女性人群

無傳染性

常見癥狀：休克、子宮出血、血管內(nèi)凝血、呼吸困難、紫紺 ??????? 羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此早期診斷極其重要。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)，如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

1.呼吸循環(huán)衰竭
根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被診斷。

2.全身出血傾向
部分羊水栓塞患者經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)dic,表現(xiàn)為大量陰道流血為主的全身出血傾向，如黏膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在臨床上缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

3.多系統(tǒng)臟器損傷
本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時患者可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

1.非特異性檢查
(1)心電圖右心室，右心房擴(kuò)張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速。
(2)胸片可能無異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點(diǎn)狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大。心影可能會增大。
(3)血氧飽和度突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。
(4)凝血功能的檢查結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。
①血小板計數(shù)＜100×109/l;
②凝血酶原時間延長，大于10秒即有診斷意義；
③血漿纖維蛋白原＜1.5g/l;
④凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8~12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)?，繼發(fā)纖溶。
⑤出血時間及凝血時間延長。
⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3p試驗)及乙醇膠試驗陽性。
2.特異性檢查
(1)母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進(jìn)入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、黏液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-n-乙酰氨基半乳糖(sialyltn)抗原檢測近年來隨著免疫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。kobayashi等研究發(fā)現(xiàn)，黏液性糖蛋白的單克隆抗體tkh-2能識別羊水中黏液性糖蛋白中的寡糖結(jié)構(gòu)，用免疫印跡技術(shù)，tkh-2能檢測到胎糞上清液中極低濃度的sialyltn抗原。能被tkh-2識別的抗原不但在胎糞中大量存在，同時也可出現(xiàn)在清亮的羊水中。通過免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，在胎兒小腸、結(jié)腸、呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中包含有與tkh-2發(fā)生反應(yīng)的抗原，用放射免疫檢測法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測到sialyltn抗原，但前者明顯高于后者，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)sialyltn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一，sialyltn抗原大約占了胎糞的十分之一。羊水中sialyltn抗原的來源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的黏膜上皮都有sialyltn抗原的表達(dá)，認(rèn)為除了胎糞是羊水中sialyltn抗原的主要來源外，部分可能來源于胎兒呼吸道的黏液蛋白。妊娠后孕婦血清中sialyltn抗原濃度有所不同，如果羊水中有胎糞污染，孕婦血清中sialyltn抗原濃度[(20.3±15.4)u/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6)u/ml].但具有診斷價值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中，sialyltn抗原顯著升高，約為(105.6±59.0)u/ml.因此用靈敏的放射免疫競爭檢測法定量測定血清中的sialyltn抗原，是一種簡單、敏感、非創(chuàng)傷性的診斷羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期診斷。
在孕產(chǎn)婦死亡后的組織學(xué)診斷仍然十分重要，用tkh-2進(jìn)行免疫組化染色肺組織，發(fā)現(xiàn)羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者，肺血管出現(xiàn)明顯的強(qiáng)陽性染色，且這種強(qiáng)陽性染色可被頜下腺黏液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特異性。
(3)組織抗凝因子的測定如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞發(fā)生后大約40%的患者出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗，因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區(qū)分其他產(chǎn)科dic的依據(jù)。
(4)肺組織中肥大細(xì)胞的測定近年來，對羊水栓塞的發(fā)生機(jī)理有大量文獻(xiàn)報道，認(rèn)為羊水栓塞的發(fā)生是機(jī)體對羊水中的胎兒成分產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺類胰蛋白酶和其他介質(zhì)引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶，是t細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要成分。fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測肺循環(huán)中肥大細(xì)胞類胰蛋白酶，發(fā)現(xiàn)因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細(xì)胞數(shù)量都明顯升高，兩者之間無差異，死于創(chuàng)傷性休克者肺組織肥大細(xì)胞數(shù)量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者，存在顯著的差異。表明用免疫組化檢測肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

1.子癇抽搐
通常有高血壓、水腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，雙肺聽診一般無啰音。dic的檢查一般無異常。

2.充血性心力衰竭
有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。

3.腦血管意外
患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

4.癲癇
患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因?；颊咭话銦odic和腎衰。

5.其他非dic原因引起的產(chǎn)后出血
一般可找到明確的病因，無凝血機(jī)制的改變。

6.血栓栓塞性疾病
患者往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。

(一)治療
羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

1.糾正缺氧：面罩給氧，嚴(yán)重發(fā)紺時應(yīng)氣管插管正壓給氧以保證有效的氧供給。有條件時可使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

