原有肝臟疾病患者

常見癥狀：肢疲體倦、厭食、嘔吐、腹脹、黃疸、出血
極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀(腹痛、腹脹、惡心、食欲不振、嘔吐)、皮膚黏膜黃染進(jìn)行性加深、尿色進(jìn)行性加深、嚴(yán)重凝血功能障礙(皮膚粘膜出血、鼻出血、牙齦出血、消化道出血、尿道出血等)為主要共同臨床特點(diǎn)，還可有低熱、各種并發(fā)癥相應(yīng)的表現(xiàn)等，具體臨床表現(xiàn)因肝衰竭的不同分類存在一定差異。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(表現(xiàn)為性格改變、行為異常、精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊、睡眠障礙、定向力和理解力減低等).北京佑安醫(yī)院對(duì)50例急性肝衰竭患者資料總結(jié)：高度乏力者88%,嚴(yán)重食欲不振者80%,惡心嘔吐者76%,腹脹者84%.發(fā)病者中40歲以下的青壯年占78%.由于既往體健，對(duì)疾病的耐受性較強(qiáng)，所以在疾病早期仍能堅(jiān)持勞動(dòng)或工作。另外對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，也是疾病加重和迅速惡化的原因之一。

(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病期限為15日~26周，除癥狀體征與急性肝衰竭相同特點(diǎn)外，黃疸迅速加深，由于疾病的病程延長(zhǎng)，各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性腦病等，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、浮腫、意識(shí)障礙。診斷上也分為腹水型或腦病型。

(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表現(xiàn)，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償表現(xiàn)，臨床癥狀比急性肝炎起病要重。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，存在凝血功能障礙，有腹水、消化道出血、肝性腦病等各種并發(fā)癥表現(xiàn)。

1、臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。

①極度乏力，肝衰竭的檢查并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。

②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。

③出血傾向明顯，pta≤40%,且排除其他原因。

④肝進(jìn)行性縮小。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。
②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmool/l.③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，pta≤400%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：
①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。
②可有肝性腦病。
③血清總膽紅素升高，清蛋白明顯降低。
④有凝血功能障礙，pta≤40%.2、組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭病人的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。
肝衰竭時(shí)(慢性肝衰竭除外),肝組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死(壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3)、亞大塊壞死(占肝實(shí)質(zhì)的l/2~2/3),融合性壞死(相鄰成片的肝細(xì)胞壞死)及橋接壞死(較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)).3、肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的肝衰竭的診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，<肝衰竭診療指南>建議按照以下格式書寫，例如：
(1)藥物性肝炎
急性肝衰竭
(2)病毒性肝炎，急性，戊型
亞急性肝衰竭(中期)
(3)病毒性肝炎，慢性，乙型
病毒性肝炎，急性，戊型
慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期)
(4)肝硬化，血吸蟲性
慢性肝衰竭
(5)亞急性肝衰竭(早期)
原因待查(入院診斷)
原因未明(出院診斷)(對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼?hào))
(五)終末期肝病病情判斷
肝衰竭的診斷多采用“晚期肝病模型”(modelforendstageliverdisease),即meld.其公式：
3.8×loge[膽紅素(mg/d1)]+11.2×logeinr(凝血酶原時(shí)間國(guó)際化比值)+9.6×loge[肌酐(mg/d1)]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0;其他1).為方便使用，改良公式表示如下：
9.6×loge(血肌酐mg/d1)+3.8×loge(膽紅素mg/d1)+11.2×:1oge(inr)+6.4×病因(病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0,其他原因?yàn)?).
meld是一個(gè)可用于預(yù)測(cè)終末期肝病病人短期預(yù)后的可靠標(biāo)準(zhǔn)。wiesner等的研究顯示3個(gè)月的病死率與meld評(píng)分的高低有直接關(guān)系。meld分值<9 1= 9= meld=>40分的為71.3%.
meld評(píng)分在肝移植領(lǐng)域?qū)Ω卧吹暮侠矸峙?、利用具有重大意義。美國(guó)國(guó)際器官共享網(wǎng)(o,rpn/unos)委員會(huì)于2002年通過一項(xiàng)法案，由meld評(píng)分取代ctp用于成人肝移植供肝分配。

1、急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病，黃疸可小于正常值上限10倍，短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；查體或超聲提示肝臟進(jìn)行性縮小。

2、亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病期限為15日~26周，黃疸迅速加深，要求大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/l.
3、慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生上述急性(亞急性)肝功能失代償表現(xiàn)，化驗(yàn)tbil≥171umol/l,同時(shí)pta≤40%.
4、慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：
① 有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)(血象降低、消化道出血等);
②可有肝性腦病；
③ 血清總膽紅素升高(可以小于正常值上限10倍),白蛋白明顯降低；
④ 必須存在凝血功能障礙，pta≤40% .

