老年女性

無傳染性

常見癥狀：髖部疼痛、屈髖屈膝及外旋畸形、髖關(guān)節(jié)痛
【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。

2.體征

(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。

(2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。

(3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。

(4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。

(5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：
①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。
股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來可分為3類：
①根據(jù)骨折的解剖部位。
②骨折線的方向。
③骨折移位程度。

①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。klenerman、garden等人認為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。klenerman、marcuson及banks均認為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類分型已很少應(yīng)用。

②按骨折線方向分型(pauwels分型):1935年，pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°.pauwels認為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個問題，第一，投照X線片時股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自pauwels Ⅰ型至pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。
第二，pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無明顯對應(yīng)關(guān)系。boyd、george、salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0,股骨頭缺血壞死率為13%.295例pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%,股骨頭缺血壞死率為33%.在92例pauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%,股骨頭缺血壞死率為30%.由于pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。

③骨折移位程度分型(garden分型):garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961).Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折；Ⅱ型完全骨折，但無移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸；Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。garden分型在國際上已被廣泛應(yīng)用。frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫(yī)生進行g(shù)arden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%.對于移位與否的爭議占33%.由此可見，garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡單地分為無移位型(garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(garden Ⅲ、Ⅳ型).

④ao分型：ao將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。

b1型：頭上型，輕度移位。
①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°.③無嵌插。
b2型：經(jīng)頸型
①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內(nèi)收。③頸中部，剪切。

b3型：頭下型，移位。
①中度移位，內(nèi)收外旋。
②中度移位，垂直外旋。
③明顯移位。

【診斷】
外傷史，髖部疼痛，不能站立行走，患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷。

X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考。有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，可行ct、磁共振檢查，或者等2~3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，2~3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對于這種病人一定要注意髖部檢查。

在鑒別診斷方面，本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股向韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。

(一)治療
穩(wěn)定的嵌插型骨折即garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或pauwels角小于30°者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“┻”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。
移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法：

1.牽引復(fù)位 采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重),在1~2天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°,如有向后成角，可在髖伸直位做外展牽引。同時應(yīng)做全身檢查排除嚴重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實骨折已復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。

2.閉合復(fù)位內(nèi)固定 對術(shù)前已通過牽引使骨折復(fù)位的患者，可在麻醉后以骨科牽引手術(shù)床保持傷肢于外展、內(nèi)旋位，在透視或攝片指導(dǎo)下做內(nèi)固定。應(yīng)避免在術(shù)時做強力手法復(fù)位，以免進一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內(nèi)固定方法大致分以下幾類：

(1)單釘固定：以三翼釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時對抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內(nèi)固定，該釘?shù)穆菁y部分必須全部留在近側(cè)骨折段，不能越過骨折線，否則將失去加壓作用。

(2)滑動式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成。優(yōu)點是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

(3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細，總體積小于單釘，故對骨的損傷較小(圖6).多釘固定可以通過合理布局，分別承擔不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)。為防止釘?shù)幕?，以使用表面有螺紋的鋼釘為好。亦可采用粗型螺紋釘，該釘表面有螺紋，外徑4mm,使用時在套管保護下，用手搖鉆經(jīng)0.5cm的軟組織戳孔鉆入。套管以不銹鋼制成，內(nèi)徑4.2mm,長5~7cm.術(shù)時將套管套在釘?shù)那安績H留釘尖外露，待螺紋釘鉆入后，再將套管由尾端退出，以避免螺紋釘鉆入時周圍的肌肉或筋膜纖維卷纏于釘身。手術(shù)在X線監(jiān)視下進行，第1枚螺紋釘(遠側(cè)釘)的進釘點一般在大轉(zhuǎn)子頂點下10cm,釘與股骨干縱軸呈145°~160°角，緊貼骨折部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)達到股骨頭距關(guān)節(jié)緣0.5cm處。在該釘之近側(cè)每隔1~1.5cm相繼鉆入第2、3枚螺紋釘，其中一枚偏向股骨頸的外上側(cè)以對抗張應(yīng)力，另一枚交叉安放以更好的對抗旋轉(zhuǎn)(圖7).術(shù)后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位，術(shù)后1周患者即可用雙拐下地活動。拔釘時，可用搖鉆或特制的小頭拔釘器夾住釘尾后旋轉(zhuǎn)拔出。此外，近年來亦有人主張采用空心加壓螺紋釘技術(shù)，因操作簡易，尤適用于年邁病例。

治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。

①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。

②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。

③股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關(guān)節(jié)置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。

④兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術(shù)后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。

⑤股方肌蒂骨瓣移植術(shù)：術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術(shù)暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復(fù)位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側(cè)，直視下插入加壓釘或多枚針固定。

⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植治療股骨頸骨折：可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。

手術(shù)顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。

3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。

4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為：

(1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。

(2)閉合復(fù)位失敗。

(3)股骨頸病理性骨折。

(4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。

(5)股骨頸和股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以保持穩(wěn)定。

注意事項：

①嚴格手術(shù)適應(yīng)證：對上述(5)中病例行人工股骨頭置換術(shù)，失敗率相當高，此時應(yīng)選擇骨水泥型人工股骨頭。

②手術(shù)按要求進行：對年邁體弱者，可選擇側(cè)后方髖關(guān)節(jié)人路，有經(jīng)驗的醫(yī)師多可在半小時左右完成手術(shù)，但術(shù)中注意切勿傷及坐骨神經(jīng)。為加強股骨頭的穩(wěn)定性，亦可采用赤松功也所設(shè)計的大粗隆鋼絲固定加強的術(shù)式。

③必要時可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：如髖臼側(cè)也有病損，如原發(fā)或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、患者年齡小于55歲且活動度較大者，應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

(二)預(yù)后
預(yù)后良好。

股骨又叫大腿骨，上端有球形的股骨頭，與髖骨的關(guān)節(jié)窩形成髖關(guān)節(jié)，大腿的活動都要依靠這一關(guān)節(jié)。在股骨頭的下方，有細長的股骨頸，股骨頸將股骨頭和股骨干連在一起，整個大腿骨中，股骨頸處最細、最弱，也是骨折的好發(fā)之處。所以股骨頸骨折在日常生活中要注意預(yù)防，那預(yù)防方法都有哪些呢？下面我們來看看吧。
股骨頸骨折多見于中、老年，尤其以老年女性多見，主要是老年多有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)變脆有關(guān)。大多數(shù)患者只是輕微的外傷，如走路滑倒、大腿突然扭轉(zhuǎn)等就引起骨折。青壯年很少出現(xiàn)股骨頸骨折，出現(xiàn)骨折大多是由于強大的暴力所傷，如車輛撞擊、從高處墜落等。
目前對本病尚無有效的預(yù)防措施，對本病的預(yù)防重點在防止并發(fā)癥的發(fā)生上。主要是提倡早期無創(chuàng)復(fù)位。遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。