無特發(fā)人群

有傳染性飛沫傳播

典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病兆輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，但在病程中常可追溯到輕微的毒性癥狀。
1、全身癥狀：
全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退，體重減輕、盜汗等。當肺部病兆急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
2、呼吸系統(tǒng)：
一般有干咳或只有少量粘液。伴繼發(fā)感染時，痰呈粘液性或膿性。約1／3病人有不同程度的咯血。當炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核，呼吸功能減慢，出現(xiàn)呼吸困難。

1.白細胞計數(shù)
正?；蜉p度增高，血沉增快。
2.痰結(jié)核菌
采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結(jié)核菌培養(yǎng)、動物接種，但時間長。結(jié)核菌聚合酶聯(lián)反應(yīng)(pcr)陽性有輔助診斷價值。
3.結(jié)核菌素試驗
舊結(jié)核菌素(ot)或純化蛋白衍生物(ppd)皮試，強陽性者有助診斷。
4.特異性抗體測定
酶聯(lián)吸附試驗，血中抗ppd-igg陽性對診斷有參考價值。
5.胸腔積液檢查
腺苷脫氨酶(ada)含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。
6.影像學(xué)檢查
胸部X線檢查為診斷肺結(jié)核的必備手段，可判斷肺結(jié)核的部位、范圍、病變性質(zhì)、病變進展、治療反應(yīng)、判定療效的重要方法。

病史
1.詢問接觸史或既往有胸膜炎、肛瘺、頸淋巴結(jié)腫大、糖尿病及卡介苗接觸史。
2.有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、全身不適、乏力、盜汗、食欲下降、面頰潮紅等。粟粒性肺結(jié)核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關(guān)節(jié)痛，女性可有月經(jīng)失調(diào)。
3.早期干咳，空洞形成合并感染時痰呈粘液膿性或膿性，咯血，胸痛，嚴重者有呼吸困難。
鑒別診斷
肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結(jié)核性肺病相似，甚易誤診，必須強調(diào)認真根據(jù)病史，相關(guān)實驗室檢查資料，X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察，審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌可呈球狀，分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別，肺癌多見于40歲以上嗜煙男性常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡，毛刺，胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的ct所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整，肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄，縱隔淋巴結(jié)腫大等，結(jié)合痰結(jié)核菌，脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別，肺癌與肺結(jié)核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)，臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難，而病情進展較快的浸潤型肺結(jié)核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎，前者起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效，干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀，密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。
有輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療，支原體肺炎通常在短時間內(nèi)(2~3周)可自行消散過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面，肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面，此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效，慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽，咯痰及反復(fù)咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，但支氣管擴張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，ct有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一，傷寒，敗血癥，白血病，縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似，傷寒有高熱，血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核混淆，但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血，糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路，膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱，肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)，偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別，后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷，成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病，縱隔淋巴瘤等鑒別，結(jié)核病患者結(jié)素試驗陽性，抗結(jié)核治療有效而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢，結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應(yīng)作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù)，又應(yīng)熟悉此類易被混淆疾病的特點，盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷 .

1.抗結(jié)核化療 由于強有力的化療藥物的發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核可以達到迅速控制和根治，但必須堅持聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則，這是由結(jié)核菌的生物學(xué)特性和抗結(jié)核化療藥物的藥理作用特點所決定的。
治療措施：主要是化學(xué)藥物治療，常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪?；?、乙胺丁醇和氨硫脲。
應(yīng)用化療應(yīng)遵照以下5條原則：
(1)早期。一旦確診立即用藥；
(2)聯(lián)用。聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗結(jié)核藥物以保證療效和防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒副作用；
(3)適量；
(4)規(guī)律。切忌遺漏和中斷；
(5)全程。一般均需服藥一年以上方可停藥，目前我國主要采用短期強化治療，由醫(yī)生全程督導(dǎo)，療程一般在6-8個月。
2.癥狀治療

(1)一般全身中毒性癥狀如低熱、盜汗、乏力，食欲減退等，無須特殊治療，隨著抗結(jié)核化療療效的產(chǎn)生，可自行減輕消失。若毒性癥狀嚴重，可在有效的抗結(jié)核治療同時給予激素，但1個月后即應(yīng)逐步撤藥。高熱者亦可給予小劑量非類固醇類退熱藥。

(2)咯血：少量咯血可予維生素k、止血芳酸、凝血酶等促進血凝劑；大咯血者可同時給予垂體后葉素。藥物止血無效可采取經(jīng)纖支鏡止血，有手術(shù)指征，且能耐受手術(shù)者可手術(shù)治療。大咯血時還應(yīng)預(yù)防窒息，應(yīng)采取體位引流，取患側(cè)臥位，頭低腳高，張口叩背。有窒息產(chǎn)生則行氣管插管或切開。

