65歲以上老年人

常見癥狀：判斷能力下降、情感淡漠、定向障礙、嚴(yán)重記憶力喪失、生活不能自理 該病起病緩慢或隱匿，病人及家人常說不清何時(shí)起病。多見于70歲以上(男性平均73歲，女性為75歲)老人，少數(shù)病人在軀體疾病、骨折或精神受到刺激后癥狀迅速明朗化。女性較男性多(女∶男為3∶1).主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、精神癥狀和行為障礙、日常生活能力的逐漸下降。根據(jù)認(rèn)知能力和身體機(jī)能的惡化程度分成三個(gè)時(shí)期。

第一階段(1~3年)
為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，對(duì)近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對(duì)事件進(jìn)行分析、思考、判斷，難以處理復(fù)雜的問題；工作或家務(wù)勞動(dòng)漫不經(jīng)心，不能獨(dú)立進(jìn)行購(gòu)物、經(jīng)濟(jì)事務(wù)等，社交困難；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對(duì)新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時(shí)間定向障礙，對(duì)所處的場(chǎng)所和人物能做出定向，對(duì)所處地理位置定向困難，復(fù)雜結(jié)構(gòu)的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難。

第二階段(2~10年)
為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠(yuǎn)近記憶嚴(yán)重受損，簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)的視空間能力下降，時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點(diǎn)和差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害；不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動(dòng)，在穿衣、個(gè)人衛(wèi)生以及保持個(gè)人儀表方面需要幫助；計(jì)算不能；出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見失語、失用和失認(rèn)；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话玻Ｗ邉?dòng)不停，可見尿失禁。

第三階段(8~12年)
為重度癡呆期。患者已經(jīng)完全依賴照護(hù)者，嚴(yán)重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直，查體可見錐體束征陽性，有強(qiáng)握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥。

alzheimer病應(yīng)注意與以下疾病鑒別。

1.輕度認(rèn)知功能障礙(mci) 僅有記憶力障礙，無其他認(rèn)知功能障礙，如老年性健忘。人類的單詞記憶、信息儲(chǔ)存和理解能力通常在30歲達(dá)到高峰，近事和遠(yuǎn)事記憶在整個(gè)人生期保持相對(duì)穩(wěn)定，健忘是啟動(dòng)回憶困難，通過提示回憶可得到改善；遺忘是記憶過程受損，提示也不能回憶。ad患者還伴有計(jì)算力、定向力和人格等障礙，這在正常老年人很少見。

2.譫妄 起病較急，通常由系統(tǒng)性疾病或腦卒中引起，譫妄時(shí)可意識(shí)模糊，癡呆患者意識(shí)清楚。

3.抑郁癥 dsm-Ⅳ提出抑郁癥狀包括抑郁心境，訴說情緒沮喪，對(duì)各種事物缺乏興趣和高興感，有罪或無用感；食欲改變或體重明顯減輕，睡眠障礙如失眠或睡眠過度，活動(dòng)減少，易疲勞或體力下降，難以集中思維或優(yōu)柔寡斷；反復(fù)想到死亡或自殺。臨床診斷抑郁心境至少要有一個(gè)癥狀，診斷重度抑郁要有5個(gè)以上癥狀，持續(xù)超過2周。

4.皮克病(pick’s disease) 早期表現(xiàn)為人格改變、自知力差和社會(huì)行為衰退，遺忘、空間定向及認(rèn)知障礙出現(xiàn)較晚。ct顯示特征性額葉和顳葉萎縮，與ad的彌漫性腦萎縮不同。

5.血管性癡呆(vd) 多有卒中史，認(rèn)知障礙發(fā)生在腦血管病事件后3個(gè)月內(nèi)，癡呆可突然發(fā)生或呈階梯樣緩慢進(jìn)展，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見局灶性體征；特殊部位如角回、丘腦前部或旁內(nèi)側(cè)部梗死可引起癡呆，ct或MRI檢查可顯示多發(fā)梗死灶，除外其他可能病因。

6.帕金森病(pd)癡呆 pd患者的癡呆發(fā)病率可高達(dá)30%,表現(xiàn)為近事記憶稍好，執(zhí)行功能差，但不具有特異性，神經(jīng)影像學(xué)無鑒別價(jià)值。須注意約10%的ad患者可發(fā)現(xiàn)lewy小體，20%~30%的pd患者可見老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)，guamanian parkinson癡呆綜合征患者可同時(shí)有癡呆和帕金森病癥狀，常在腦皮質(zhì)和白質(zhì)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，老年斑和lewy小體不常見。

7.彌漫性lewy體癡呆(dementia with lewybody,dlb) 表現(xiàn)為帕金森病癥狀、視幻覺、波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，伴注意力、警覺異常，運(yùn)動(dòng)癥狀通常出現(xiàn)于精神障礙后一年以上，患者易跌倒，對(duì)精神病藥物敏感。

