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無傳染性

常見癥狀：發(fā)燒、持續(xù)高燒、咳嗽、咳痰、胸痛、畏寒、黏液膿性痰、咳出黃色痰液、咳鐵銹色痰、頭痛、肌肉酸痛、乏力
細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

1.癥狀
常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，三分之一患者病前有上呼吸道感染史。多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內(nèi)肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型?？人浴⒖忍瞪醵?，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性；肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰；肺炎桿菌肺炎為磚紅色粘凍樣；綠膿桿菌肺炎呈淡綠色；厭氧菌感染常伴臭味?？咕委熀蟀l(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見?？┭僖姟２糠钟行赝?，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.體征
患者呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的發(fā)紺和心動過速。少數(shù)可出現(xiàn)休克(在24小時內(nèi)血壓驟降至10.6/6.7kpa以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等),多見于老年。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕啰音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性啰音。實變體征常提示為細(xì)菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙側(cè)，查體有背部兩個肺濕性啰音。
血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年體弱者白細(xì)胞計數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重。動脈血氧分壓常顯示下降。

1.胸部X線檢查
最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。
2.細(xì)菌學(xué)檢查
痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗。連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長，致病菌的可能性大。僅一次陽性或多次為不同細(xì)菌生長，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfu/ml為致病菌，105~107cfu/ml為可疑，＜105cfu/ml多為污染菌。
3.血液檢查
白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計數(shù)可不增高。
4.免疫學(xué)檢查
用免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附試驗、對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助于支原體感染和軍團(tuán)菌感染的診斷。聚合酶鏈反應(yīng)對病毒的檢測有一定的意義。
5.其他檢查
必要時行血?dú)夥治觯?、腎功能以及血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn)，如急性呼吸窘迫綜合征(ards)、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學(xué)氣體吸入、過敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移等，應(yīng)注意鑒別，必要時可采用診斷性治療方法以明確診斷。

抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。表1羅列急性肺炎的常見病原體以及常用選藥方案，供參考。
　抗感染治療2~3天后，病情仍無改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3~7天結(jié)束；病情較重者為1~2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當(dāng)延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。
　其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。
　一、一般性治療：
　臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì)、電解質(zhì)，維生素食物，注意水份的補(bǔ)充。高熱者給予物理降溫，必要時給解熱藥物。劇烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服?？人詣×医o咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要時用可待因。
　二、促進(jìn)排痰：
　鼓勵病人咳嗽、翻身，或拍背促進(jìn)排痰。給于祛痰解痙藥，必要時生理鹽水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，霧化吸入2次／d.
　三、抗生素的應(yīng)用：
　病源菌未明確者，可按下列經(jīng)驗用藥。
　(一) 革蘭陽性球菌，用青霉素，頭孢唑啉，紅霉素，復(fù)方新諾明。革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉，阿莫西林，頭孢呋辛等。病情較重選用三代頭孢菌素，b內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類，復(fù)方新諾明。
　(二) 院內(nèi)感染：輕、中度可用哌拉西林，頭胞唑林加慶大霉素，頭胞呋辛，頭胞羥唑或頭胞噻肟、頭胞唑肟、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，也可用優(yōu)立新等(β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的抗生素).有誤吸史或胸腹大手術(shù)者，應(yīng)加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或萬古霉素．長期用激素、抗菌素者應(yīng)用三代頭孢菌素、泰能、環(huán)丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌確定后，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)的藥敏試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
　四、免疫治療：
　免疫球蛋白，轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療有一定幫助，綠膿桿菌抗血清，內(nèi)毒素抗體尚處試驗階段。
　五、并發(fā)癥治療：
　合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能損害給予相應(yīng)治療。膿胸應(yīng)于引流或外科處理。