無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

典型的壞血病具有明顯的癥狀，診斷較易，隱性與早期壞血病因缺乏特異性癥狀診斷較難，應(yīng)結(jié)合喂養(yǎng)史及其他檢查，作綜合分析。
1、喂養(yǎng)史和臨床癥狀：人工喂養(yǎng)嬰兒未添加含維生素C的輔食，或乳母飲食缺乏新鮮蔬菜或水果，或乳母習(xí)慣只吃腌菜等，壞血病的好發(fā)年齡(3~18個(gè)月),結(jié)合前述某些非特異性癥狀和喂養(yǎng)史，可提供早期壞血病診斷的線索，如本病已發(fā)展到一定階段或晚期，可根據(jù)肢體腫痛，蛙形腿，牙齦及粘膜下出血等癥狀診斷。
維生素C缺乏病的發(fā)生和發(fā)展常有一個(gè)過(guò)程，首先是組織中的維生素C儲(chǔ)備減少，進(jìn)一步發(fā)展是生化缺乏，功能障礙，再進(jìn)一步的發(fā)展是解剖學(xué)變化，乃至死亡(表1),其主要的臨床表現(xiàn)如下。
1.前驅(qū)癥狀：患者發(fā)病之前，多有體重減輕，四肢無(wú)力，衰弱，肌肉及關(guān)節(jié)等疼痛癥狀，成人及嬰兒維生素C缺乏病的臨床表現(xiàn)有些不同，成人患者除上述癥狀外，早期即有齒齦松腫，間或有感染發(fā)炎，嬰兒則有不安，四肢動(dòng)痛，肋軟骨接頭處擴(kuò)大，四肢長(zhǎng)骨端腫脹(尤以股骨下端為甚，但不向前伸至關(guān)節(jié))以及有出血傾向等，此外，出血，尤其皮膚大片出血，成人較嬰兒多見(jiàn)；而嬰兒骨骺周圍出血，成人則不易見(jiàn)到，毛囊周圍充血，成人較為多見(jiàn)，但不見(jiàn)于嬰兒患者，至于骨膜下出血，皮膚溢血及齒齦出血等，成人及嬰兒均可發(fā)生，嬰兒發(fā)病多在6月~1周歲，其他時(shí)間也可發(fā)生；成人多在膳食中長(zhǎng)期缺乏維生素C時(shí)發(fā)生。
2.出血：維生素C缺乏病患者可有全身點(diǎn)狀出血，起初局限于毛囊周圍及齒齦等處，進(jìn)一步發(fā)展可有皮下組織，肌肉，關(guān)節(jié)，腱鞘等處出血，甚至血腫或淤斑，小兒淤斑多見(jiàn)于下肢，以膝部為最多，內(nèi)臟，黏膜也有出血，如鼻出血，血尿，便血及月經(jīng)過(guò)多等；嚴(yán)重時(shí)偶有心包，胸腔，腹腔，腹膜后及顱內(nèi)出血，小兒常見(jiàn)下肢腫脹，疼痛，患肢常保持一定位置，即兩腿外展，小腿內(nèi)彎，呈假性癱瘓狀，此乃主要因骨膜下出血所致。
毛囊周圍出血是維生素C缺乏病最特殊和最早的臨床體征之一，通常出現(xiàn)在高度角化的毛囊，特別是臂部和股部的伸側(cè)及腹部，常見(jiàn)毛發(fā)變脆，卷曲和陷入毛囊內(nèi)，繼毛囊周圍出血之后，可有毛囊腫脹與肥厚，即毛囊周圍炎。
患者可有貧血，貧血的原因主要是由于皮膚，深部組織出血；也可能是由于飲食中葉酸攝入不足所致，許多食物中既含有豐富的維生素C,又含有豐富的葉酸，兩種缺乏可同時(shí)存在。
3.齒齦炎：齒齦可見(jiàn)出血，松腫，尤以齒齦尖端最為顯著，稍加按壓即可出血，并有潰瘍及繼發(fā)感染，重者潰瘍進(jìn)展甚速，短期內(nèi)牙齒即因齒齦及齒槽壞死而脫落，慢性者齒齦萎縮，齒齦浮露，最后可使牙齒松動(dòng)，脫落。
齒齦出血是維生素C缺乏病的主要病癥，在嬰兒，常于齒齦上發(fā)生小血袋，且易掩蓋初崩之乳牙，此種血袋如稍加壓力，即可破裂，有時(shí)可引起大量流血，但無(wú)生命危險(xiǎn)，成人維生素C缺乏病常伴有慢性齒齦損害，即齒齦炎，齒齦炎與細(xì)菌感染有關(guān)，但只有當(dāng)維生素C缺乏，齒齦組織抵抗力降低時(shí)才會(huì)發(fā)生。

