好發(fā)于患有肝病的人

無傳染性

癥狀體征
腹水出現(xiàn)前患者常有腹脹感，當(dāng)大量腹水形成時(shí)，腹脹加重，可自行觀察到腹部逐漸膨隆，腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，增大的腹腔甚至影響患者生活起居，行走困難，大量腹水可抬高膈肌，使胸腔容積減少，肺部受壓致呼吸頻率增加，呼吸淺表甚至憋氣，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。典型體征為移動(dòng)性濁音陽性，大量腹水時(shí)全腹叩濁。
全身癥狀
(1)肝腹水時(shí)除腹部大量腹水致腹部膨隆外，還常伴有雙下肢水腫，常常是可凹性水腫。
(2)腹水發(fā)生自發(fā)性腹膜炎時(shí)，常有發(fā)熱、腹痛、大便次數(shù)增多等腹腔刺激癥狀。
(3)其它癥狀：肝硬化腹水患者亦可能與消化道出血、肝性腦病等其它合并癥同時(shí)出現(xiàn)，則應(yīng)有貧血、神志精神不正常等相關(guān)臨床表現(xiàn)。

診斷：
1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化腹水的檢查包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。
2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。必需檢查項(xiàng)目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(afp)、hbv、hcv;
(3)腹水檢查；
(4)腹部超聲、胸正側(cè)位片。
(5)根據(jù)肝硬化腹水患者具體情況可選擇(a)腹水病原學(xué)檢查，腹部ct或MRI,超聲心動(dòng)檢查；(b)24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。

鑒別診斷
依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查，大多數(shù)病例可確認(rèn)肝硬變腹水，需與如下鑒別：
1、由于肝靜脈阻塞或回流不暢引致的腹水
(1)肝靜脈阻塞綜合征：有時(shí)并有下腔靜脈阻塞，為血栓形成所致。多為繼發(fā)，常由栓塞性靜脈炎、肝周圍炎、肝癌或肝硬變壓迫或侵蝕所致?？煞旨毙约奥詢尚?，急性型表現(xiàn)劇烈腹痛，進(jìn)行性肝腫大及腹水。慢性型除腹痛及肝大外，腹水進(jìn)行性增多，為蛋白量很高的漏出液，治療效果不好。上腹部及下胸部出現(xiàn)明顯靜脈曲張。如并有下腔靜脈阻塞，下腹部靜脈亦呈曲張，血流方向自下而上。下腔靜脈造影可顯示阻塞部位。
(2)縮窄性心包炎或縮窄性心肌炎：前者有頸靜脈怒張、奇脈、脈壓減小，心電圖異常，放射線檢查可見心臟邊緣有鈣質(zhì)沉著等。后者無奇脈，常有房室瓣關(guān)閉不全的體征，心電圖有左心室增大及左束枝傳導(dǎo)阻滯，以及右房-左房壓力梯度升高等。
2、由于腫瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊腫
(1)惡性腫瘤：90%腹膜間皮瘤病例伴有腹水，腹部可觸及腫塊，腹窺鏡及腹膜活檢可確診。原發(fā)性肝癌并發(fā)腹水者很常見，由于門靜脈受壓或轉(zhuǎn)移所致，可為漏出液或滲出液，血性者不少。
(2)巨大腹腔囊腫及腎積水：
這些疾病特點(diǎn)：
①腹部膨大，但兩側(cè)不對(duì)稱；
②病人仰臥位，腸被擠壓向腹后部與兩側(cè)，因此前腹部叩診呈濁音，腰腹部呈鼓音；
③如為卵巢囊腫，臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍，臍上移；
④X線鋇餐透視，發(fā)現(xiàn)胃腸隨腫物而移位，胃腸運(yùn)動(dòng)不受影響。
3、由炎癥引起的腹水
(1)結(jié)核性腹膜炎：腹水內(nèi)蛋白量很高，血清內(nèi)膽固醇水平增高，致有膽固醇結(jié)晶析出。
(2)胰性腹水：為急性胰腺炎并發(fā)腹膜炎，腹水淀粉酶可高達(dá)800~3200單位，有人認(rèn)為超過300單位即有診斷價(jià)值，但也有淀粉酶不增高者。
4、肥胖或腸脹氣引起的腹部脹大：肥胖人腹部呈球形，臍下陷，無移動(dòng)性濁間，全身各部位均有脂肪沉著。高度鼓腸時(shí)可引起腹部膨脹，但叩診鼓音，臍不突出，無移動(dòng)性濁音。
5、由其他全身性疾病引起的腹水：如各種心腎病、糖衣肝、代謝病(粘液性水腫)、營(yíng)養(yǎng)不良、變態(tài)反應(yīng)性疾病(嗜酸粒細(xì)胞性腹膜炎)、膠原性疾病(播散性紅斑性狼瘡)等。腹水，臨床依據(jù)原發(fā)病的征象可以區(qū)別。

