無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

肝損傷的臨床表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)出血和血液，膽汁引起的腹膜刺激征，按損傷類(lèi)型和嚴(yán)重程度而有所差異。
(一)真性肝裂傷
輕微損傷出血量少并能自止，腹部體征也較輕，嚴(yán)重損傷有大量出血而致休克，病人面色蒼白，手足厥冷，出冷汗，脈搏細(xì)速，繼而血壓下降，如合并膽管斷裂，則膽汁和血液刺激腹膜，引起腹痛，腹肌緊張，壓痛和反跳痛，有時(shí)膽汗刺激膈肌出現(xiàn)呃逆和肩部牽涉痛。
(二)肝包膜下裂傷
多數(shù)有包膜下血腫，受傷不重時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，僅有肝區(qū)或右上腹脹痛，右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及有觸痛的肝臟，無(wú)出血性休克和明顯的腹膜刺激征，若繼發(fā)感染則形成膿腫，由于繼續(xù)出血，包膜下血腫逐漸增大，張力增高，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日后可破裂，出現(xiàn)真性肝裂傷的一系列癥狀和體征。
(三)中央型肝裂傷
在深部形成血腫，癥狀表現(xiàn)也不典型，如同時(shí)有肝內(nèi)膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現(xiàn)為陣發(fā)性膽絞痛和上消化道出血。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
輕度肝創(chuàng)傷早期無(wú)明顯變化。由于失血迅速，血液濃縮，許多患者并不出現(xiàn)血紅蛋白的變化，但肝創(chuàng)傷患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。
2.輔助檢查
(1)腹腔穿刺對(duì)診斷腹腔內(nèi)臟器破裂，尤其是對(duì)實(shí)質(zhì)性器官裂傷的價(jià)值很大。一般抽得不凝固血液可認(rèn)為有內(nèi)臟損傷。但出血量少時(shí)可能有假陰性結(jié)果，故一次穿刺陰性不能除外內(nèi)臟損傷。必要時(shí)在不同部位、不同時(shí)間作多次穿刺，或作腹腔診斷性灌洗以幫助診斷。
(2)定時(shí)測(cè)定紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積觀察其動(dòng)態(tài)變化，如有進(jìn)行性貧血表現(xiàn)，提示有內(nèi)出血。
(3)B型超聲檢查不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血，而且對(duì)肝包膜下血腫和肝內(nèi)血腫的診斷也有幫助，臨床上較常用。
(4)X線(xiàn)檢查如有肝包膜下血腫或肝內(nèi)血腫時(shí)，X線(xiàn)攝片或透視可見(jiàn)肝臟陰影擴(kuò)大和膈肌抬高。如同時(shí)發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，則提示合并空腔臟器損傷。
(5)肝放射性核素掃描診斷尚不明確的閉合性損傷，疑有肝包膜下或肝內(nèi)血腫者，傷情不很緊急，患者情況允許時(shí)可作同位素肝掃描。有血腫者肝內(nèi)表現(xiàn)有放射性缺損區(qū)。
(6)肝動(dòng)脈造影對(duì)一些診斷確實(shí)困難的閉合性損傷，如懷疑肝內(nèi)血腫，傷情不很緊急者可選用此法。可見(jiàn)肝內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤形成或造影劑外溢等有診斷意義的征象。不能作為常規(guī)檢查。
(7)CT檢查對(duì)患者全身情況較好，但有肝外傷或肝外傷分級(jí)甚至指導(dǎo)治療均有幫助，CT掃描能比較準(zhǔn)確地觀察肝內(nèi)血腫，而對(duì)肝撕裂傷，尤其是在鐮狀韌帶附近的肝撕裂傷，還可以觀察肝外傷愈合及腹內(nèi)積血、滲漏膽汁等情況。同時(shí)還能對(duì)腫瘤等疾病進(jìn)行檢查。
(8)MRI檢查肝臟情況，了解患者可能存在的異常，尋找病因。
(9)必要時(shí)可通過(guò)病理檢查確定病變的性質(zhì)。是有創(chuàng)檢查，醫(yī)生會(huì)通過(guò)肝穿刺取得部分組織進(jìn)行檢查。明確病變性質(zhì)可幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷、制定治療方案。

