無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

實(shí)質(zhì)損傷及血，尿外滲情況，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷，腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動(dòng)性濁音時(shí)，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能，腹腔穿刺有一定診斷價(jià)值。
1.血尿 重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管，腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時(shí)可無(wú)血尿。
2.休克 嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時(shí)，表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，甚至危及生命。
3.疼痛及腹部包塊 疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時(shí)還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛，當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時(shí)，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。
4.高熱 由于血，尿外滲后引起腎周感染所致。
5.傷口流血 刀傷或穿透?jìng)?/a>累及腎臟時(shí)，傷口可流出大量鮮血，出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關(guān)。

1.X線檢查
腹部平片可見(jiàn)下位肋骨或腰椎橫突骨折，腎區(qū)陰影增大，靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎臟形態(tài)增大，腎盂、腎盞充盈缺損，腎臟不顯影或造影劑外溢可明確腎臟損傷的情況。
2.CT檢查
可了解腎臟的形態(tài)，損傷的類型，腎周圍血腫及尿外滲的范圍等情況。
3.腎動(dòng)脈造影
可了解傷腎血運(yùn)及有無(wú)腎動(dòng)脈損傷或栓塞。

診斷
腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等而確定。多數(shù)病例經(jīng)過(guò)上述步驟或僅從臨床現(xiàn)象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。腎損傷時(shí)常伴有顱腦、胸腹內(nèi)臟器、骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。由于這些損傷的癥狀嚴(yán)重，常使人忽視了腎損傷的表現(xiàn)。但只要警惕有腎損傷的可能，在及時(shí)處理這些損傷、搶救休克的同時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)受傷的經(jīng)過(guò)、暴力的性質(zhì)、貫通傷的方向，仔細(xì)檢查體征和尿常規(guī)檢查，多數(shù)病人可以確診。病情迅速惡化時(shí)說(shuō)明損傷嚴(yán)重，需積極搶救。為了選擇保守或手術(shù)治療，常須借助于一些輔助檢查，以了解傷腎的真實(shí)情況。
鑒別診斷
1.腹腔臟器損傷 主要為肝，脾損傷，有時(shí)可與腎損傷同時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為出血，休克等危急癥狀，有明顯的腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺可抽出血性液體，尿液檢查無(wú)紅細(xì)胞；超聲檢查腎無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；ivu示腎盂，腎盞形態(tài)正常，無(wú)造影劑外溢情況。
2.腎梗死 表現(xiàn)為突發(fā)性腰痛，血尿，血壓升高；ivu示腎顯影遲緩或不顯影，逆行腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎被膜下血腫征象，腎梗死病人往往有心血管疾患或腎動(dòng)脈硬化病史，血清乳酸脫氫酶，谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。
3.自發(fā)性腎破裂 突然出現(xiàn)腰痛及血尿癥狀，體檢示腰腹部有明顯壓痛及肌緊張，可觸及邊緣不清的囊性腫塊，ivu檢查示腎盂，腎盞變形和造影劑外溢，B超檢查示腎集合系統(tǒng)紊亂，腎周圍有液性暗區(qū)，一般無(wú)明顯的外傷史，既往多有腎腫瘤，腎結(jié)核，腎積水等病史。

