患有嚴(yán)重肝病的人

無傳染性

1.臨床表現(xiàn)其臨床表現(xiàn)因肝病的類型，肝細(xì)胞損害的程度，起病的急緩以及誘因的不同而有所差異，由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜，多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)，但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征，既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格，行為，智能改變和意識(shí)障礙，現(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類簡(jiǎn)述如下：
(1)起?。嚎杉笨删?，急性肝性腦病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者，慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。
(2)性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。
(3)行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑，煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動(dòng)作。
(4)睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱為近迫性昏迷(impending coma),此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。
(5)肝臭的出現(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇，乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味，此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味，大蒜味，魚腥味等。
(6)撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義，但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫，方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1~2次，也有達(dá)每秒鐘5~9次者，且常伴有手指的側(cè)位動(dòng)作，此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢，舌，下腭，頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)，或發(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)，這種震顫不具有特征性，也可見于心衰，腎衰，肺衰等病人，震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。
(7)視力障礙：并不常見，但近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙，失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明，其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)認(rèn)為與肝性腦病一樣復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果，此種視力障礙現(xiàn)象，目前命名尚未完全統(tǒng)一，為全面反映這種肝，腦，眼之間的關(guān)系，作者曾將此類表現(xiàn)稱為“肝-腦-眼綜合征”.
(8)智能障礙：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間，空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算，計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單，可靠的方法。
(9)意識(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡，昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)，反射均消失，也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。
而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退，構(gòu)音困難，記憶下降，思維遲鈍，共濟(jì)失調(diào)，震顫強(qiáng)直，痙攣性截癱(肝性脊髓病)等，但無明顯意識(shí)障礙。
2.臨床分期 為便于早期診斷并指導(dǎo)治療，常根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對(duì)肝性腦病進(jìn)行臨床分期，但其臨床分期各家報(bào)道并不一致，有的分3期，4期，5期，甚至6期，目前多數(shù)學(xué)者贊同davidson根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期4期，但各期之間并無明確的界線。
(1)Ⅰ期(前驅(qū)期):出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常，表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒，撲翼樣震顫(-),正常反射存在，病理反射(-),腦電圖多正常。
(2)Ⅱ期(昏迷前期):以意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫( ),正常反射存在，病理反射( ),常見膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣( ),肌張力可增強(qiáng)，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖出現(xiàn)對(duì)稱性θ波(每秒4~7次).
(3)Ⅲ期(昏睡期):以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒),或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫( ),肌張力明顯增強(qiáng)，腦電圖同Ⅱ期。
(4)Ⅳ期(昏迷期):此期病人神志完全喪失，不能被喚醒，淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺刺激(如壓眶反射陽(yáng)性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無法引出，深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣( ),換氣過度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波(1.5~3次/s).
3.臨床分型
(1)臨床上根據(jù)肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。
①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物，毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病，由于肝細(xì)胞大量或大塊壞死，殘存的肝細(xì)胞不能維持機(jī)體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內(nèi)代謝毒物不能被有效清除而積聚，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，又稱為內(nèi)源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。
臨床表現(xiàn)：常無誘因，起病急驟，病程短，前驅(qū)期短或無，病人常于短期內(nèi)急劇進(jìn)入昏迷，消化道及全身癥狀明顯，體征：早期肝臟可腫大，觸，壓，叩痛，逐漸肝臟濁音界縮小，多無門脈高壓表現(xiàn)，撲翼震顫偶見，化驗(yàn)肝功黃疸明顯上升，轉(zhuǎn)氨酶可有明顯增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)酶膽分離，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血膽固醇降低，本型病情危重，預(yù)后極差，病死率極高，多于短期內(nèi)死亡，幸存者可發(fā)展為壞死性肝硬化。
②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病，肝硬化或門體分流術(shù)后引起，常有肝細(xì)胞變性壞死，同時(shí)又有肝細(xì)胞再生修復(fù)，但再生的肝細(xì)胞功能不全，而致代謝失衡，體內(nèi)毒性物質(zhì)不能被有效清除，或門體分流毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，此型病人腦組織常有病理改變?nèi)缧菭罴?xì)胞肥大，增多，大腦皮質(zhì)變薄，有灶性壞死，此型屬于外源性肝性腦病，又稱氨性或門體分流性腦病。
臨床表現(xiàn)：常有誘因，起病緩慢，病情輕重不一，也可反復(fù)發(fā)作，可有消化道及全身癥狀，但較輕，神經(jīng)精神癥狀時(shí)有時(shí)無，經(jīng)反復(fù)發(fā)作可逐漸出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)精神癥狀，查體可有肝硬化及門靜脈高壓癥表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)常有撲翼樣震顫，化驗(yàn)肝功能改變可不嚴(yán)重，晚期可加重，本型經(jīng)祛除誘因，積極治療可恢復(fù)，預(yù)后較好，但疾病晚期?；蛞蚱渌l(fā)癥死亡。
(2)肝性腦病除上述急性和慢性型兩類外，尚有其他特殊類型。
①肝腦變性型：系由于自發(fā)性或門體分流術(shù)后病人，腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán)，反復(fù)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)細(xì)胞變性，臨床上出現(xiàn)思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動(dòng)作呆板或共濟(jì)失調(diào)，但無意識(shí)障礙，又稱為獲得性肝腦變性。
②肝腦脊髓病：晚期肝硬化病人除腦細(xì)胞有廣泛變性外，還可有皮質(zhì)脊髓束，皮質(zhì)小腦束，脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變，臨床出現(xiàn)下肢無力，步態(tài)不穩(wěn)，肢體細(xì)震顫，腱反射亢進(jìn)，腦電圖呈廣泛性損傷變化，其中腦和脊髓均有臨床表現(xiàn)者稱肝腦脊髓病；脊髓病變突出者稱為肝性脊髓病。
肝性脊髓病其基本病理變化為肝硬化，脊髓主要是脫髓鞘的改變，以側(cè)索中的錐體束最為明顯，并伴神經(jīng)軸索變性，消失等，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，多波及頸髓以下的脊髓，而大，小腦病理改變與肝性腦病無本質(zhì)上的差別，臨床上主要是在急慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn)：一般從雙下肢行走困難開始，呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸出現(xiàn)雙下肢截癱，雙下肢肌力減退，肌張力明顯升高，膝腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無感覺障礙及括約肌障礙引起的大小便失禁，個(gè)別可出現(xiàn)肌萎縮，腦脊液一般正常，腦電圖可有或無異常，腦ct,脊髓造影，脊髓MRI等檢查正常，肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的改變，本病的治療也無特殊，主要采取綜合治療，另外可給予大劑量維生素，復(fù)方丹參，前列腺素等，亦有學(xué)者認(rèn)為行門-體分流口縮窄術(shù)或肝移植可治療本病。
③亞臨床肝性腦病：系近年來研究提出的，此型病人臨床上常無任何肝性腦病表現(xiàn)，能勝任一般工作，常規(guī)檢查也無明顯異常，只是在完成常規(guī)精神運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(如繪圖或數(shù)字連接)時(shí)其能力受損，由于患者大腦萎縮，腦血流減少，其智力檢測(cè)(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常，如進(jìn)行高空，機(jī)械，駕駛等工種易發(fā)生事故或車禍，如行早期診治或調(diào)換工作，則可避免潛在的事故隱患或進(jìn)一步發(fā)展為臨床肝性腦病，此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著肝病的加重，可能發(fā)展為慢性型肝性腦病，rikker等對(duì)9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)6例患者血氨及智力檢測(cè)無變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發(fā)展為臨床肝性腦病。