開(kāi)放性損傷，可根據(jù)傷口的位置，傷道的深淺與方向，診斷肝損傷多無(wú)困難，閉合性真性肝裂傷，有明顯腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征的診斷也不難，唯對(duì)包膜下肝裂傷，包膜下血腫和中央型裂傷，癥狀與體征不明顯時(shí)診斷肝裂傷可能有困難，必須結(jié)合傷情和臨床表現(xiàn)作綜合分析，并密切觀察生命體征和腹部體征的變化。
結(jié)合病史及輔助檢查易明確診斷，注意鑒別損傷的類(lèi)型，注意于腹腔其他臟器的損傷鑒別。
鑒別診斷
1、消化性潰瘍穿孔
一般有慢性消化性潰瘍病史，腹痛始于上腹并迅速擴(kuò)散全腹，由于消化液的強(qiáng)烈刺作用，腹膜刺激征明顯，腹肌緊張，觸診呈“板狀腹”?？赏ㄟ^(guò)影像學(xué)檢查以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。
2、宮外孕破裂
發(fā)病急，一般出血量多，很快出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。詢(xún)問(wèn)病史可發(fā)現(xiàn)停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血史。可通過(guò)病史、婦科檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

肝裂傷的診斷明確后應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，傷員大多有內(nèi)出血和出血性休克，有些還合其他臟器損傷。術(shù)前抗休克處理很重要，可以損高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。首先應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的效果。有些嚴(yán)重肝外傷合大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加緊抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行剖腹，控制活動(dòng)性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步下列手術(shù)處理。

肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會(huì)繼發(fā)感染而形成腹腔膿腫。

(一)真性肝裂傷的處理
止血的方法很多，出血較多時(shí)可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。

1、單純縫合法

適用于規(guī)則的線(xiàn)形肝裂傷。一般采用4-0號(hào)絲線(xiàn)或1-0號(hào)羊腸線(xiàn)穿細(xì)長(zhǎng)的圓針作貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。結(jié)扎時(shí)用力要輕巧柔和，以防縫線(xiàn)切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?br/>
2、清創(chuàng)術(shù)

創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動(dòng)性出血點(diǎn)可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡(jiǎn)單對(duì)合，可暢開(kāi)，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入消除死腔再對(duì)合，并安置引流。

3、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

按上述方法止血仍未能奏效時(shí)，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或傷側(cè)肝動(dòng)脈分支。源于肝動(dòng)脈的出血可獲良好止血效果。

4、肝切除術(shù)

嚴(yán)重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)清除無(wú)活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區(qū)行規(guī)則性切除術(shù)。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無(wú)活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后安置引流。

5、填塞止血法

當(dāng)采用縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、熱鹽水紗布?jí)|壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時(shí)，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血。如仍未能滿(mǎn)意止血，可再填入大紗條或紗布?jí)|加壓止血。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素和止血?jiǎng)闆r穩(wěn)定3~5天后在手術(shù)室分次將紗布?jí)|或紗條取出。填塞止血是一種應(yīng)急辦法，只能在各種止血措施都無(wú)效時(shí)使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(二)肝包膜下血腫的處理

多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來(lái)越大，終使包膜剝離面擴(kuò)大或穿破。手術(shù)時(shí)應(yīng)將包膜切開(kāi)，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，安置引流。

(三)中央型肝裂傷的處理

這種損傷的肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動(dòng)脈造影等幫助診斷。證實(shí)有大的死腔和積血應(yīng)予切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時(shí)，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。

(四)肝貫穿傷的處理

如非線(xiàn)形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動(dòng)性出血，應(yīng)切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。

(五)肝后下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理

一般出血量大并有空氣栓塞的危險(xiǎn)，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術(shù)可按下列程序進(jìn)行：用紗布?jí)|填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長(zhǎng)切口，翻起肝臟并顯露第二肝門(mén)，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補(bǔ)破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。

1、注意傷口的保護(hù)。不要牽拉、抓撓傷口，避免傷口接觸污物。
2、注意休息，避免過(guò)度的運(yùn)動(dòng)影響傷口恢復(fù)。
3、一旦傷口出現(xiàn)滲血、流膿等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

本病由于遭受外界暴力而致，尚無(wú)有效預(yù)防措施，日常工作及生活中應(yīng)盡量避免外界暴力的打擊。