(一)治療
1.非手術(shù)治療 腎臟損傷者大多數(shù)可以通過(guò)非手術(shù)治療而保留腎臟，約74%獲得成功，腎臟損傷患者經(jīng)過(guò)積極的保守治療和密切的臨床觀察，其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn)，血尿停止，腫塊縮小，并發(fā)癥少，一般無(wú)重大后遺癥，一組186例外傷性腎損傷報(bào)道中，非手術(shù)治療腎切除率為3%,而手術(shù)治療腎臟切除率高達(dá)20%. mansi等報(bào)道108例腎損傷中，Ⅲ級(jí)腎損傷非手術(shù)治療，結(jié)合及時(shí)穿刺引流或腔鏡治療，不僅能保留腎組織而且少有晚期并發(fā)癥發(fā)生。而腎臟探查和修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)3%~20%,可見(jiàn)有效的保守治療，不僅可降低腎臟切除率，而且能有效地減少并發(fā)癥。
非手術(shù)治療包括緊急處理和一般治療，緊急處理包括迅速的輸血，輸液，復(fù)蘇。對(duì)嚴(yán)重腎損傷患者，即使血壓在正常范圍，亦應(yīng)采取防止休克的治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對(duì)伴有休克的患者應(yīng)在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進(jìn)行必要的檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步的治療方案。
一般治療包括：
①絕對(duì)臥床休息。臥床休息的時(shí)間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應(yīng)臥床休息4~6周，2~3個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。
②止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血的可能，由于腎損傷出血引起腎周血腫、腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進(jìn)入集合系統(tǒng)，血凝塊引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎絞痛。故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn)，而疼痛又會(huì)引起患者煩躁、不安、活動(dòng)，進(jìn)而加重腎臟出血。因此，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜處理。
③感染的防治及補(bǔ)液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，防止血腫感染形成膿腫，并注意補(bǔ)入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體在非常態(tài)下的代謝需要。
④保持兩便通暢，嚴(yán)重腎損傷患者應(yīng)立即給予保留導(dǎo)尿，一方面有利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止患者排尿時(shí)加重腎臟損傷。必要時(shí)給予緩瀉劑幫助患者通便。防止用力排便，增加腹壓，引起繼發(fā)性出血可能。
非手術(shù)治療的注意事項(xiàng)：
①密切注意生命體征變化，在腎損傷的非手術(shù)治療過(guò)程中，特別是第1周，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
②絕對(duì)臥床休息，對(duì)于防止再出血至關(guān)重要。
③觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重。可能是血凝塊堵塞輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為出血停止。
④觀察局部包塊大小，對(duì)于可觸及腫塊的患者，入院時(shí)及時(shí)給予標(biāo)記腫塊范圍，并觀察其大小的變化。

2.手術(shù)適應(yīng)證 腎損傷的大部分患者可以通過(guò)保守治療而獲治愈，但部分腎損傷患者應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，否則會(huì)引起更嚴(yán)重的后果。對(duì)于保守治療的患者，在非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情的變化，做必要的手術(shù)治療準(zhǔn)備。在下列情況下應(yīng)手術(shù)治療：
①開(kāi)放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù)，術(shù)中不僅需要修補(bǔ)損傷的腎臟，還應(yīng)注意其他臟器的損傷情況以及有無(wú)異物的存在等；
②合并有胸、腹腔臟器損傷者；
③嚴(yán)重休克經(jīng)大量輸血補(bǔ)液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者；
④非手術(shù)治療過(guò)程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者；
⑤靜脈尿路造影或ct增強(qiáng)掃描顯示造影劑明顯外滲等；
⑥經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等。

3.多發(fā)傷病人腎損傷的處理 多發(fā)傷意味著能量大，尿路罹傷率高，傷勢(shì)重；尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2.48倍，而且腎損傷多在中度以上。多發(fā)性損傷的病人，因深度休克，血尿不嚴(yán)重，尿路損傷常被忽略，故多數(shù)病人得不到檢查，只有43.8%能夠完成ivu,與非多發(fā)傷的76.6%形成鮮明對(duì)比。鑒于此，對(duì)多發(fā)傷伴有腎損傷者，處理應(yīng)采取較積極的措施。

4.腎損傷伴腹腔其他臟器傷的處理
(1)伴胰腺損傷：為了避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，既往腎切除率高達(dá)33%.如處理得當(dāng)，就能最大限度地保留腎組織。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：
①嚴(yán)密縫合腎臟集合系統(tǒng)，且張力不能過(guò)大；
②將大網(wǎng)膜、筋膜或結(jié)腸置于腎和胰腺之間；
③充分引流，而且兩個(gè)引流分別從不同部位引出。

