無特定人群

無傳染性

癥狀
1、蛋白尿早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現(xiàn)為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續(xù)性。
2、水腫臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進展至晚期表現(xiàn)。
3、高血壓在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時高血壓比例也升高，在有腎病綜合征時病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度。
4、腎功能衰竭糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。
5、貧血有明顯氮質(zhì)血癥的病人，可有輕度的貧血。
6、其他臟器并發(fā)癥表現(xiàn)心血管病變?nèi)?a class="s-link" href="/pc/disease/303977/">心力衰竭、心肌梗死。神經(jīng)病變如周圍神經(jīng)病變。累及自主神經(jīng)時可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當(dāng)糖尿病腎病進展時，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。
分期
Ⅰ期：以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征。這種初期病變與高血糖水平一致，但是可逆的，經(jīng)過胰島素治療可以恢復(fù)，但不一定能完全恢復(fù)正常。
Ⅱ期：該期尿白蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。這期尿白蛋白排出率(uae)正常(<20μg/min或<30mg/24h),運動后uae增高組休息后可恢復(fù)。這一期腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，腎小球毛細(xì)血管基底膜(gbm)增厚和系膜基質(zhì)增加，gfr多高于正常并與血糖水平一致，gfr>150ml/min患者的糖化血紅蛋白常>9.5%.gfr>150ml/min和uae>30μg/min的病人以后更易發(fā)展為臨床糖尿病腎病。糖尿病腎損害Ⅰ、Ⅱ期病人的血壓多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人gfr增高，uae正常，故此二期不能稱為糖尿病腎病。
Ⅲ期：又叫早期糖尿病腎病。尿白蛋白排出率為20--200μg/ min,病人的血壓輕度升高，開始出現(xiàn)腎小球的荒廢。
Ⅳ期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大于3.5克),水腫和高血壓。糖尿病腎病水腫比較嚴(yán)重，對利尿藥反應(yīng)差。
Ⅴ期：即終末期腎功能衰竭。糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭。

1.尿糖定性
是篩選糖尿病的一種簡易方法但在糖尿病腎病可出現(xiàn)假陰性或假陽性故測定血糖是診斷的主要依據(jù)。
2.尿白蛋白排泄率(uae)
20~200μg/min是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)；當(dāng)uae持續(xù)大于200μg/min或常規(guī)檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量大于0.5g/24h)即診斷為糖尿病腎病。
3.尿沉渣
一般改變不明顯較多白細(xì)胞時提示尿路感染；有大量紅細(xì)胞提示可能有其他原因所致的血尿。
4.尿素氮、肌酐
糖尿病腎病晚期內(nèi)生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
5.核素腎動態(tài)腎小球濾過率(gfr)
gfr增加；B超測量腎體積增大符合早期糖尿病腎病。在尿毒癥時gfr明顯下降，但腎臟體積往往無明顯縮小。

診斷依據(jù)
1、早期糖尿病性腎病的診斷：主要根據(jù)尿微量白蛋白排泄率的增加(正常<20μg/min,<30mg/24h).診斷要求6個月內(nèi)連續(xù)尿檢查有2次量白蛋白排泄率>20μg/min,但<200μg/min(即在30~300mg/24h之間),同時應(yīng)排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心衰及水負(fù)荷增加等。糖尿病控制很差時也可引起微量白蛋白尿，尿白蛋白的排出可以>20μg/min,這樣的尿白蛋白排出量不能診為早期糖尿病性腎病。但若糖尿病得到有效控制時，尿白蛋白排出量仍是20~200μg/min,則可以認(rèn)為有早期糖尿病性腎病。
2、臨床期糖尿病腎病的診斷依據(jù)有：
①有糖尿病病史；
②除外其他原因的間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿(尿蛋白陽性),此為臨床dn診斷的關(guān)鍵；
③可伴有腎功能不全；
④伴發(fā)視網(wǎng)膜病變，此為一有力佐證；
⑤腎活檢證實，一般只有當(dāng)診斷確有疑問時方宜進行。
鑒別診斷
必須排除其它可能引起尿蛋白的原因，當(dāng)血尿明顯時，必須仔細(xì)除外腎乳頭壞死，腎腫瘤，結(jié)石，腎盂腎炎，膀胱炎或腎炎等，必要時應(yīng)考慮腎活檢明確診斷。

糖尿病腎病治療依不同病期而異。臨床上主要針對以下幾方面：

1.控制血糖
糖基化血紅蛋白(hba1c)應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。

2.控制血壓
糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(acei)或血管緊張素受體拮抗劑(arb).該類藥物具有改善腎內(nèi)血流動力學(xué)、減少尿蛋白排出，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過膜通透性等藥理作用。即使全身血壓正常的情況下也可產(chǎn)生腎臟保護功能，且不依賴于降壓后血流動力學(xué)的改善。acei的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。降壓的靶目標(biāo)在伴有蛋白尿者血壓為130/80mmHg.β受體阻滯劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂作用不主張納入一線用藥，除非合并心動過速或明顯水腫。鈣通道阻滯劑(ccb)在糖尿病腎病病人中的腎臟保護功能尚不明確，但地爾硫卓類的作用似乎優(yōu)于雙氫吡啶類，后者不推薦單獨用于糖尿病腎病病人。

3.飲食療法
高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價的動物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/(kg·d),對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/(kg·d).中晚期腎功能損傷病人，宜補充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類(如牛肉、羊肉、豬肉),并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。

4.終末期腎臟病的替代治療
進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。
糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10~15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析(capd),其優(yōu)點在于短期內(nèi)利于保護殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。

5.器官移植
對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%.近年來尸體腎移植的5年存活率為79%,活體腎移植為91%,而接受透析者其5年存活率僅43%.活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%.單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。
胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。

1、提供一個安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境。
2、向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，用藥降血糖目前大多均為西藥控制。
3、輕病人注意勞逸結(jié)合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強體質(zhì)，預(yù)防感染，對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護理級別。
4、監(jiān)測體重，每日2次，每次在固定時間穿著相同衣服測量。
5、記錄24小時出入量，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日尿量加500ml為宜。
6、觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時報告醫(yī)師，每周至少化驗?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次。
7、注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時報告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。
8、注意觀察病人神志、呼吸、血壓心率的變化：注意高血壓腦病、心功能不全的先兆癥狀。
9、密切觀察病人的生化指標(biāo)：觀察有無貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、尿素氮升高等情況。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。
10、指導(dǎo)使用胰島素的病人，根據(jù)血糖、尿糖計算胰島素的劑量。

本病的早期預(yù)防十分重要，常見的預(yù)防措施有以下幾點：
1、所有的糖尿病人病程超過5年以上者，要經(jīng)常查腎功能，尿蛋白定性，24小時尿蛋白定量，并注意測量血壓，做眼底檢查。
2、有條件時，應(yīng)做尿微量蛋白測定和β2-微球蛋白測定，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性腎病，如果尿微量白蛋白增加，要3~6個月內(nèi)連測3次以確定是否為持續(xù)性微量白蛋白尿。
3、如果確定為微量白蛋白增加，并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染，運動，原發(fā)性高血壓者，應(yīng)高度警惕，并注意努力控制血糖，使之盡可能接近正常，若血壓＞18.7/12kpa,就應(yīng)積極降壓，使血壓維持在正常范圍，同時，還應(yīng)強調(diào)低鹽，低蛋白飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳。