糖尿病是治療本癥的基本原則。近年國(guó)外運(yùn)用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對(duì)神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。

(2)藥物治療。以往多年試用大量多種b族維生素包括b1、b2、b6、b12及復(fù)合維生素B大都無(wú)效。近年多選用下列藥物治療：醛糖還原酶抑制劑、肌醇、甲基b12.
(3) 對(duì)癥治療。包括：
①物理療法。針對(duì)麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼?、按摩、針灸治療，可有一定療效?br/>②鎮(zhèn)痛劑。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林等。
③止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對(duì)糖尿病性腹瀉療效較好。
④神經(jīng)源性膀胱?？稍囉脨u骨上按摩，每3~4小時(shí)鼓勵(lì)自動(dòng)小便；較重者給氨甲酰膽堿 0.25mg,皮下注射，有一定療效；必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗。
⑤胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安5~10mg,每日 3~4次。
⑥體位性低血壓可予9α-氟氫化可的松0.1~0.3mg,每日一次，起床或起立時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。
⑦陽(yáng)痿。可肌注絨毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補(bǔ)腎劑有一定療效。

第三步：防止損傷繼續(xù)發(fā)生，堅(jiān)持控制血糖，避免大幅度血糖波動(dòng)；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，平衡飲食；有需要的話，減輕體重。

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，所以嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防和延緩糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，并防止其進(jìn)一步進(jìn)展惡化。控制血糖的同時(shí)也應(yīng)注意注意血脂、血壓等達(dá)標(biāo)，還要控制吸煙等。