8.額顳癡呆(ftd) 較少見，起病隱襲，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為情感失控、沖動(dòng)行為或退縮，不適當(dāng)?shù)拇私游锖投Y儀舉止，不停地把能拿到的可吃或不可吃的東西放入口中試探，食欲亢進(jìn)，模仿行為等，記憶力減退較輕。pick病是額顳癡呆的一種類型，病理可見新皮質(zhì)或海馬神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)銀染包涵體pick小體。

9.正常顱壓腦積水(nph) 多發(fā)生于腦部疾病如蛛網(wǎng)膜下隙出血、缺血性腦卒中、頭顱外傷和腦感染后，或?yàn)樘匕l(fā)性。出現(xiàn)癡呆、步態(tài)障礙和排尿障礙等典型三聯(lián)癥，癡呆表現(xiàn)以皮質(zhì)下型為主，輕度認(rèn)知功能減退，自發(fā)性活動(dòng)減少，后期情感反應(yīng)遲鈍、記憶障礙、虛構(gòu)和定向力障礙等，可出現(xiàn)焦慮、攻擊行為和妄想。早期尿失禁、尿頻，后期排尿不完全，尿后滴尿現(xiàn)象。ct可見腦室擴(kuò)大，腰穿腦脊液壓力正常。

10.ad尚需與酒精性癡呆、顱內(nèi)腫瘤、慢性藥物中毒、肝功能衰竭、惡性貧血、甲狀腺功能減低或亢進(jìn)、huntington舞蹈病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、神經(jīng)梅毒、cjd等引起的癡呆綜合征鑒別。

1.對(duì)癥治療目的是控制伴發(fā)的精神病理癥狀
(1)抗焦慮藥 如有焦慮、激越、失眠癥狀，可考慮用短效苯二氮卓類藥，如阿普唑侖、奧沙西泮(去甲羥安定)、勞拉西泮(羅拉)和三唑侖(海樂神).劑量應(yīng)小且不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。警惕過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、言語不清、共濟(jì)失調(diào)和步態(tài)不穩(wěn)等副作用。增加白天活動(dòng)有時(shí)比服安眠藥更有效。同時(shí)應(yīng)及時(shí)處理其他可誘發(fā)或加劇病人焦慮和失眠的軀體病，如感染、外傷、尿潴留、便秘等。

(2)抗抑郁藥 ad病人中約20%~50%有抑郁癥狀。抑郁癥狀較輕且歷時(shí)短暫者，應(yīng)先予勸導(dǎo)、心理治療、社會(huì)支持、環(huán)境改善即可緩解。必要時(shí)可加用抗抑郁藥。去甲替林和地昔帕明副作用較輕，也可選用多塞平(多慮平)和馬普替林。近年來我國(guó)引進(jìn)了一些新型抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑(ssri)帕羅西汀(賽樂特)、氟西汀(優(yōu)克，百優(yōu)解),口服；舍曲林(左洛復(fù)),口服。這類藥的抗膽堿能和心血管副作用一般都比三環(huán)類輕。但氟西汀半衰期長(zhǎng)，老年人宜慎用。

(3)抗精神病藥 有助控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺與妄想。但應(yīng)使用小劑量，并及時(shí)停藥，以防發(fā)生毒副反應(yīng)?？煽紤]小劑量奮乃靜口服。硫利達(dá)嗪的體位低血壓和錐體外系副作用較氯丙嗪輕，對(duì)老年病人常見的焦慮、激越有幫助，是老年人常用的抗精神病藥之一，但易引起心電圖改變，宜監(jiān)測(cè)ecg.氟哌啶醇對(duì)鎮(zhèn)靜和直立性低血壓作用較輕，缺點(diǎn)是容易引起錐體外系反應(yīng)。
近年臨床常用一些非典型抗精神病藥如利培酮、奧氮平等，療效較好。心血管及錐體外系副作用較少，適合老年病人。

2.益智藥或改善認(rèn)知功能的藥
目的在于改善認(rèn)知功能，延緩疾病進(jìn)展。這類藥物的研制和開發(fā)方興未艾，新藥層出不窮，對(duì)認(rèn)知功能和行為都有一定改善，認(rèn)知功能評(píng)分也有所提高。按益智藥的藥理作用可分為作用于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物、腦血管擴(kuò)張劑、促腦代謝藥等類，各類之間的作用又互有交叉。

(1)作用于神經(jīng)遞質(zhì)的藥物 膽堿能系統(tǒng)阻滯能引起記憶、學(xué)習(xí)的減退，與正常老年的健忘癥相似。如果加強(qiáng)中樞膽堿能活動(dòng)，則可以改善老年人的學(xué)習(xí)記憶能力。因此，膽堿能系統(tǒng)改變與ad的認(rèn)知功能損害程度密切相關(guān)，即所謂的膽堿能假說。擬膽堿治療目的是促進(jìn)和維持殘存的膽堿能神經(jīng)元的功能。這類藥主要用于ad的治療。

(2)腦代謝賦活藥物 此類藥物的作用較多而復(fù)雜，主要是擴(kuò)張腦血管，增加腦皮質(zhì)細(xì)胞對(duì)氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)，改善功能腦細(xì)胞，從而達(dá)到提高記憶力目的。