中老年

無傳染性

常見癥狀：排糞次數(shù)增加、常帶有黏液或膿血、有里急后重或排便不盡感、肛門疼痛、
肛管癌早期癥狀不明顯，進(jìn)展期的臨床表現(xiàn)類似直腸下段癌，主要有下列方面：

1.大便習(xí)慣改變 排糞次數(shù)增加，常伴里急后重或排便不盡感。

2.糞便性狀改變 糞條變細(xì)或變形，常帶有黏液或膿血。

3.肛門疼痛 肛門疼痛是肛管癌主要特征，初時(shí)肛門不適，逐漸加重以致持續(xù)疼痛，便后更明顯。

4.肛門瘙癢伴分泌物 由于肛管癌分泌物刺激肛周皮膚，患者肛門瘙癢。分泌物伴腥臭味。

5.肛管內(nèi)腫塊 直腸指檢或用肛窺器檢查可見肛管內(nèi)潰瘍型腫塊或息肉樣、蕈狀腫塊，也有呈浸潤型腫塊伴肛管縮窄。

6.腹股溝淋巴腫大 肛管癌病者就診時(shí)常可及一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，多個(gè)，質(zhì)韌實(shí)，或帶有疼痛。
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)和肛窺器檢查結(jié)果。

肛管癌的診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。早期行直腸指檢容易發(fā)現(xiàn)病灶。組織活檢是明確診斷的主要依據(jù)，可分為肛管鱗癌與腺癌。直腸指檢、肛管內(nèi)超聲檢查及腫大淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)穿刺活檢有助于判斷腫瘤的分期。肝臟超聲、肺部X線及cea檢查可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

肛管癌的臨床表現(xiàn)易與肛瘺、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結(jié)核、肛周皮膚癌相混淆，應(yīng)予鑒別。

1.直腸癌 中下段直腸癌同樣以血便、大便習(xí)慣改變較頻、里急后重等為主訴，有的腫瘤可侵犯齒狀線，造成臨床上難以區(qū)分直腸癌或肛管癌。但只要注意到直腸癌肛門疼痛較少見或較韌，指檢或直腸時(shí)可以判定腫瘤中央位置在齒線上或下。另外，活檢直腸癌多數(shù)為腺癌。直腸腺癌較少有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股溝淋巴結(jié)。一般直腸腺癌的預(yù)后較肛管癌為佳。

2.肛瘺 臨床上多見，一般以肛旁膿腫開始，局部疼痛明顯，膿腫破潰后形成瘺，疼痛亦隨之減輕。肛瘺多數(shù)在肛管后正中處，并與齒狀線相連，肛管黏膜完整。有時(shí)形成硬結(jié)或條索狀。指檢時(shí)擠壓可見瘺口流出膿性分泌物，往往在坐浴和抗感染后癥狀好轉(zhuǎn)。肛瘺用探針檢查即可證實(shí)，如疑有癌變，則應(yīng)活檢明確診斷。

3.肛周皮膚癌 肛周皮膚癌常伴肛門不適、明顯瘙癢、肛門緣有小腫物并逐漸增大，生長緩慢、疼痛較輕，形成潰瘍后有腥臭分泌物，邊緣隆起外翻。活檢為分化較好的鱗狀細(xì)胞癌，角化多，惡性度低，不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，放射治療效果良好。檢查時(shí)只要細(xì)心觀察，可見腫瘤中心點(diǎn)是在肛門緣以下。盡管已發(fā)生潰瘍，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不多。

4.惡性黑色素瘤 該腫瘤在肛管處少見，典型的黑色素外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛。表面有色素及潰瘍，診斷不難。值得注意的是，半數(shù)黑色素瘤可無色素而致誤診?；顧z可確診。

(一)治療
肛管癌治療必須根據(jù)其病理類型、生長部位、侵犯的范圍、癌細(xì)胞的分化和惡性程度、有無淋巴轉(zhuǎn)移，采取不同治療方法。其中手術(shù)是綜合治療的一部分，且更著重放射治療和化學(xué)治療的聯(lián)合應(yīng)用。以肛管鱗狀細(xì)胞癌為主論述治療方法。