(2)伴結(jié)腸損傷：腎損傷與結(jié)腸同時(shí)損傷約占全部腎損傷病人的2.5%,處理不當(dāng)，極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫。目前所采取的處理原則：
①75%由開(kāi)放傷所致，故而積極手術(shù)探查。
②術(shù)前影像學(xué)檢查難以對(duì)腎損傷做出分類時(shí)，應(yīng)當(dāng)剖腹探查，既可了解腎損傷的真實(shí)情況，又可使結(jié)腸損傷得到及時(shí)治療。
③腎損傷的處理原則與通常無(wú)異，即便有糞便污染依然如此，包括取除無(wú)生機(jī)的組織，止血、縫合集合系統(tǒng)、覆蓋創(chuàng)面，腎被膜不能應(yīng)用時(shí)，可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料。結(jié)腸傷和腎臟傷較近者，應(yīng)以大網(wǎng)膜片將其隔開(kāi)。血管損傷者，并不因結(jié)腸傷而放棄修補(bǔ)。
④放置引流。

(3)伴腔靜脈損傷：這些傷員傷勢(shì)極其嚴(yán)重，往往由于致命出血而死亡。為了挽救病人生命，關(guān)鍵在于各級(jí)搶救成員從受傷地點(diǎn)起就應(yīng)積極復(fù)蘇，盡快送往附近醫(yī)院：一旦患者入院，在積極搶救休克之同時(shí)經(jīng)腹進(jìn)行探查，靠近腎門處切開(kāi)后腹膜，直達(dá)腎蒂血管或腔靜脈，迅速控制出血，清理手術(shù)野，依據(jù)傷情給予修補(bǔ)。

5.手術(shù)治療
(一)腎部引流 腎損傷的病人早期手術(shù)?？蛇_(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個(gè)手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對(duì)側(cè)腎臟情況時(shí)，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml,連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用填塞法止血(大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎);等待患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行腎切除術(shù)。

(二)腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)(見(jiàn)圖3)腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無(wú)明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時(shí)的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時(shí)有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。

(三)腎切除術(shù) 應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)易，既能解除出血原因和感染來(lái)源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開(kāi)腹膜，查清對(duì)側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于①無(wú)法控制的大出血；
②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；
③無(wú)法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；
④傷腎原有病理改變且無(wú)法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯(cuò)構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取作部分腎切除。

(四)腎血管修復(fù)手術(shù) 腎動(dòng)脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動(dòng)脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過(guò)精索靜脈(或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時(shí)左腎有較多的挽救機(jī)會(huì)。對(duì)沖傷引起的腎動(dòng)脈血栓形成一旦經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報(bào)告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭(zhēng)取。動(dòng)靜脈瘺和主動(dòng)脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。

(五)腎動(dòng)脈栓塞療法 通過(guò)選擇性動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。
目前國(guó)內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺(tái)仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。

1、腎損傷吃哪些食物對(duì)身體好
飲食宜選用優(yōu)質(zhì)低蛋白，高維生素、低鹽、低鉀的食物；優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食是指，其中約50%-60%必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)(即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白),如雞蛋，魚(yú)，瘦肉和牛奶等，應(yīng)少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等，因其含非必需氨基酸多。為了限制植物蛋白攝入，可部分采用麥淀粉(澄面)作主食，以代替大米，面粉。在限制蛋白飲食時(shí)應(yīng)十分注意營(yíng)養(yǎng)不良，血白蛋白，白蛋白前體，轉(zhuǎn)鐵蛋白的測(cè)定是一個(gè)簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 吃些韭菜，大蔥白(生吃),豆腐，核桃，花生，牡蠣對(duì)腎好處。
2、腎損傷最好不要吃哪些食物
忌吃鹽，醬油，含鉀高的食物，如香蕉、蘆柑、紅棗、花生、杏、紫菜、海帶、豆制品等，對(duì)腎都有一定的傷害。忌食辛辣和發(fā)性食物。

預(yù)防需要早發(fā)現(xiàn)早治療。
腎損傷平時(shí)預(yù)防措施：飲食宜選用優(yōu)質(zhì)低蛋白，高維生素、低鹽、低鉀的食物，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食是指其中約50%-60%必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)(即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白),如雞蛋、魚(yú)、瘦肉和牛奶等，應(yīng)少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等，因其含非必需氨基酸多，為了限制植物蛋白攝入。