2.糾正肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

(1)氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔?。劑量?.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,靜脈注射。

(2)罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,靜脈注射。

(3)阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5~1mg,靜脈注射，每10~15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。

(4)酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml,靜脈滴注，速度10滴/min,根據(jù)癥狀、血壓變化調(diào)整濃度或追加用量。

(5)多巴胺：20~40mg加入葡萄糖液100~200ml中慢滴。

3.抗過敏
(1)氫化可的松500~1000mg靜脈注射，每6小時重復(fù)1次。

(2)地塞米松每次20~40mg靜脈滴注，酌情重復(fù)給藥。

4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及dic等多種因素有關(guān)。故處理時必須綜合考慮。

(1)補(bǔ)充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì)管楔壓(pcwp),邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無條件測量pcwp,可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時抽血5ml,作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)dic實驗室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。

(2)糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml,或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉(g)=(55-測得的co2cp)×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2~2/3.最好做動脈血血?dú)饧八釅A測定，按失衡情況給藥。

(3)調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

5. dic治療：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg(約50mg),加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時滴完?？捎迷嚬苣獣r間測定法作監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

6.預(yù)防心腎衰竭：心率增快(≥120次/min),毛花苷c(西地蘭)0.4mg加于25%葡萄糖液20ml靜脈推入，根據(jù)病情，2~4h后再推注0.2~0.4mg.尿量少(<400ml/24h或<17ml/h=,呋塞米(速尿)20~40mg加于25%葡萄糖液20ml靜推，預(yù)防腎衰竭，尿量仍不增加，應(yīng)按腎衰竭處理：腎透析，控制液體入量，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

7.預(yù)防感染：選用大劑量的廣譜抗生素，禁用有腎毒性的藥物。

8.產(chǎn)科處理：經(jīng)治療母體的呼吸、循環(huán)功能獲得改善后，及時去除病因是產(chǎn)科處理和搶救成功的關(guān)鍵。

(1)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

(2)第2產(chǎn)程中發(fā)病或發(fā)病后不久，宮頸口開全，有條件經(jīng)陰道分娩應(yīng)產(chǎn)鉗助娩。

(3)產(chǎn)后出血不多，保守治療保留子宮，出血嚴(yán)重，難于控制，應(yīng)及時切除子宮，消除病灶，挽救生命。

(4)無子女、胎死宮內(nèi)的患者，積極綜合治療，病情穩(wěn)定后，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師經(jīng)陰道施行毀胎術(shù)(如穿顱術(shù)等).
總之，一旦出現(xiàn)羊水栓塞的癥狀，要分秒必爭，立即搶救。重點(diǎn)是針對肺動脈高壓過敏反應(yīng)引起的低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭，預(yù)防繼發(fā)的達(dá)dic及腎功能衰竭。

(二)預(yù)后
羊水栓塞孕產(chǎn)婦的病死率約為80%.在搶救存活者中，有完全治愈的，也有遺留腎、腦、心等臟器功能不同程度損害的。若在拯救生命過程中做了子宮切除術(shù)，則喪失生育能力。雖未見有關(guān)胎兒預(yù)后的報道，但相應(yīng)于母體的病死率，可推測圍生兒的患病率和病死率亦很高。

如能注意以下數(shù)項，則對于預(yù)防羊水栓塞有利。
1.人工破膜時不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。
2.不在宮縮時行人工破膜。
3.掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管。
4.掌握縮宮素應(yīng)用指征。
5.對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。
6.避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。
(1)分娩時勿使宮縮過強(qiáng)，子宮收縮過強(qiáng)使宮腔內(nèi)壓力增高，可能引起子宮下段內(nèi)膜破裂，則宮縮時羊水由間隙進(jìn)入母體。需適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮劑，以緩減宮縮。
(2)人工剝膜與人工破膜，擴(kuò)張宮頸和剝膜時均注意避免損傷，破膜后羊水可直接與開放的靜脈接觸，在宮縮增強(qiáng)的情況下易使羊水進(jìn)入母血循環(huán)。人工破膜時必須在宮縮間歇時進(jìn)行，減少羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的機(jī)會。
(3)正確使用縮宮素，并嚴(yán)密觀察，防止宮縮過強(qiáng)，在使用縮宮素時應(yīng)專人看護(hù)。
(4)對有誘發(fā)因素者，嚴(yán)密觀察警惕本病的發(fā)生，如剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早期剝離，急產(chǎn)等。