臨床表現(xiàn)：
1.全身癥狀起病緩慢，面色蒼白、食欲減退、四肢乏力、煩躁不安，體重不增或減輕，時(shí)有嘔吐、腹瀉等。但通常不易被看護(hù)人發(fā)覺(jué)。
2.出血表現(xiàn)由于毛細(xì)血管管壁的膠原纖維減少、脆性增加，全身皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，多見(jiàn)于四肢皮膚，尤以下肢膝、踝部最多；重癥維生素C缺乏時(shí)肌肉、內(nèi)臟、粘膜也可出血如鼻出血、血尿、便血、關(guān)節(jié)腔內(nèi)和顱內(nèi)出血。
3.骨骼變化嬰幼兒易發(fā)生骨膜下出血，輕微活動(dòng)可引起劇烈疼痛。如果病變?cè)谙?、踝關(guān)節(jié)附近，則關(guān)節(jié)腫脹，但不發(fā)紅，兩大腿外展，小腿內(nèi)彎，喜歡保持蛙腿姿勢(shì)，不愿移動(dòng)，呈假性癱瘓；若發(fā)生在肋骨和肋軟骨交界處，則該處明顯突出、變小，形成壞血病串珠，由于肋骨與肋軟骨接合處的胸骨板半脫位，在凸起的串珠內(nèi)側(cè)可觸及凹陷，而佝僂病串珠則因軟骨骺的增寬，串珠對(duì)稱且較圓鈍，內(nèi)側(cè)無(wú)凹陷。因肋骨移動(dòng)時(shí)疼痛，故小兒呼吸淺速。創(chuàng)傷愈合減慢。
4.齒齦炎齒齦腫脹、出血，感染及發(fā)生潰瘍，牙齒松動(dòng)、生長(zhǎng)障礙。
5.其他常合并感染、營(yíng)養(yǎng)不良和其他維生素缺乏。