1.手術(shù)治療
(1)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(miles術(shù)):1974年以前，一般認(rèn)為肛管癌的首選治療方式是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合肛管、直腸切除術(shù)(miles術(shù)),并認(rèn)為手術(shù)是惟一最有效的方法。由于肛管癌局部侵襲以及3個(gè)方向的淋巴轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)范圍比直腸癌更甚，要求會(huì)陰切除應(yīng)包括肛門周圍廣泛的皮膚(不少于3cm)、肛門內(nèi)外括約肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流區(qū)域，女性患者常需切除陰道后壁。由于切除范圍廣泛，會(huì)陰部切口常需開放處理，難以Ⅰ期縫合。擴(kuò)大的miles術(shù)，包括擴(kuò)大的腹盆腔淋巴結(jié)清掃、預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除、盆腔臟器部分或全部切除術(shù)，并未顯示提高生存率和降低復(fù)發(fā)率。反之，增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。beck匯總1960~1988年19組資料1129例經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)治療資料，術(shù)后5年生存率約為50%,手術(shù)死亡率為5.9%,局部復(fù)發(fā)率為28%,遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率27%.
近年來放療、化療對(duì)肛管癌治療的效果獲得肯定，擴(kuò)大的miles術(shù)不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術(shù)治療作為輔助治療施行。但t3、t4期肛管癌仍應(yīng)以miles術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加以放化療。

(2)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)：肛管癌向下方的淋巴轉(zhuǎn)移第一站到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為8.2%~40.5%.初診時(shí)，有1/3~1/2患者有腹股溝淋巴結(jié)腫大。肛管癌miles術(shù)后1~2年內(nèi)相當(dāng)多患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)被視為肛管癌手術(shù)治療不可缺少的方面。近年認(rèn)識(shí)已趨一致。預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)并不能提高5年生存率和降低復(fù)發(fā)率，miles術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)亦可獲得滿意效果。所以強(qiáng)調(diào)肛管癌根治術(shù)后定期密切復(fù)查和隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每月復(fù)查1次，1~2年內(nèi)每2個(gè)月復(fù)查1次，若證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)作腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。
若初診時(shí)臨床已發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，但未肯定癌轉(zhuǎn)移，miles術(shù)前術(shù)后抗感染治療是十分需要的，若抗感染治療淋巴結(jié)消失則不必考慮即時(shí)作淋巴結(jié)清除，應(yīng)予密切隨診；若抗感染治療后淋巴結(jié)無縮小，應(yīng)考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，miles術(shù)開始前作淋巴結(jié)活檢證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也待miles術(shù)后3~6周再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。這種分期手術(shù)可以避免對(duì)病者一次性創(chuàng)傷過大，還可以減少因腹股溝切口接近結(jié)腸造口而引起腹股溝皮瓣壞死、感染的危險(xiǎn)性。
此外，也有根據(jù)病人的具體情況，對(duì)腹股溝行預(yù)防性或姑息性放射治療。
至于腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)范圍可根據(jù)病情而定，一般包括腹股溝淺、深淋巴結(jié)以及髂外淋巴結(jié)，甚至清除至髂總淋巴結(jié)。在清掃過程中，常取股管處淋巴結(jié)(cloquet淋巴結(jié))作冰凍切片檢查，以決定是否進(jìn)一步作髂淋巴結(jié)清除。
由于腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)后常發(fā)生淋巴瘺、皮瓣壞死、下肢感染水腫、會(huì)陰部腫脹，甚至出現(xiàn)下肢、外生殖器象皮腫以及腹股溝惡性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以對(duì)腹股溝淋巴清除術(shù)的選擇、施行的時(shí)機(jī)以及清除范圍都應(yīng)有周詳?shù)目紤]。

(3)局部切除術(shù)：局部切除術(shù)可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原發(fā)瘤≤2cm,位置表淺未向深部侵襲、無任何轉(zhuǎn)移跡象、病理證實(shí)細(xì)胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細(xì)胞癌，切除范圍至少應(yīng)切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。這種局部切除可獲得治愈性效果，據(jù)1964~1985年七項(xiàng)資料匯總138例t1患者局部切除5年生存率71%,局部復(fù)發(fā)28%,遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)28%.姑息性局部切除是用于全身情況不能耐受經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時(shí)也用于局部復(fù)發(fā)的病人。姑息性局部切除術(shù)目的以切除肉眼所見的病灶為主，術(shù)后常需加用放化療。

2.放療和化療 肛管鱗癌的放射治療始于20世紀(jì)30年代，但由于設(shè)備、投照技術(shù)等原因，并發(fā)癥嚴(yán)重，故未引起人們的重視。直到70年代，隨著理論研究的深入，觀念的改變和放療設(shè)備以及投照技術(shù)的提高，使得放射治療再度受到重視，并逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療的首選地位。papilion是放療的倡導(dǎo)者，總結(jié)早期肛管癌不伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者放射治療后5年生存率達(dá)75%~80%.有學(xué)者主張加用化療可以增敏，減少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。nigro等(1974)報(bào)告放療加化療可獲得良好效果，放療后再切除的標(biāo)本中沒有殘留癌細(xì)胞，證實(shí)了肛管癌對(duì)放射治療有較高敏感性。后來，他又2次統(tǒng)計(jì)1971~1983年間接受放療的104例肛管癌患者，62例放療后再活檢，僅1例有殘留癌細(xì)胞；24例治療后接受手術(shù)，其中22例未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，這些結(jié)果為放射治療作為肛管癌首選治療方法提供了充分的依據(jù)。據(jù)報(bào)道全世界已有近300例治療經(jīng)驗(yàn)?；熡梅蜞奏?5-fu)和絲裂霉素(mmc),同時(shí)用高能量射線照射肛管、會(huì)陰以及盆腔，甚至包括腹股溝區(qū)。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹瀉、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治療總計(jì)的5年生存率約為55%,t1和t2患者為75%,t3、t4患者為40%~70%,局部復(fù)發(fā)率從25%降至8%,有50%~80%的放療后復(fù)發(fā)患者仍可通過手術(shù)而獲得滿意效果。目前使用較多的2個(gè)方案：

(1)nigro(1984)治療方案：放射總量30gy/3周，同時(shí)化療，5-fu 1000mg/m2,24h持續(xù)靜脈滴注，第1~4天和第28~31天；絲裂霉素(mmc) 15mg/m2,第1天靜脈注射。治療后6周原發(fā)腫瘤部位活檢，若無癌殘留則不需手術(shù)；若有癌殘留則行根治性切除。此法治療104例，97例無癌殘留，僅7例腫瘤未完全消失，但已縮小。104例中99例有輕度口腔炎、腹瀉和脫發(fā)，15例中度白細(xì)胞減少，5例有嚴(yán)重反應(yīng)需住院處理。

(2)英國癌癥研究聯(lián)合協(xié)會(huì)(ukcccr)方案：用直線加速器照射會(huì)陰部，總量45gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強(qiáng)劑量15gy/6次或用放射核素192ir進(jìn)行組織間照射，總量25gy.放療開始和結(jié)束時(shí)用化療(氟尿嘧啶+絲裂霉素).
3.綜合治療 正如上述單純腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)5年生存率約50%,術(shù)后有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，而且要作永久性人工肛門，病人身心均受到極大創(chuàng)傷；單純放射治療，根據(jù)1980~1989年9個(gè)資料640例肛管癌，治療后5年生存率為68%,而局部復(fù)發(fā)率為26%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為17%,但是t3、t4病者治療效果較差，而且放療后尚有部分病人原發(fā)瘤有殘留，未達(dá)到治愈；單純化療尚未見系列報(bào)告，目前還只是用于不適宜手術(shù)或放療者?？梢?，單純手術(shù)或放療或化療均未能達(dá)到理想效果?，F(xiàn)在臨床上多主張應(yīng)用放療+化療+手術(shù)綜合治療肛管癌。nigro的方案已反映此觀點(diǎn)，放化療后活檢發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘留，則應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。早期病人可以作局部切除加術(shù)后放化療；t3、t4病人則可以手術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加放化療；不宜手術(shù)者則只行放化療。至于生物治療，目前還是處于探索階段，最好在通過手術(shù)、放化療大量消滅癌細(xì)胞后再應(yīng)用生物治療，通常采用的是凍干卡介苗(bcg)、胸腺素(thymosin)、干擾素(ifn)、阿地白介素(il-2)、腫瘤壞死因子(tnf)等。

(二)預(yù)后
影響肛管癌預(yù)后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對(duì)5年生存率有極大影響。t1、t2者5年生存率可達(dá)70%~100%,而t3、t4者只有10%~40%,腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更是預(yù)后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結(jié)與原發(fā)瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯示癌瘤已進(jìn)入晚期，多見于肝、肺、骨骼、大腦等。
腫瘤的分化程度與預(yù)后有關(guān)，分化好的無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率達(dá)75%;分化差又有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為24%.組織學(xué)類型與預(yù)后亦明顯相關(guān)，肛管癌大多是鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后比腺癌、黑色素瘤好，后者術(shù)后多在1.5年內(nèi)死亡，brady(1995)匯總1980~1990年6個(gè)資料，共計(jì)231例肛管直腸黑色素瘤，術(shù)后平均生存12~18.6月。肛管黑色素瘤對(duì)放化療均敏感，應(yīng)首先行miles術(shù)，brady報(bào)告71例肛管直腸黑色素瘤經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)后5年生存率為27%.
綜合治療比單一治療者預(yù)后好，國外聯(lián)合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%~80%,而單純手術(shù)治療僅45%~70%,綜合治療局部復(fù)發(fā)率比單純手術(shù)治療低20%左右。

1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3;其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。
2、不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。