藥物治療
(1)內(nèi)科基礎(chǔ)治療原則：早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療，并積極防治各種并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的再生贏得時(shí)間。

① 一般支持治療：臥床休息、嚴(yán)格消毒隔離、保證每日能量和液體供給、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能、血生化、凝血項(xiàng)等變化。

② 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療：
a 病因治療：對(duì)于乙肝病毒標(biāo)志物陽性及hbv dna陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等，臨床研究顯示：積極有效的抗病毒治療可抑制病毒復(fù)制，近期可遏制肝衰竭的炎癥過程，遠(yuǎn)期可抑制炎癥發(fā)作，延緩肝纖維化，降低肝癌發(fā)生；但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。對(duì)于藥物或酒精所致肝衰竭，及時(shí)停用可疑藥物和嚴(yán)格戒酒。
b 激素治療：研究表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)降低急性肝衰竭(尤其是酒精性肝衰竭)病死率有顯著效果， 但糖皮質(zhì)激素對(duì)hbv所致慢加急性肝衰竭患者的應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議。周先珊等通過對(duì)63例早期慢性重型乙型肝炎/aclf患者的隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松10mg/日×7天，后逐漸減量，總療程7周)可有效改善臨床癥狀、總膽紅素及凝血酶原活動(dòng)度，同時(shí)不增加腹腔感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們前期以30例hbv-aclf患者為治療組應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，26例對(duì)照，結(jié)果提示激素可以改善患者預(yù)后。
c 營(yíng)養(yǎng)支持、促肝細(xì)胞再生治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素el(peg1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是營(yíng)養(yǎng)支持治療，提供必需量、均衡的營(yíng)養(yǎng)底物是肝臟再生和降低病死率的關(guān)鍵。我們近年來的研究提示：肝衰竭患者低代謝狀態(tài)不僅是機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制且存活的幾率大，疾病的危重期保障基本代謝需求即可，過高糖的輸入和能量過多都不利于疾病的康復(fù)。另外，任何一個(gè)疾病階段都提倡經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝入，不足部分再靜脈給予。
d 腸道保護(hù)及其它：腸粘膜屏障功能與肝衰竭患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率有密切的相關(guān)性，更重要的是分泌型iga的80%來自腸道絨毛膜上皮細(xì)胞，而機(jī)體的免疫狀態(tài)與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此保護(hù)腸道至關(guān)重要。我們強(qiáng)調(diào)經(jīng)常營(yíng)養(yǎng)就是保護(hù)腸道、營(yíng)養(yǎng)腸道的重要措施。此外，口服腸道益生菌、乳果糖等，有利于維持腸道內(nèi)環(huán)境；酌情選用抗氧化劑，如： 還原型谷胱甘肽、修復(fù)肝細(xì)胞膜的多烯磷脂酰膽堿以及緩解膽汁淤積的腺苷蛋氨酸等藥物治療。

③ 積極防治各種并發(fā)癥治療：針對(duì)各種并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，選擇針對(duì)性預(yù)防和治療方法。
手術(shù)治療
(2) 人工肝支持治療：包括種類很多，目前臨床最為常用的是血漿置換，其原理是通過將肝衰竭患者血漿與新鮮血漿進(jìn)行置換，達(dá)到清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充機(jī)體必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境的作用，暫時(shí)替代衰竭肝臟部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝治療也是內(nèi)科綜合治療的一部分，選擇適宜的適應(yīng)癥，配合血漿置換后內(nèi)環(huán)境調(diào)整藥物的應(yīng)用可以提升人工肝治療的價(jià)值，也可以為國(guó)家節(jié)省血緣。

(3)肝移植治療：肝移植是內(nèi)科-人工肝-肝移植綜合(一體化)治療肝衰竭中不可缺少的一部分，近年來除移植手術(shù)外排異藥物的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后抗病毒治療和預(yù)防腫瘤再發(fā)等均有重大學(xué)術(shù)進(jìn)展，但由于肝源短缺、費(fèi)用昂貴等問題受到一定限制。對(duì)于各種原因所致的中、晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療仍呈不可逆轉(zhuǎn)的急性肝衰竭者應(yīng)及早考慮肝移植。

肝衰竭的預(yù)防，首先強(qiáng)調(diào)病因的預(yù)防：
(1)對(duì)于存在慢性肝炎病毒感染的患者，每年定期檢查肝功能和乙肝病毒復(fù)制狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)采取有效治療措施。,慢性肝炎患者一旦出現(xiàn)黃疸就要及時(shí)住院，警惕肝衰竭。
(2)已經(jīng)口服抗病毒藥物治療的患者，不可擅自停藥，一旦停藥會(huì)造成病毒大量復(fù)制，引起的免疫反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)急性肝衰竭。要定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒定量等，了解是否出現(xiàn)病毒變異，一旦出現(xiàn)及時(shí)調(diào)整治療方案。
(3)對(duì)于酗酒者，戒酒是必須的，還要堅(jiān)持戒酒。
(4)藥物使用應(yīng)慎重，常見的藥物性肝衰竭中藥不可忽視，摒除“中藥無害”的想法。