1.血氨
慢性肝性腦病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常。
2.腦電圖
大腦細(xì)胞活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，正常人的腦電圖呈α波，每秒8~13次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4~7次；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強(qiáng)，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對(duì)亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診斷價(jià)值較小。
3.誘發(fā)電位誘發(fā)電位
是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動(dòng)。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位(vep)、腦干聽覺誘發(fā)電位(baep)和軀體感覺誘發(fā)電位(sep),誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診斷和研究。尚有一種p300事件相關(guān)電位，其與傳統(tǒng)的誘發(fā)電位相比，具有不受刺激部位生理特性影響的特點(diǎn)。輕微肝性腦病患者的p300潛伏期延長(zhǎng)。
4.心理智能測(cè)驗(yàn)心理智能測(cè)驗(yàn)
適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。其缺點(diǎn)是受年齡、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進(jìn)行測(cè)試時(shí)較為遲鈍，影響結(jié)果。其他可用于檢測(cè)輕微肝性腦病的方法尚有劃線及系列打點(diǎn)試驗(yàn)。
5.影像學(xué)檢查
急性肝性腦病患者進(jìn)行頭部ct或MRI檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。此外，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)有t1加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)，與錳在該處沉積有關(guān)。開展的磁共振波譜分析(mrs)是一種在高磁場(chǎng)強(qiáng)(1.5t以上)磁共振掃描機(jī)上測(cè)定活體某些部位代謝物含量的方法。用質(zhì)子(h1)mrs檢測(cè)慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)可發(fā)現(xiàn)某些有機(jī)滲透物質(zhì)如膽堿、谷氨酰胺、肌酸等的含量發(fā)生變化。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者均有某種程度的改變。
6.臨界視覺閃爍頻率檢測(cè)
輕度星形細(xì)胞腫脹是早期的病理改變，而星形細(xì)胞腫脹(alztrimerⅡ型)會(huì)改變膠質(zhì)-神經(jīng)元的信號(hào)傳導(dǎo)，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞在時(shí)形態(tài)學(xué)變化與aiztrimierⅡ型星形細(xì)胞相似，故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為時(shí)大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo)致，通過測(cè)定臨界視覺閃煉頻率可定量診斷，初步應(yīng)用結(jié)果認(rèn)為方法敏感，簡(jiǎn)單而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測(cè)輕微肝性腦病。

診斷
1.早期診斷試驗(yàn)(智力檢測(cè)試驗(yàn))對(duì)于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者，除需認(rèn)真檢查，密切觀察病情外，尚需行下述幾種方法進(jìn)行檢查，有助于早期診斷，由于此檢查不需特殊設(shè)備因而成為實(shí)用簡(jiǎn)便快速的最具價(jià)值的診斷檢測(cè)方法，適于基層醫(yī)院。
(1)數(shù)字連接試驗(yàn)：隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來，記錄連接的時(shí)間，檢查連接錯(cuò)誤的頻率，方法簡(jiǎn)便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)。
(2)簽名試驗(yàn)：可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。
(3)搭積木試驗(yàn)：如用火柴搭五角星，或畫簡(jiǎn)圖，或做簡(jiǎn)單的加法或減法。
2.診斷 本病的診斷以臨床診斷為主，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，主要根據(jù)患者：
(1)有嚴(yán)重的肝病和(或)廣泛的門-體分流(門靜脈高壓癥或門體分流術(shù)后)的病史，臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異常。
(2)出現(xiàn)一系列神經(jīng)，精神癥狀。
(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。
(4)腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。
(5)腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常；即可做出診斷。
(6)如能找到引起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。
3.腦水腫的診斷 腦水腫通常根據(jù)顱內(nèi)壓升高的征象來判斷，但病人處于Ⅳ期肝性腦病(深昏迷)時(shí)顱內(nèi)高壓特點(diǎn)常不明顯，易把此期各種表現(xiàn)都?xì)w因于肝性腦病而忽略腦水腫的存在，以致不少患者生前漏掉了腦水腫的診斷，如果肝性腦病患者昏迷程度加深，血壓升高，脈緩而洪，呼吸深快，球結(jié)合膜明顯水腫，用甘露醇等脫水劑治療可迅速見效，腦水腫的診斷即可成立，此外，頭部ct和磁共振成像檢查對(duì)診斷腦水腫都有幫助，用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)器監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是當(dāng)前應(yīng)用的重要技術(shù)。
鑒別診斷
典型的肝性腦病診斷一般并不困難，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1.肝性腦病前驅(qū)期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情，故對(duì)嚴(yán)重肝病或門脈高壓癥或門體分流術(shù)后病人，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真檢查，密切觀察病情變化，并行數(shù)字連接試驗(yàn)，簽名試驗(yàn)，繪畫或搭圖形試驗(yàn)，及早做出診斷。
2.肝性腦病患者常先出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進(jìn)行早期試驗(yàn)診斷。
3.肝性腦病Ⅲ,Ⅳ期患者已陷入意識(shí)障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外，顱腦外傷，糖尿病酮癥酸中毒，安眠藥中毒，酒精中毒，尿毒癥，休克，腦膜腦炎，低血糖昏迷等相鑒別。
4.還需與肝豆?fàn)詈俗冃?，酒精性腦病，低鈉綜合征等相鑒別。

一。一般治療
去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎(chǔ)，包括以下措施。

(1) 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對(duì)有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。Ⅲ -Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2og/天之內(nèi)，如病情好轉(zhuǎn)，每3~5天可增加 10g蛋白質(zhì)，以逐漸增加患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入 0.8~1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)(如豆制品)富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后還可降低結(jié)腸的ph 值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。乳制品營(yíng)養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。

(2)慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活gaba/bz復(fù)合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長(zhǎng)，因此，使用這些藥物會(huì)誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時(shí)，應(yīng)禁用這些藥物，試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。

(3)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過大，大量排放腹水時(shí)應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋缬械脱浕驂A中毒應(yīng)及時(shí)糾正。

(4)止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液(如醋酸)進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。

(5)其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時(shí)控制。
二。藥物治療
由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強(qiáng)氨的排出是藥物治療的主要手段。