(3)并發(fā)氣胸時，按氣胸常規(guī)處理。

3.手術(shù)治療 有下列指征者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療：
①經(jīng)化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的、強有力化療9~12個月，痰菌仍陽性的干酪性病灶，厚壁空洞，阻塞性空洞；
②一側(cè)毀損肺、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥；
③結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜瘺；
④不能控制的 大咯血；
⑤疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。但手術(shù)治療前必須控制播散灶，并全面衡量病人的心肺功能。??????
療效標準：?????
1982年全國結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會議修訂之療效考核標準以痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)為主要指標，結(jié)合X線改變，也可參考臨床表現(xiàn)。一般可按痰菌、病變、空洞分項判定療效，也可按綜合療效標準判定。??
(一)結(jié)核菌檢查結(jié)果以查痰為主，無痰或兒童可采用胃洗滌液、喉拭子等。根據(jù)條件，可采用涂片、集菌、培養(yǎng)法等。陰性：查痰未找到結(jié)核菌者。陽性，查痰找到結(jié)核菌者。陰轉(zhuǎn)：連續(xù)3個月痰菌陰性，每月至少查痰2次。復(fù)陽：原來持續(xù)陰性或己陰轉(zhuǎn)者，連續(xù)2個月排菌或6個月內(nèi)排菌2次者為復(fù)陽。隨訪過程中偶爾一次陽性不作復(fù)陽論。??
(二)病變改變情況(與治前相比)
1.明顯吸收：病變吸收1/2及以上者。
2.吸收，病變吸收不足1/2者。
3.無改變：病變無改變者。
4.惡化：病變增大或出現(xiàn)新病變者。?
(三)空洞改變情況(與治前相比)
1.閉合(包括瘢痕愈合和阻塞愈合)或消失。
2.縮?。嚎斩雌骄睆娇s小1/2及以上者。
3.無改變：包括空洞平均直徑縮小不足1/2者。
4.增大：空洞平均直徑增加1/2及以上者。?
(四)綜合療效標準
1.臨床治愈：痰菌連續(xù)陰性(或連續(xù)陰轉(zhuǎn)),病變?nèi)栈驘o活動性，空洞閉合均達半年及以上者；如有空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年及以上者。
2.顯著有效：痰菌連續(xù)陰性(或連續(xù)陰轉(zhuǎn)),病變明顯吸收或吸收，空洞閉合或縮小均達3個月及以上者。
3.有效：痰菌連續(xù)陰性，病變明顯吸收、吸收或無改變，空洞閉合、縮小或無改變，均達2個月以上者。
4.無效：痰菌和X線均無改變者。
5.惡化：具備以下1項者屬之：痰菌陽轉(zhuǎn)，病變增多，空洞增大及/或出現(xiàn)新空洞。
注：“臨床治愈”與“臨床痊愈”不同，前者指經(jīng)治療后病情已穩(wěn)定，不需治療而仍需定期觀察者，后者指己取消登記管理的健康者。

對癥護理
1、最好給病人一間空氣流通，陽光充足的房間。如無條件者，病人可單獨睡一床，經(jīng)常注意開窗通風(fēng)。
2、病人被服要經(jīng)常用日光暴曬消毒，病人痊愈后，房間要進行徹底消毒。
3、病人應(yīng)減少與他人接觸，不要到公共場所去。
4、病人的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒、特別注意病人痰液要吐在紙上或痰盂里，進行焚燒或消毒后倒去。
5、慎用鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)病人進行有效咳嗽，保證呼吸道通暢。
6、對肝功能和消化功能差的病人可適當限制攝入脂肪量，以減少胃腸及肝臟的負擔。
結(jié)核病人隔離最好方法是去肺結(jié)核?？漆t(yī)院住院隔離，減少對家中人員及其他人的傳染機會，有益于家庭，也有益于社會。
一般護理
1、要予以關(guān)心和耐心解釋，保持鎮(zhèn)靜，消除病人緊張、恐懼心理。
2、病人應(yīng)安靜休息，宜向患側(cè)臥位。
3、飲食應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物，每次進食應(yīng)溫涼且不宜過多，同時注意保持大便通暢。
4、病人突然在咯血過程中出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難或咯血不暢，應(yīng)立即抱起病人雙腳，呈倒立位，輕拍背部，以利血塊排出，并盡快就地挖出或吸出口鼻。咽喉部血塊，同時盡快通知急救中心或社區(qū)醫(yī)療人員，就地進行搶救，待病情平穩(wěn)后再進行搬動或轉(zhuǎn)送。

肺結(jié)核日常預(yù)防
1.接種卡介苗 未感染者如新生兒、結(jié)素試驗陰性的入伍新兵與新學(xué)員、新到結(jié)核病醫(yī)療單位的青少年工作人員、接受腎移植的青少年，均應(yīng)接種卡介苗。
2.化學(xué)預(yù)防 已感染者選擇性化學(xué)預(yù)防如下：
(1)排菌患者的密切接觸者，如結(jié)素試驗陽性(未種卡介苗)的兒童，強陽性的青少年。
(2)兒童、青少年結(jié)素試驗陽轉(zhuǎn)，成年人結(jié)素試驗強陽性。
(3)非活動性肺結(jié)核有下列情況之一者：
①長期大量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者；
②放射治療；
③胃切除術(shù)前后；
④新兵、新學(xué)員結(jié)素試驗強陽性；
⑤結(jié)核與艾滋病病毒雙重感染者，艾滋病患者結(jié)素試驗陽性；
⑥腎移植的受者有結(jié)核病吏，或有非活動性肺結(jié)核；
⑦糖尿病合并非活動性肺結(jié)核；
⑧結(jié)素試驗陽性的硅沉著病(矽肺)患者。
化學(xué)預(yù)防應(yīng)用異煙肼成人0.3g/d,兒童6~8mg/(ks·d),頓服，療程持續(xù)6個月。
3.消滅傳染源 痰涂片陽性(涂陽)肺結(jié)核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結(jié)核病的根本對策。初治涂陽肺結(jié)核與復(fù)治涂陽肺結(jié)核，是化療的最主要對象。
健康教育
結(jié)核病的主要傳染原是排菌的肺結(jié)核患者(痰液查到結(jié)核桿菌)。
傳染高峰期的活動性肺結(jié)核患者在不知情的情況下，將結(jié)核菌波及到周圍人群中，增加了發(fā)病率。咳嗽是傳播結(jié)核病的主要傳播途徑。當咳嗽、打噴嚏或?qū)⑻低掠诘孛鏁r，把帶有結(jié)核菌的飛沫、痰液噴灑出來，被易感人群吸入后致病。因此患者不要隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時應(yīng)輕捂口鼻，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣。