無特殊人群

無傳染性

癥狀：
肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射；如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血；其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。
體征：
常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，p2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。

心電圖、血?dú)夥治?、d-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。

診斷
肺栓塞的臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別；癥狀輕重雖然與栓子大小，栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心，肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。
1、急性大面積肺栓塞：表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐，甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
2、中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血，當(dāng)病人原有的心，肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。
3、肺的微栓塞：可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。
4、肺梗死：常有發(fā)熱，輕度黃疸。
約20%~30%患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡。若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%.故早期診斷十分重要，應(yīng)仔細(xì)搜集病史，血 清ldh升高，動脈血po2下降，pa~ao2增寬；心電圖有t波和st段改變(類似心肌梗塞圖形),p波和qrs波形改變(類似急性肺心病圖形);X線 顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影(hamptom駝峰)以及擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏 (westermark征)等對肺栓塞的診斷都具有重要價(jià)值。
核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創(chuàng)性方法，特異性雖低；但有典型的多發(fā)性，節(jié)段 性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結(jié)合臨床，診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術(shù)治療的病例；表現(xiàn)為血管腔充盈缺損，動脈截?cái)嗷颉凹糁φ鳌?造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓 塞時(shí)可見明顯的肺動脈充塞缺損。
鑒別診斷
肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。
1、急性心肌梗死：急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別。
2、冠狀動脈供血不足：在年齡較大的急性肺栓塞或復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)Ⅱ,Ⅲ,avf導(dǎo)聯(lián)st段，t波改變，甚至v1-4導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀t”,同時(shí)存在的胸痛，氣短，容易診斷為冠狀動脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除st,t改變外，心電軸右偏明顯或出現(xiàn)siqⅢtⅢ型及“肺型p”波，心電圖改變常在1~2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失。與冠心病者不同，肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛，放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現(xiàn)。
3、肺炎： 發(fā)熱、胸痛、咳嗽、白細(xì)胞增多、X線胸片示浸潤陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難、頸靜脈充盈、下肢靜脈炎、X線胸片示反復(fù)浸潤陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血?dú)猱惓５?，?yīng)疑有肺栓塞，再進(jìn)一步做ct和MRI等檢查，多可予鑒別。
4、胸膜炎： 約1/3肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結(jié)核性胸膜炎，后者給予長期抗結(jié)核治療。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結(jié)核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快(1~2周內(nèi)自然吸收),動脈血?dú)夂拖轮o脈正常，X線胸片可同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸收較快的肺浸潤或梗死等陰影與結(jié)核性胸膜炎不同。
5、肺不張： 術(shù)后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動脈血?dú)馔ǔＲ膊徽?，周圍靜脈正常有助于區(qū)別，需要時(shí)可做ct,MRI或肺動脈造影以資鑒別。
6、支氣管哮喘： 繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時(shí)需與喘息性哮鳴相區(qū)別。肺栓塞患者哮鳴雖可發(fā)生，但不多見，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)只是一新的發(fā)作，缺少哮喘的既往歷史；支氣管哮喘患者動脈血?dú)庖部僧惓?，但增?qiáng)ct多正常，如臨床懷疑肺栓塞時(shí)可進(jìn)一步做肺動脈造影檢查。
7、原發(fā)性肺動脈高壓 :與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現(xiàn)右心衰竭，血流動力學(xué)都有右室壓增加，而肺毛壓正常；其不同點(diǎn)是原發(fā)性肺動脈高壓患者較年輕(20~40歲多于50歲以上者),女性較多，呈進(jìn)行性惡化，無間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無肺段性缺損，肺動脈收縮壓多大于60mmHg,肺動脈造影無“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。
8、主動脈夾層： 急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴(kuò)張引起),胸腔積液，伴休克者需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無關(guān)，發(fā)紺不明顯，超聲心動圖檢查有助于鑒別。
9、高通氣綜合征(焦慮癥): 多呈發(fā)作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動脈血?dú)庥械吞妓嵫Y和呼吸性堿中毒，心電圖可伴t波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區(qū)別，高通氣綜合征一般無器質(zhì)性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解，消失。
鑒別診斷的思維如下：
①癥狀和體征的特點(diǎn)；
②伴隨的癥狀和體征；
③相關(guān)病史的提示；
④有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。
以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發(fā)生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥；如果病史中提示一些危險(xiǎn)因素如骨折或長期制動，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，影像學(xué)顯示肺動脈高壓征或右室擴(kuò)大甚至發(fā)現(xiàn)肺動脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。

雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5~6倍，因此，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進(jìn)行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%.肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā)； 盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。
對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源，防止再栓塞，行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動脈壓和改善心功能等方面。

1.急性肺栓塞的治療
(1)急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入icu病房，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾取?br/>
①一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。

②緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5~1.0mg,如不緩解可每1~4小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，1次//h,該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。

③抗休克：合并休克者給予多巴胺5~10μg/(kg/min)、多巴酚丁胺3.5~10μg/(kg/min)或去甲腎上腺素 0.2~2.0μg(kg/min),迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg,心臟指數(shù)>2.5 l/(min/m2)及尿量>50ml/h.同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2h以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。

④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10~20mg溶于5%~10%葡萄糖 100~200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。

(2)溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財(cái)力支持。盡管在1977年和1978年美國食品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀(jì)80年代中期實(shí)際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡便和更為有效。
在美國，目前估計(jì)尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治療，該療法的不夠普及可能是肺栓塞病死率長期不降的重要原因之一。我國在20世紀(jì)90年代逐漸開展了急性肺栓塞溶栓治療，特別是經(jīng)過1997~1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”研究后，溶栓方法已趨向規(guī)范化。
溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血塊；同時(shí)通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、v和Ⅷ,干擾血液凝血作用，增強(qiáng)纖維蛋白和纖維蛋白原的降解，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變及干擾纖維蛋白的聚合，發(fā)揮抗凝效應(yīng)。常用的溶栓藥有：

①鏈激酶(streptokinase, sk):是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細(xì)菌蛋白，與纖溶酶結(jié)合形成激活型復(fù)合物，使其他纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再應(yīng)用，作為循環(huán)抗體可滅活藥物和引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。

②尿激酶(urokinase, vk):是從人尿或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。

③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-pa):是新型溶栓劑，用各種細(xì)胞系重組dna技術(shù)生產(chǎn)，阿替普酶(rt-pa)亦無抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對纖維蛋白比sk或uk更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原).
美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案是：a.鏈激酶負(fù)荷量25萬u/30min,繼10萬u/h,持續(xù)24h滴注；b.尿激酶負(fù)荷量 2000u/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg),繼2000u/(1b/h),持續(xù)滴注12~24h;c. 阿替普酶(rt-pa) 100mg/2h,持續(xù)外周靜脈滴注。1992年goldhaber等比較了尿激酶負(fù)荷劑量100萬u/l0min,繼300萬u/2h靜脈滴注方案與阿替普酶(rt-pa) 100mg/2h靜脈滴注方案，結(jié)果對急性肺栓塞的療效與安全性方面兩方案相似。
國內(nèi)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”規(guī)定的溶栓方案是尿激酶2萬u/(kg/2h),外周靜脈滴注。某院溶栓方案尿激酶與上相同，阿替普酶(rt-pa)以體重多少為50~100mg/2h,外周靜脈滴注。
溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是：
①比單用肝素血塊溶解得快；
②可迅速恢復(fù)肺血流和右心功能，減少并發(fā)休克大塊肺栓塞的病死率；
③減少血壓和右心功能正常肺栓塞患者的病死率和復(fù)發(fā)率；
④加快小的外周血栓的溶解，改善運(yùn)動血流動力學(xué)反應(yīng)。
急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證是：

①大塊肺栓塞(超過兩個(gè)肺葉血管。

②不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小伴有血流動力學(xué)改變者。

③并發(fā)休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者。

④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者；
⑤有癥狀的肺栓塞。
肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對禁忌證有：

