60歲以上的老年人，且以女性多見

無傳染性

常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、呼吸困難、胸痛
多發(fā)群體
腺癌大約占肺原發(fā)腫瘤的 40% . 較容易發(fā)生于女性及不 抽煙 者 .

疾病癥狀
肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀，僅為一般 呼吸系統(tǒng)疾病 所共有的癥狀，如 咳嗽 、 痰血 、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。早期肺外表現(xiàn) 有 骨關(guān)節(jié)癥狀：此類癥狀較為多見。由于肺癌細胞可產(chǎn)生某些特殊的內(nèi)分泌激素(異源性激素)、抗原和酶，這些物質(zhì)運轉(zhuǎn)作用于骨關(guān)節(jié)部位，而致骨關(guān)節(jié)腫脹疼痛，常累及 脛 、 腓 、尺、 橈等骨 及關(guān)節(jié)，指 趾 末端往往膨大呈杵狀指， x 線攝片檢查可見骨膜增生。 肩背痛：肺外圍型肺癌常向后上發(fā)展，侵蝕胸膜， 累及肋骨和胸壁組織，從而引起肩背痛。這類患者很少有呼吸道癥狀。 聲音嘶?。?a class="s-link" href="/pc/disease/323557/">肺癌轉(zhuǎn)移灶壓迫 喉 神經(jīng)，可使聲帶單板機 痹 而致聲音嘶啞。由于肺癌的轉(zhuǎn)移灶在早期即可出現(xiàn)，并縣城轉(zhuǎn)移灶有時可長得比原發(fā)灶快，因此轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)可先于原發(fā)灶出現(xiàn)。

肺癌晚期癥狀會因病人體質(zhì)不一樣而有一定的差別，肺癌晚期時病情比較嚴重，需要及時對癥治療。疼痛是肺癌晚期患者經(jīng)常表現(xiàn)出來的癥狀，大多數(shù)已發(fā)生胸內(nèi)區(qū)域性播散的肺癌患者均有胸痛的癥狀。聲音嘶啞是肺癌晚期癥狀之一?？刂谱髠?cè)發(fā)音功能的 喉 返神經(jīng)由頸部下行至 胸 部，繞過心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發(fā)音器官的左側(cè)。因此，若腫瘤侵及 縱隔 左側(cè)，使喉返神 經(jīng)受到壓迫，聲嘶便產(chǎn)生了，但卻無咽痛及上呼吸道感染的其它癥狀。 面、頸部水腫也是肺癌晚期癥狀中比較常見的，若腫瘤侵及 縱隔 右側(cè)壓迫上腔 靜脈 ,最初會使 頸 靜脈 因回流不暢而怒張，最后還會導(dǎo)致面、頸部水腫，這需要得以及時診斷和處理。氣促、胸腔積液也是肺癌晚期癥狀中的表現(xiàn)。

由于多數(shù)肺腺癌癥狀出現(xiàn)較晚且無特異性，因此詳細的影像學(xué)檢查是進一步明確診斷的重要手段。部分患者的血清腫瘤標志物水平對明確診斷也具有重要參考價值。
1.X線攝片檢查
不僅可以了解肺腺癌病灶的部位和大小，也可發(fā)現(xiàn)由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變，是診斷肺腺癌常用的重要手段。
2.支氣管鏡檢查
通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況，并可取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學(xué)檢查，以明確診斷和協(xié)助判定腫瘤的組織學(xué)類型。
3.縱隔鏡或支氣管內(nèi)超聲波(e-bus)檢查
觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗/針刺取得活組織供病理學(xué)檢查。
4.CT檢查
這是目前肺腺癌診斷、臨床分期及隨訪觀察最常用的影像檢查方法。近年來，隨著多排螺旋ct和低劑量螺旋ct用于肺癌的篩查，使得肺部磨玻璃密度影、實性結(jié)節(jié)以及早期肺癌的檢出率明顯提高。
5.MRI檢查
在鑒別微浸潤性腺癌、原位腺癌及浸潤腺癌方面有一定的意義；也常用于評估化療、靶向藥物的療效。
6.pet-CT檢查
18f-fdg/pet-ct在肺腺癌應(yīng)用的優(yōu)勢在于對浸潤腺癌的分期、發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移病灶(如不能確定是否有骨轉(zhuǎn)移存在，可考慮做骨ect或MRI),從而避免不必要的手術(shù)。尤其是對＞7毫米的肺腺癌有一定價值。
7.腫瘤分子標志物
血清癌胚抗原(cea)、糖類抗原125(ca-125)、鱗狀上皮細胞癌抗原(scc-ag)及細胞角蛋白19血清片段21-1(cyfra21-1)均可作為肺腺癌的標志物，聯(lián)合檢測有較高的陽性率，且血清水平與肺腺癌的浸潤程度和有無胸膜轉(zhuǎn)移相關(guān)，表達愈高，臨床分期愈晚。胸苷酸合酶(ts)檢測則對預(yù)測肺腺癌的化療療效、判斷預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。
8.全胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)或剖胸探查術(shù)
肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如患者全身情況許可，應(yīng)作胸腔鏡或剖胸探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應(yīng)治療。
9.其他
此外，目前我國部分三級甲等醫(yī)院的病理科依托商業(yè)公司，能夠開展基因測序、fish/cish以及pcr為平臺的多項分子病理檢測，比如表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,egfr)、k-ras基因突變和間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,alk)融合基因等。

主要與 肺其他 類型的腫瘤相鑒別，其次應(yīng)與胸膜間皮瘤鑒別，主要依賴病理檢查鑒別，如獲得活組織病理困難，則依靠生物學(xué)行為及影像 學(xué)表現(xiàn) 相鑒別，但往往鑒別困難。

1. 良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當考慮手術(shù)切除。

2. 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當反復(fù)做痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療(以下簡稱放療)或化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療),但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。

3. 肺炎：大約有 1/4 的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當高度警惕有肺癌可能。

4. 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。

(一)治療原則。應(yīng)當采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療( mdt )模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。

(二)外科手術(shù)治療。

1. 手術(shù)治療原則。
手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進行最終的病理 tnm 分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當遵守下列外科原則：

( 1 )全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查(臨床分期檢查)均應(yīng)當在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。

( 2 )盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的 健康肺 組織。

( 3 )電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)( vats )是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于 i 期肺癌患者。

( 4 )如果患者身體狀況允許，應(yīng)當行解剖性肺切除術(shù)(肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術(shù)).如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除(首選)或楔形切除，亦可選擇 vats 術(shù)式。

( 5 )完全性切除手術(shù)( r0 手術(shù))除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當常規(guī)進行肺門和 縱隔 各組淋巴結(jié)( n1 和 n2 淋巴結(jié))切除并標明位置送病理學(xué)檢查。最少對 3 個 縱隔 引流區(qū)( n2 站)的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為： 2r 、 3a ,3p 、 4r 、 7-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為： 4l 、 5-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。

( 6 )術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。

( 7 ) 袖狀肺葉切除術(shù) 在術(shù)中快速病理檢查保證切緣(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能(包括支氣管或肺血管),術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。

( 8 )肺癌完全性切除術(shù)后 6 個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā) 側(cè)余肺 切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。

( 9 )心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的 i 期和 ii 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。[3]

2. 手術(shù)適應(yīng)證。

( 1 )Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期( t3n1 -2m 0;t1-2n 2m 0 ; t4n0 -1m 0 可完全性切除)非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌( t1-2n0 ~ 1m0 ).

( 2 )經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的 n2 期非小細胞肺癌。

( 3 )部分Ⅲ b 期非小細胞肺癌( t4n0 -1m 0 )如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

( 4 )部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

( 5 )臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。

3. 手術(shù)禁忌證
( 1 )全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。( 2 )絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細胞肺癌，以及分期晚于 t1-2n0 -1m 0 期的小細胞肺癌。

(三)放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。

1. 放療的原則。

( 1 )對根治性放療適用于 kps 評分≥ 70 分( karnofsky 評分見附件 2 )的患者，包括因醫(yī)源性或 / 和個人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。

( 2 )姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移 灶手術(shù) 切除患者可以進行全腦放療。

( 3 )輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后 pn2 陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。

( 4 )術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

( 5 )預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。

( 6 )放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 .建議同步放化療方案為 ep 和含 紫衫類方案 .

( 7 )接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應(yīng)當盡可能避免因毒副反應(yīng) 處理不當導(dǎo)致的 放療非 計劃性中斷。

( 8 )建議采用 三維適型放療 ( 3dcrt )與調(diào)強放療技術(shù)( imrt )等先進的放療技術(shù)。

( 9 )接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當予以充分的監(jiān)測和支持治療。

2. 非小細胞肺癌( nsclc )放療的適應(yīng)證。
放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 nsclc 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。i 期不能接受手術(shù)治療的 nsclc 患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的 nsclc 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而 縱隔 淋巴結(jié)陽性( pn2 ),除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的 pn2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當盡早開始。對于因身體原因不能接受手術(shù)的 ii-iii 期 nsclc 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。
對于有廣泛轉(zhuǎn)移的 iv 期 nsclc 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。

(四)肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療( egfr-tki 治療).化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當嚴格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和(或)劑量。

化療的適應(yīng)證為： ps 評分≤ 2 (附件 6 , zps 評分， 5 分法),重要臟器功能可耐受化療，對于 sclc 的化療 ps 評分可放寬到 3 .鼓勵患者參加臨床試驗。

1. 晚期 nsclc 的藥物治療。

( 1 )一線藥物治療。
含鉑兩藥方案 為標準的一線治療； egfr 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件 7 .對一線治療達到疾病控制( cr+pr+sd )的患者，有條件者可選擇維持治療。

( 2 )二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 egfr-tki .

( 3 )三線藥物治療?？蛇x擇 egfr-tki 或進入臨床試驗。

2. 不能手術(shù)切除的 nsclc 的藥物治療。

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或 序貫放化療 .同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑( ep/ec )與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序 貫治療 化療藥物見一線治療。

3.nsclc 的 圍手術(shù)期 輔助治療。
完全切除的 ii - iii 期 nsclc ,推薦含 鉑兩藥方案 術(shù)后輔助化療 3-4 個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 3-4 周開始。

新輔助化療：對可切除的 iii 期 nsclc 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當更換方案。

4 . 肺癌化療的原則。
( 1 ) kps 2 的肺癌患者不宜進行化療。( 2 ) 白細胞少于 3.0 × 109/l ,中性粒細胞少于 1.5 × 109/l 、血小板少于 6 × 1010/l ,紅細胞少于 2 × 1012/l 、血紅蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。( 3 )肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的 2 倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。( 4 )在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當考慮停藥或更換方案：治療 2 周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 , 應(yīng)當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達 3-4 級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)當停藥，下次治療時改用其他方案。( 5 )必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)。( 6 )化療的療效評價參照 who 實體瘤療效評價標準或 recist 療效評價標準。

加強防癌宣傳教育，通過“5a”模式，即詢問(ask)、勸告(advise)、評估(assess)、協(xié)助(assist)、戒煙安排(arrange)等積極進行戒煙勸告、措施輔導(dǎo)，甚至于可以用藥物協(xié)助戒煙；對高危人群(如主動吸煙、接觸二手煙、職業(yè)暴露、癌癥史、肺癌家族史、肺部疾病史、激素替代治療等)實行定期的防癌檢查，以期能早發(fā)現(xiàn)、早治療，這是提高肺腺癌長期生存率的關(guān)鍵。
應(yīng)注重肺癌相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家，包括初級保健科、影像科、呼吸科、胸外科、腫瘤科及病理科等醫(yī)師密切合作，制訂最佳篩查策略。對低劑量多排螺旋ct(msct)發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)提出合理的處理措施、隨訪頻率和隨訪期限。
對于隨訪人群，建議前2年每4~6個月復(fù)查增強胸部ct,以后每年復(fù)查平掃胸部ct;對于吸煙情況要詳細地記錄；每年注射流感疫苗，必要時注射肺炎鏈球菌疫苗。
維持健康的體重，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒；定期健康體檢，必要時檢查骨密度、牙科檢查；避免過多曬太陽等。