1、一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250~500mg.如果尿鈉在10~50mmol/24h,說明鈉潴留不甚嚴(yán)重者，鈉的攝入量每日為500~1000mg,即氯化鈉1200~2400mg,相當(dāng)于低鹽飲食。一旦出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000~2000mg.一般每日攝水量應(yīng)限于1500毫升。如血清鈉小于130 mmol/l,每日攝水量應(yīng)控制在1000毫升以下。血清鈉小于125 mmol/l,每日攝水量應(yīng)減至500毫升到700毫升。

2、利尿劑治療：如雙氫克尿噻，每次25~100mg,隔日或每周1~2次服用。氨苯蝶啶，每日量50~100mg,飯后服用。主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg:40mg.開始用安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

3、反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000~6000毫升，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g.

4、提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。

5、腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內(nèi)源性內(nèi)毒素性腹水；重度肝功能損害(血清膽紅素大于85 umol/l),嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或肝性腦病(3~4期)病人；近期內(nèi)有食管靜脈曲張破裂出血病人；伴嚴(yán)重心肺功能不全病人。一般每次放水5000~10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5~10mg.通過濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。

6、腹腔-頸靜脈引流術(shù)：即pvs術(shù)，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細(xì)菌感染、肺水腫等，故應(yīng)用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者：頑固性腹水無法行肝移植者；頑固性腹水，而有許多腹部外科手術(shù)瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；頑固性腹水無條件行反復(fù)放腹水治療的患者。

7、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(tips):能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。

心理護(hù)理：對(duì)患者要親切和藹、言語謹(jǐn)慎，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾病，使患者積極主動(dòng)配合治療； 肝硬化腹水患者，病程相對(duì)較長(zhǎng)，且易反復(fù)，病人常意志消沉、情緒低落，甚至出現(xiàn)輕生的念頭。肝硬化腹水患者不但承受著身體的痛苦，其對(duì)家庭和親人造成的影響更對(duì)其造成巨大的心理壓力。肝硬化腹水的護(hù)理措施，患者家屬等應(yīng)保持積極的態(tài)度，不要使患者感覺自己是拖累。因此對(duì)他們給予關(guān)心、體貼是護(hù)理工作中的一個(gè)重點(diǎn)。
生活護(hù)理：應(yīng)保持床褥干燥、平整。臀部、足部及其他易發(fā)生水腫的部位可用棉墊，并給于熱敷或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生；應(yīng)避免大量運(yùn)動(dòng)，避免疲勞過度。腹水嚴(yán)重時(shí)應(yīng)臥床休息；肝硬化腹水患者抵抗力低，很容易造成各種感染，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者保持皮膚清潔干燥，注意口腔清潔衛(wèi)生，保證足夠的休息和睡眠。必要時(shí)要給予營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。肝硬化腹水的護(hù)理措施。
病情護(hù)理：觀察顏面、四肢、精神狀態(tài)，有無低鉀低鈉血癥的表現(xiàn)和肝性腦病的先兆。肝硬化腹水的護(hù)理措施，隨時(shí)觀察或記錄病情的變化，一旦出現(xiàn)惡化或加重，如出現(xiàn)頭暈、黑便、腹脹、高度疲乏、性格改變等應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生或及時(shí)就診。條件允許應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，體重每天測(cè)一次，每天測(cè)腹圍，記錄飲水量和排尿量。肝硬化腹水的護(hù)理措施。
飲食護(hù)理：限制水鈉攝入；多食蔬菜和水果：多食蔬菜和水果可以補(bǔ)充維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于康復(fù)。但伴有明顯上消化道靜脈曲張患者應(yīng)避免使用含纖維高的蔬菜水果(如芹菜等)和質(zhì)硬的不易嚼碎的蔬菜水果，使用任何食物都應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以防劃傷曲張的靜脈，引起上消化道出血； 禁煙酒和刺激性食物。

1、血氨偏高或肝功能極差者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以免發(fā)生肝昏迷。出現(xiàn)腹水者應(yīng)進(jìn)低鹽或無鹽飲食。
2、飲食方面應(yīng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物要多樣化，供給含氨基酸的高價(jià)蛋白質(zhì)、多種維生素、低脂肪、少渣飲食，要防止粗糙多纖維食物損傷食道靜脈，引起大出血。
3、注意出血、紫癜、發(fā)熱、精神神經(jīng)癥狀的改變，并及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系。
4、每日測(cè)量腹圍和測(cè)定尿量，腹部肥胖可是自我鑒別脂肪肝的一大方法。
就早期肝硬化如何預(yù)防的問題，定期的檢查是預(yù)防早期肝硬化的重要措施，從而早期干預(yù)。