①近期活動性胃腸道大出血。

②兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)。

③活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤).
相對禁忌證有：

①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg).
②出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者。

③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩。

④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇。

⑤感染性心內(nèi)膜炎。

⑥妊娠。

⑦出血性視網(wǎng)膜病。

⑧心包炎；
⑨動脈瘤。

⑩左房血栓。

⑩潛在的出血性疾病。
肺栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：

①溶栓前必須確定診斷，可用無創(chuàng)方法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強(qiáng)ct,必要時(shí)做肺動脈造影檢查明確診斷。有時(shí)患者病情不允許搬動去做進(jìn)一步檢查或醫(yī)院無必要的設(shè)備去確診，此時(shí)主要依靠臨床做出評估，最重要的是詢問提示肺栓塞的癥狀，觀察頸靜脈，做下肢深靜脈檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片及動脈血?dú)獾雀淖?，認(rèn)真全面做床旁超聲心動圖檢查(經(jīng)胸和食管)去發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接與間接征象，并為排除需鑒別的疾病做出判斷。

②急性肺栓塞最適宜的溶栓時(shí)間窗與急性心肌梗死不同，肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是保護(hù)肺組織，因肺組織有雙重血運(yùn)供給，并又可直接從肺泡攝氧，故肺組織缺氧壞死一般多不發(fā)生，即使發(fā)生也相對較輕。因此，只要血栓尚未機(jī)化均有血栓溶解的機(jī)會。應(yīng)該說，發(fā)病后或復(fù)發(fā)后愈早溶栓效果愈好，最初溶栓時(shí)間限在5天以內(nèi)，后來發(fā)現(xiàn)第6~14天溶栓也有一定療效，故現(xiàn)已將肺栓塞的溶栓時(shí)間窗延長至14天。

③審慎考慮溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證，特別要仔細(xì)采集神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如有無發(fā)作性右或左手無力，說話困難，頭痛，視覺改變等和相關(guān)治療史及其他禁忌證。

④溶栓前檢驗(yàn)血型和備血，輸血時(shí)要濾出庫存血血塊。

⑤溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留此靜脈通道至溶栓結(jié)束后第2天，此間避免做靜脈、動脈穿刺和有創(chuàng)檢查。

⑥選擇任一溶栓藥均可，國內(nèi)應(yīng)用較多的是尿激酶。阿替普酶(rt-pa)的作用似略好于其他兩種，但價(jià)格較貴。藥物劑量通常按體重調(diào)節(jié)。一般經(jīng)外周靜脈給藥，verstraete等比較了34例肺栓塞患者阿替普酶(rt-pa)周圍靜脈與肺動脈內(nèi)給藥的結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)給藥比周圍靜脈給藥更優(yōu)越，兩個(gè)用藥途徑的溶栓速度，出血及周身溶栓狀態(tài)均相似。但在一些特殊情況，如有相對禁忌證或潛在出血的患者肺動脈內(nèi)給藥劑量較小可達(dá)到與周身大劑量給藥相同的效果，出血的危險(xiǎn)性也相對較小，但需做心導(dǎo)管檢查，增加穿刺部位的出血。

⑦溶栓過程盡量減少患者搬動。

⑧與心肌梗死不同，肺栓塞溶栓過程不用肝素，溶栓藥劑量固定，故不需監(jiān)測部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,aptt)、纖維蛋白原水平或其他凝血指標(biāo)。溶栓完成后應(yīng)測aptt,如小于對照值2.0倍(或<80秒)開始應(yīng)用肝素(不用負(fù)荷劑量),aptt維持在對照值的1.5~2.0倍，如大于2.0倍則每2~4小時(shí)測1次aptt,直至治療范圍再開始使用肝素。如不能及時(shí)測定aptt,可于溶栓結(jié)束后即刻給予肝素，再根據(jù)aptt調(diào)整劑量。
溶栓療法的療效文獻(xiàn)報(bào)道不一，“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)”有肺灌注掃描和(或)肺動脈造影復(fù)查結(jié)果的101例患者應(yīng)用了國產(chǎn)尿激酶，溶栓療效為86.1%.
溶栓療法最重要的并發(fā)癥是出血，各家統(tǒng)計(jì)不一，平均為5%~7%,致死性出血約為l%.3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，阿替普酶(rt-pa)、 uk和sk分別為13.7%,10.2%和8.8%.最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血為1.2%,約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血另一個(gè)危險(xiǎn)因素。腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫?！凹毙苑嗡ㄈ蚣っ溉芩?、栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗(yàn)101例患者應(yīng)用尿激酶溶栓無1例發(fā)生大出血，5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理，嚴(yán)重出血時(shí)即刻停藥，輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對氨基芐胺或氨基己酸等。顱內(nèi)出血請神經(jīng)外科醫(yī)師緊急會診。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。
當(dāng)代肺栓塞溶栓療法已有很大進(jìn)步，安全、有效，治療方案趨向簡便和規(guī)范化，不一定都必須做肺動脈造影確診，治療時(shí)間窗延長至14天，劑量固定或按體重給藥，外周靜脈2h滴注，不做血凝指標(biāo)監(jiān)測，可在普通病房實(shí)施。因此，溶栓療法應(yīng)積極推廣、普及。
(3)抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。根據(jù)1組516例肺栓塞患者的統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率為92%,復(fù)發(fā)率為16%,而非抗凝治療組分別為42%和55%,差別非常顯著?？鼓委?~4周，肺動脈血塊完全溶解者為25%,4個(gè)月后為50%.常用的抗凝藥物有肝素和華法林。
肝素：標(biāo)準(zhǔn)的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖，由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得，其分子量從3~30kda,平均15kda.低分子量肝素(lmwhs) 是普通肝素的斷片，比普通肝素與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合的較少。因此，低分子量肝素有較大的生物利用度，較好的可預(yù)測的劑量反應(yīng)和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ(atⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa),x a,Ⅸa,Ⅺa和Ⅻa,繼而促使atⅢ構(gòu)形變化，提高其活性約100倍到1000倍。預(yù)防附加血栓的形成，使內(nèi)源纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成的血塊，但肝素不能直接溶解已存在的血栓。
35例肺栓塞患者隨機(jī)比較了肝素和安慰劑的效果，結(jié)果16例肝素治療的患者中無1例復(fù)發(fā)，而19例應(yīng)用安慰劑的患者中10例復(fù)發(fā)肺栓塞，其中5例死亡，表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過肝素的作用是有限的，因?yàn)榻Y(jié)合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制，因此由于普通肝素與血漿蛋白結(jié)合可能出現(xiàn)肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎(chǔ)，治療前應(yīng)考慮出血的危險(xiǎn)因素，如既往應(yīng)用抗凝劑的出血史，血小板減少癥，維生素k缺乏，年邁，基礎(chǔ)疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽性的直腸檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，raschke給藥方案可達(dá)快速、有效和安全肝素化，應(yīng)用肝素開始幾天為達(dá)到充分的抗凝作用，肝素滴注常需達(dá)1500~2000u/h.表3為根據(jù)體重“raschke”肝素計(jì)算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2000~3000u /h,繼之700~1000u/h或15~20u/(kg/h)維持。有報(bào)道肺栓塞患者肝素半壽期縮短，約為正常人的50%,治療劑量宜適當(dāng)增加。
用普通肝素治療需要監(jiān)測，激活的部分凝血活酶時(shí)間(aptt)至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5~2.0倍),在有效抗凝范圍內(nèi)給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水平大約在0.2~0.5 u/ml之間。測定血漿肝素水平在兩種情況特別有用：
①監(jiān)測由于狼瘡抗凝血或抗心脂質(zhì)抗體基線aptt增加的患者；
②監(jiān)測深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。
用藥期限以急性過程平息，臨床情況好轉(zhuǎn)，血栓明顯溶解為止，通常7~10天。肝素治療過程少數(shù)患者可發(fā)生血小板減少，因此，每3~4天需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)1次，血小板計(jì)數(shù)在(70~100)×109/l時(shí)肝素仍可應(yīng)用，小于50×109/l時(shí)應(yīng)停止用藥。
肝素最重要的副作用是出血，出血的危險(xiǎn)性除基礎(chǔ)血小板計(jì)數(shù)外，與年齡、基礎(chǔ)疾病、肝功能不全及并用藥物等也有關(guān)。多數(shù)中等量出血中止肝素治療已足夠，因肝素半壽期僅60~90min,aptt通常在6h內(nèi)恢復(fù)正常。重新應(yīng)用肝素或以小劑量開始或交替給藥，主要決定于出血的程度、再栓塞的危險(xiǎn)和出血的范圍。威脅生命的事件或顱內(nèi)出血，停止肝素的同時(shí)應(yīng)用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),后者與酸性肝素結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物，逆轉(zhuǎn)抗凝活性。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),的用量大約100單位肝素需用1mg,緩慢靜滴(如50mg/10~30min).硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),可引起過敏反應(yīng)，特別是既往暴露于硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)的糖尿病患者。與肝素有關(guān)的副作用還有血小板減少、骨質(zhì)疏松及轉(zhuǎn)氨酶升高等。
華法林：是維生素k的對抗劑，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和x的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天，即使凝血酶原時(shí)間很快延長，其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時(shí)間延長最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭，其半壽期約6h,而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動性血栓形成過程開始應(yīng)用華法林治療時(shí)，c蛋白和 s蛋白下降，使凝血酶原產(chǎn)生潛在功能，經(jīng)過肝素與華法林重疊治療5天，非對抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)單用口服抗凝藥組比口服藥表明在活動性血栓形成狀態(tài)華法林應(yīng)與肝素重疊應(yīng)用。根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)整華法林劑量，應(yīng)根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(inr),而不是凝血酶原時(shí)間比率或以秒表示的凝血酶原時(shí)間調(diào)整。用inr監(jiān)測比用凝血酶原時(shí)間比率監(jiān)測發(fā)生出血并發(fā)癥者少。
肝素通常應(yīng)用5~7天，aptt證明已達(dá)到有效治療范圍的第1天始用華法林，首次劑量一般為3.0mg,以后根據(jù)inr調(diào)整劑量，長期服用者inr 宜維持在2.0~3.0之間。周身疾病患者常伴維生素k缺乏，易致抗凝過量?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個(gè)月。停用抗凝劑應(yīng)逐漸減量，以避免發(fā)生反跳，增加血凝。應(yīng)用抗凝療法的禁忌情況有活動性胃腸道出血、創(chuàng)傷、術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血，發(fā)生率約為6%,大出血為2%,致死性出血為0.8%.出血隨inr增加而增多，出血的危險(xiǎn)因素有肝、腎疾病、酒精中毒、藥物相互作用、創(chuàng)傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療，使inr正常，即刻止血。不太嚴(yán)重的出血可應(yīng)用維生素k10mg皮下或肌內(nèi)注射，在6~12h內(nèi)逆轉(zhuǎn)華法林的作用。然而，此項(xiàng)治療將使患者長達(dá)12周對華法林相對耐藥，給再應(yīng)用華法林治療帶來困難。伴 inr延長的輕度出血只需中斷華法林治療，不需輸冷凍血漿，直至inr恢復(fù)適宜的治療范圍。如果inr在治療范圍內(nèi)發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。

(4)手術(shù)治療
①肺動脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg,中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。

②導(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48h肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%,死亡率為20%.多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。

③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：
a.證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動性出血；擔(dān)心大出血者；抗凝引起的并發(fā)癥；計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者。
b.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復(fù)發(fā)).
c.高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或外科血栓切除術(shù)者；嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。多數(shù)無漂動的dvt很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療dvt,因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預(yù)防溶栓過程栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少。

④深靜脈血栓形成的治療：約70%~90%急性肺栓塞的栓子來源于dvt的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視dvt的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。dvt的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝 (肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數(shù)患者對溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開。因此，美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的 dvt溶栓方案(鏈激酶25萬u靜滴，繼10萬u/h維持24~72h),效果是不滿意的，因?yàn)檠訒r(shí)鏈激酶滴注經(jīng)常引起過敏反應(yīng)，以及鏈激酶的濃度需 2~4倍才能達(dá)到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會好一些。因此，dvt的溶栓治療應(yīng)視情況個(gè)體化實(shí)施。

2.慢性栓塞性肺動脈高壓的治療 慢性栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過去認(rèn)為是一少見的疾病，目前認(rèn)為比預(yù)料的為多，約占肺栓塞的1%~5%.國內(nèi)的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動脈高壓可來自急性肺栓塞的后果，更多來自反復(fù)的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強(qiáng)ct、 MRI、肺動脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。
慢性栓塞性肺動脈高壓的治療包括手術(shù)、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴(kuò)張藥，吸氧及強(qiáng)心、利尿等。

(1)肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：對慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者可行肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)(pulmonary thromboendarterectomy)治療。選擇手術(shù)患者的主要標(biāo)準(zhǔn)是：

①靜息肺血管阻力至少大于300dyn/s/cm-5或者4個(gè)wood單位。

②肺動脈造影和血管鏡檢查確定外科手術(shù)可以達(dá)到的血栓，如主肺、肺葉和肺段動脈血栓。在此以遠(yuǎn)的血栓不能做動脈內(nèi)膜切除術(shù)。

③無合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質(zhì)性肺病或腦血管病，以減少圍術(shù)期的死亡率。
術(shù)前數(shù)天需常規(guī)安裝濾器，除非明確除外血栓來自下肢和盆腔，通常，需做下肢靜脈造影，選擇從何側(cè)股靜脈途徑放置濾器，以避免血栓脫落。肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)在體外循環(huán)深低溫麻醉下進(jìn)行。手術(shù)死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是，慢性栓塞性肺動脈高壓一般不適于血管成形術(shù)，也不適用溶栓治療。

(2)抗凝治療：促使下肢靜脈血栓機(jī)化，防止肺栓塞再發(fā)，并可能促進(jìn)部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林，療程6個(gè)月以上，某院長期隨診患者中用藥最長者已達(dá)4年，其中有的患者因停藥后癥狀加重，仍在繼續(xù)應(yīng)用，多數(shù)患者病情穩(wěn)定。

(3)血管擴(kuò)張藥等治療：栓塞性肺動脈高壓除機(jī)械堵塞因素外，體液因素也可能參與部分作用，具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平，地爾硫卓等血管擴(kuò)張藥。

(4)心力衰竭的治療：當(dāng)右心房壓升高，有明顯右心衰竭時(shí)可應(yīng)用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。

注意適當(dāng)休息，勿過勞，掌握動靜結(jié)合，休息好，有利于身體的恢復(fù)；運(yùn)動可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。

雖然肺栓塞的栓子可來源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房室，但最多還是來自下肢深靜脈。因此，肺栓塞的最重要預(yù)防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成，積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等；一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)臥床休息，下肢減少活動，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。
手術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)減少臥床時(shí)間，鼓勵早日下床活動；如需長期臥床者應(yīng)定期做下肢主動和被動活動，以減輕血液停滯。慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。長途乘車，乘機(jī)者應(yīng)適時(shí)活動下肢，以防血栓形成。
疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖，血管超聲多普勒，放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時(shí)診斷，早期治療。對于“原發(fā)性”(遺傳性)高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者，應(yīng)及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制的缺陷，如atⅢ,c蛋白，s蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等，發(fā)病后應(yīng)終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。
預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病。