根據(jù)病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查資料可以診斷。

鑒別診斷
應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷以免因漏診而貽誤有效的治療，或因誤診為局部炎癥而進(jìn)行不必要的外科手術(shù)。
1、肢體腫痛應(yīng)與化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，蜂窩織炎和深部膿腫等鑒別，這些病多見(jiàn)于單側(cè)肢體，并有局部紅腫與灼熱，全身癥狀顯著，多有高熱，中毒現(xiàn)象及白細(xì)胞增加，均與壞血病明顯不同，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)于2~3歲以下嬰兒，且為游走性，還有其他風(fēng)濕熱的特異性癥狀和體征可資鑒別。
壞血病的骨膜下出血有時(shí)需與腫瘤鑒別，但壞血病其他癥狀易與腫瘤識(shí)別，必要時(shí)可借助X線檢查及治療試驗(yàn)即可明確診斷。
嬰兒性骨皮質(zhì)增生癥的周身癥狀及骨骼壓痛有時(shí)與壞血病相似，但病變多見(jiàn)于扁平胃，如下頜骨，肩胛骨，顱蓋骨，鎖骨等，面部常多累及，有時(shí)也同時(shí)累及四肢，血沉增快及血清堿性磷酸酶增多，有助于鑒別，其發(fā)病年齡多在生后6個(gè)月期間，壞血病則多在6個(gè)月以后，骨皮質(zhì)增生癥的病程很不規(guī)律，短者數(shù)周，長(zhǎng)者數(shù)月，有時(shí)反復(fù)發(fā)作，一般自然痊愈，X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)增生和骨皮質(zhì)變厚，經(jīng)數(shù)月漸消，與壞血病無(wú)共同之處。
發(fā)病年齡不同于壞血病，并具有特征性的手足皮膚發(fā)紅，發(fā)癢和劇痛，高血壓，出汗及羞明，嚴(yán)重者手指和足趾變黑，甚至脫落，易與壞血病鑒別(參閱中毒篇汞中毒節(jié)).
2、肢體假癱須與脊髓灰質(zhì)炎，佝僂病，創(chuàng)傷，先天性梅毒等鑒別：
①脊髓灰質(zhì)炎表現(xiàn)弛緩性癱瘓，無(wú)腫痛，并有其他周身性癥狀，與壞血病迥然不同；
②佝僂病有特殊體征和X線所見(jiàn)；
③創(chuàng)傷病例應(yīng)有受傷史，而雙側(cè)對(duì)稱受傷者極少，X線檢查其差別非常顯著；
④先天性梅毒多發(fā)生于4個(gè)月以下幼嬰，母親患顯型或隱型梅毒，患兒具有先天梅毒的特異性體征，血清學(xué)檢驗(yàn)及X線長(zhǎng)骨攝影可資鑒別。
3、出血癥狀應(yīng)與其他出血性疾病鑒別：
①血小板減少性紫癜，過(guò)敏性紫癜，血友病等可根據(jù)血小板，出血和凝血時(shí)間及其他凝血試驗(yàn)和家族史予以鑒別；
②白血病的出血，同時(shí)血象及骨髓象有其特征性變化；
③敗血型流行性腦脊髓膜炎有神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦脊液變化，還易從皮膚紫癜內(nèi)及腦脊液內(nèi)找到致病菌，容易鑒別；
④眼窩出血和眼球突出時(shí)應(yīng)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤及慢性黃色瘤鑒別，后二者無(wú)其他壞血病的特征；
⑤牙齦出血時(shí)，當(dāng)與牙齦炎鑒別，后者在嬰兒少見(jiàn)，其牙齦大都潮紅，且不伴有壞血病的其他癥狀。
4、早期毛囊角化：即使形成角化癥以后，也須同維生素A缺乏時(shí)的皮膚變化相鑒別，但維生素A缺乏的毛囊角化癥常伴發(fā)維生素C缺乏的毛囊周圍出血，淤點(diǎn)是重癥維生素C缺乏病具有的特征性臨床表現(xiàn)，維生素C缺乏病的淤點(diǎn)較大，較血小板減少性紫癜等其他紫癜更帶紫色，類似上止血帶時(shí)所產(chǎn)生的淤點(diǎn)，常見(jiàn)于前臂伸側(cè)毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域，隨著維生素C缺乏病的發(fā)展，在受壓或外傷區(qū)域可出現(xiàn)淤斑，此后，在皮下，肌肉，關(guān)節(jié)內(nèi)可有大量出血。
5、齒齦炎：維生素C缺乏是主要原因，其他，如牙石刺激，妊娠及月經(jīng)期亦可見(jiàn)齒齦出血；尿毒癥，糖尿病等疾病亦可有齒齦炎及齒齦出血；維生素B1缺乏病(腳氣病),癩皮病等也可發(fā)生類似維生素C缺乏病的齒齦炎及齒齦出血，此外，礦物質(zhì)及藥物中毒也可有齒齦出血，如汞中毒的口腔炎，齒齦多腫脹，易出血；鉛，鉍，磷中毒亦可引起齒齦松腫，出血，由此可見(jiàn)局部的，全身的，營(yíng)養(yǎng)性的，非營(yíng)養(yǎng)性的多種因素均可引起齒齦炎，齒齦出血，診斷時(shí)應(yīng)加以鑒別。
維生素D缺乏病串珠則兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)內(nèi)側(cè)凹陷區(qū)。

維生素C缺乏病輕癥病人每天服維生素C 200~300mg,重癥300~500mg,感染時(shí)劑量應(yīng)增加，分3次在飯前或吃飯時(shí)服用。如患者不能口服或吸收不良時(shí)，可用肌內(nèi)或靜脈注射，1次/d(嬰幼兒100~200mg,成人500~1000mg),癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，減至50~100mg,3次/d,口服。此外，還要根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)充其他維生素，特別要注意補(bǔ)充同時(shí)缺乏的維生素D.合并巨幼紅細(xì)胞貧血者，維生素C治療量應(yīng)加大，另給適量葉酸。
對(duì)癥處理，如保持口腔清潔，預(yù)防或治療繼發(fā)感染、止痛。有嚴(yán)重貧血者，可給予輸血，服鐵劑。重癥患者，如果有骨膜下巨大血腫或有骨折，不需手術(shù)治療，用維生素C治療后血腫可漸消失，骨折自能愈合，但有骨骼錯(cuò)位者，恢復(fù)較慢，可經(jīng)數(shù)年之久。骨骼病變明顯的患兒，應(yīng)安靜少動(dòng)，以防止骨折及骨骺脫位。有牙齦出血者應(yīng)注意口腔清潔。有并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)病因和癥狀予以適當(dāng)?shù)奶幚怼?