(1)減少腸道氨的生成和吸收①乳果糖(lactulose,β-半乳糖果糖)是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會(huì)被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值。腸道酸化后對(duì)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長(zhǎng)不利，但有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長(zhǎng)，使腸道細(xì)菌所產(chǎn)的氨減少； 此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。不良反應(yīng)主要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，此外，其口感甜膩，使少數(shù)患者不能接受。
②乳梨醇(lactitol,β-半乳糖山梨醇)是另一種合成的雙糖，經(jīng)結(jié)腸的細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦較少。
③對(duì)于乳糖酶缺乏者也可試用乳糖，由于有的人小腸內(nèi)缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)生氣體，使腸蠕動(dòng)增加而促進(jìn)排便。
④口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等?？诜旅顾睾苌傥铡５L(zhǎng)期使用有可能致耳毒性和腎毒性，不宜超過1 個(gè)月。甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反應(yīng)較大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果與新霉素相同。
⑤口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少氨的生成。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭(zhēng)議，但近年來使用的糞腸球菌sf68的療效比較確切。sf68的服用方法為服用4周后停用2 周，可反復(fù)使用，口服有益菌無毒副反應(yīng)。

(2)促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝①l-鳥氨酸-l-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)(鳥氨酸循環(huán))而降低血氨。每日靜脈注射20g的oa可降低血氨，改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、嘔吐。
②鳥氨酸-α-酮戊二酸的降氨機(jī)制與 oa相同，但其療效不如oa.③苯甲酸納可與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成與馬尿酸從腎排出而降低血氨，不良反應(yīng)以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結(jié)合形成苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄。兩者目前臨床上已基本上不用。
④谷氨酸與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C,堿血癥者不宜使用。
⑤精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)而降低血氨，該藥呈酸性，適用于堿中毒者。

(3)gaba/bz復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼可以拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。對(duì)于Ⅲ-Ⅳ期患者具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持時(shí)間很短，通常在4小時(shí)之內(nèi)靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。有關(guān)氟馬西尼治療肝性腦病的療效，雖然尚有爭(zhēng)議，但對(duì)選擇性病例用后可明顯改 pse的級(jí)別及nct積分。

(4)減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸(bcaa)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等bcaa為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性bcaa為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良者，補(bǔ)充bcaa有助于改善其氮平衡。

(5)其他藥物①肝性腦病患者大腦基底神經(jīng)節(jié)有錳的沉積，驅(qū)錳藥是否有效尚需進(jìn)一步研究。
②l-肉堿可以加強(qiáng)能量代謝，而氨中毒假說的重要機(jī)制是氨干擾能量代謝。l-肉堿的療效有待于證實(shí)。
三。其他治療
(1)減少門體分流對(duì)于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。減少門體分流對(duì)于門體分流性難治性肝性腦病，可采取介入方法用鋼圈或氣囊栓塞有關(guān)的門靜脈系統(tǒng)減少分流。

(2)人工肝用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)(mars),血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對(duì)于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

(3)肝細(xì)胞肝移植是治療各種終末期肝病的一種有效手段，嚴(yán)重和頑固性的肝性腦病的指征。

(4)肝細(xì)胞移植是用人的肝細(xì)胞通過門靜脈或肝內(nèi)移植，也可作脾內(nèi)移植，移植的肝細(xì)胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細(xì)胞，故目前尚不能廣泛用于臨床。
四。對(duì)癥治療
(1)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日人液總量以不超過250oml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加控制(一般約為尿量加1000ml),以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。

(2)保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)細(xì)胞功能。

(3)保護(hù)呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。

(4)預(yù)防腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。

一般護(hù)理
對(duì)肝性腦病病人要設(shè)專護(hù)，床上安床擋，躁動(dòng)者用約束帶，以保證病人的安全。備好搶救物品和藥品。取舒適體位并定時(shí)變換，防止產(chǎn)生褥瘡。做好口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要時(shí)頭置冰帽、降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞耗氧，保護(hù)細(xì)胞功能。保持大便通暢，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨。建立靜脈通路，及時(shí)合理用藥。注意嚴(yán)格控制液體輸入速度，防止稀釋性低鉀及低鈉血癥、心力衰竭、肺水腫以及腦水腫的發(fā)生。
飲食護(hù)理
昏迷前期開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，共給足量的維生素，以高糖補(bǔ)充熱能，待病情改善，逐步增加蛋白質(zhì)供給?；杳圆荒苓M(jìn)食者給與鼻飼流汁。

1.預(yù)防并及時(shí)治療消化道出血：預(yù)防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血，并及時(shí)清除胃腸道積血。
2.預(yù)防和控制各種感染：如腸道感染，原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，墜積性肺炎，褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應(yīng)及時(shí)合理地給予抗感染治療。
3.防治便秘可給予乳果糖，山梨醇，果導(dǎo)，番瀉葉，大黃，山梨醇，硫酸鎂等酌情口服，也可給予開塞露塞肛，必要時(shí)給予清潔灌腸。
4.預(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
5.慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用含硫，含氨藥物，嚴(yán)禁大量放腹水，減少手術(shù)，創(chuàng)傷及利尿過多等，祛除醫(yī)源性因素。