1、飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。
2、可多食新鮮的水果和蔬菜，以保證維生素的攝入量。
3、給予流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，如各種粥類、米湯等。

母乳維生素C含量高，是強(qiáng)調(diào)人乳喂養(yǎng)的理由之一，孕婦和乳母的飲食應(yīng)包括維生素C豐富的食物如新鮮蔬菜和水果等，或維生素C片溶于水加糖口服，其維生素C的需要量約為每日80~100mg或更多，可以保證胎兒和乳兒獲得足夠的抗壞血酸，諸福棠(1936)曾做過(guò)實(shí)驗(yàn)，只要每日攝入大白菜和白蘿卜各0.5kg,母乳所含維生素C的濃度即能高達(dá)60mg/l(6mg/dl).
新生兒生后2~4周即應(yīng)補(bǔ)充含維生素C多而且能被新生兒消化的飲食，如鮮桔擠出之汁，番茄汁，白菜湯，蘿卜汁等，4~5月時(shí)開(kāi)始喂菜泥，人工喂養(yǎng)的嬰兒每天都應(yīng)補(bǔ)充適量維生素C,正常嬰兒維生素C每日供給量為30mg,幼兒為30~35mg,年長(zhǎng)兒為40~60mg,早產(chǎn)兒則應(yīng)每日給100mg為我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)1988年所推薦，患病時(shí)維生素C消耗較多，應(yīng)予以較大劑量。
按以上療法處理，輕癥一般在1~2天內(nèi)局部疼痛和觸痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)，約4~5天后下肢即可活動(dòng)，7~10天癥狀消失，體重漸增，約3周內(nèi)局部壓痛全消，同時(shí)毛細(xì)血管脆性也恢復(fù)正常，巨幼紅細(xì)胞貧血經(jīng)維生素C及葉酸治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞顯見(jiàn)增多，骨骼病變及骨膜下出血所致血腫的恢復(fù)需時(shí)較長(zhǎng)，重者需經(jīng)數(shù)月消失，即使骨骼病變很重也易恢復(fù)，不致發(fā)生畸形，但若不予治療，壞血病兒可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，出血或感染而死亡。
1.選擇維生素C含量豐富的食物 :人類維生素C的主要來(lái)源是新鮮蔬菜和水果；動(dòng)物性食物中僅肝，腎等含有少量，所以，膳食中應(yīng)有足夠的新鮮蔬菜，特別是綠葉蔬菜，如能經(jīng)常吃些水果，則更有助于預(yù)防維生素C的不足。
2.改善烹調(diào)方法，減少維生素C損失：維生素C極易溶于水；對(duì)氧很敏感，特別是有鐵，銅離子存在時(shí)更易被氧化破壞，對(duì)堿不穩(wěn)定，但在酸性條件下則相當(dāng)穩(wěn)定，因此，在蔬菜烹調(diào)時(shí)要先洗后切，切好就炒，盡量縮短在空氣中的暴露時(shí)間，炒菜不用銅器。
高等植物中，就目前所知至少有5種酶系統(tǒng)能催化維生素C的氧化破壞，它們是維生素C氧化酶，過(guò)氧化物酶，多酚氧化酶，細(xì)胞色素氧化酶和漆酶等，其中除過(guò)氧化物酶外，都屬于含銅金屬酶，這些氧化酶系統(tǒng)在蔬菜中含量較多，特別是黃瓜和白菜，所以在蔬菜儲(chǔ)運(yùn)過(guò)程中，維生素C往往有不同程度的破壞，但這些酶系較維生素C更不耐熱，因此，在蔬菜烹調(diào)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)急火快炒，做湯時(shí)強(qiáng)調(diào)湯開(kāi)下菜，就是為了迅速破壞這些酶系，以減少維生素C的損失。
另一方面，植物中所含的多酚類化合物對(duì)維生素C的氧化破壞又具有保護(hù)作用，如蘆丁，槲皮酮和有關(guān)的黃酮都具有此種作用，它們不僅能使食物中的維生素C穩(wěn)定，而且能在腸道中，特別是在無(wú)胃酸或低胃酸腸道病人的腸道中發(fā)揮穩(wěn)定維生素C的作用。
3.利用野菜，野果及維生素制劑：很多野菜，野果中含有豐富的維生素C,如苜蓿，馬齒莧，馬蘭頭，枸杞，野莧菜，芥菜等，維生素C含量可高于普通蔬菜的數(shù)倍至10倍；野果中的刺梨，石榴，酸柳，酸棗，獼猴桃和金櫻子等所含維生素C可比一般柑橘高50~100倍，是維生素C的良好來(lái)源，在新鮮蔬菜，水果供應(yīng)困難的條件下可以選用，維生素C制劑國(guó)內(nèi)已能大批生產(chǎn)，亦可適當(dāng)利用。