無特殊人群

無傳染性

臨床不同表現(xiàn)腹部腫塊是最常見的癥狀，約75%患者均以腹部腫塊或腹脹就診，由于腫塊在較小的時(shí)候不影響患兒營養(yǎng)及健康情況，也無其他癥狀，故多因家長在給小兒沐浴或更衣時(shí)被偶然參加發(fā)現(xiàn)，且常部委因此不被家長重視而延誤高尚治療，腫塊位于上腹季肋部一側(cè)，表面平滑，中等硬度，無壓痛，早期可稍具活動(dòng)性，迅速增大后，少數(shù)病例可超越中線，此時(shí)雖無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，但小兒受巨大腫瘤壓迫，可有氣促，食欲不振，消瘦，煩躁不安現(xiàn)象，肉眼血尿少見，但鏡下血尿可高達(dá)25%,高血壓可見于25%至63%的患者，一般在腫瘤切除后，血壓恢復(fù)正常，經(jīng)驗(yàn)此外，偶見腹痛及低熱，但多不嚴(yán)重，食欲不振，體重下降，惡心及嘔吐是多次疾病晚期的信號(hào)，腫瘤也可產(chǎn)生紅細(xì)胞生長素導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥，極少數(shù)腎母細(xì)胞瘤自發(fā)破潰，醫(yī)生臨床上與急腹癥表現(xiàn)相似。
1.腹部包塊
許多wilms瘤患兒早期無癥狀，虛弱的嬰幼兒腹部巨大包塊是本病的特點(diǎn)，常由家長或醫(yī)生偶然觸及腫塊而發(fā)現(xiàn)，腫塊增長迅速，wilms瘤體積大小差異甚大，小腫瘤直徑可僅數(shù)厘米，大腫瘤可十分巨大，以至充滿腹腔并影響呼吸，產(chǎn)生呼吸困難；腫瘤容易觸及，堅(jiān)實(shí)，光滑，活動(dòng)差，偶爾也可有結(jié)節(jié)感，堅(jiān)實(shí)與不活動(dòng)可與腎盂積水或腎囊腫鑒別，其他體檢發(fā)現(xiàn)包括虹膜缺如，偏身腫脹等，常有高血壓及發(fā)熱，血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素也可高于正常。
2.血尿
因腫瘤很少侵入腎盂，故血尿不明顯，約50%病兒起始癥狀為腹痛，血尿及發(fā)熱占20%~25%,全身癥狀如疲乏，不適，體重減輕多屬后期表現(xiàn)，1/3患兒初次就診年齡在2歲以下，2/3年齡在4歲以下。
3.高血壓
出現(xiàn)高血壓者為繼發(fā)于腫瘤產(chǎn)生腎素增多或腫塊壓迫腎動(dòng)脈引起，高血壓發(fā)生率為30%~65%,晚期10%~25%發(fā)生血尿，預(yù)后不良，手術(shù)切除腫瘤后血壓可恢復(fù)正常。
4.腰痛或腹痛
約30%病例有腰痛或腹部疼痛，可能因腫瘤出血所致，另外，腎胚胎瘤可表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥或庫欣綜合征，本病大部分為單側(cè)性，10%~15%為雙側(cè)性，腎外腎胚胎瘤罕見，全世界1990年以前僅報(bào)道了10例。
5.先天性虹膜缺乏
發(fā)生率約為1.4%,又稱為無虹膜-腎母細(xì)胞瘤綜合征。
6.其他
消化道可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹脹等梗阻癥狀；或有下肢水腫，腹水及精索靜脈曲張，系腫瘤壓迫下腔靜脈所致。
wilms瘤的分期：是一種臨床與病理結(jié)合的分期體系，約1/2屬于Ⅰ期，25%為Ⅱ期，20%為Ⅲ期，其余為Ⅳ期，對(duì)側(cè)腎同時(shí)或先后出現(xiàn)腫瘤者為5%~10%.
Ⅰ期：腫瘤局限于1個(gè)腎內(nèi)，能完全切除。
Ⅱ期：腫瘤波及腎外，但仍能完全切除。
Ⅲ期：腫瘤不能完全切除，伴腹腔內(nèi)殘留病變。
Ⅳ期：血路轉(zhuǎn)移。
Ⅴ期：雙側(cè)性wilms瘤，累及雙腎(同時(shí)或不同時(shí)).

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血小板增高，紅細(xì)胞數(shù)減少。90%~100%的患兒血清甲胎蛋白(afp)明顯增高，對(duì)于本病的診斷有特異性的價(jià)值，并與腫瘤的增長呈正相關(guān)關(guān)系，是臨床上作為診斷和手術(shù)后隨訪檢測(cè)的重要指標(biāo)。其陽性率與腫瘤的組織病理學(xué)類型有關(guān)，以胎兒細(xì)胞腫瘤產(chǎn)生的afp更多。afp水平與疾病過程平行，當(dāng)腫瘤完全切除時(shí)，afp降至正常而隨病變復(fù)發(fā)，afp水平可再度升高。
(2)其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常包括血清膽固醇、膽紅素、堿性磷酸酶以及天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶水平的升高。早期肝功能多正常，中晚期則會(huì)出現(xiàn)較明顯的肝功能紊亂。
2.影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查的目的不是單純?yōu)榱双@得肝臟惡性腫瘤的診斷，必須在此診斷的基礎(chǔ)上明確是單發(fā)性的還是多發(fā)性的，與周圍重要組織器官的關(guān)系，有無完全手術(shù)切除的可能。
目前常用的檢查方法有B超檢查、ct、MRI、血管造影、X線平片檢查等。與其他的腹部包塊的診斷不同，對(duì)于小兒肝母細(xì)胞瘤血管造影具有重要的意義。

診斷
臨床上嬰，幼兒或10歲以下兒童發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫塊應(yīng)首先考慮腎母細(xì)胞瘤的可能，尤其若伴有腹痛，高血壓，血尿者，即可考慮診斷。
本病主要有以下臨床表現(xiàn)：
1.腹部腫塊：早期無癥狀，腹部腫物常為首發(fā)癥狀，約占90%以上，多在為患兒洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，典型的癥狀是：虛弱嬰幼兒腹部有大腫塊“羅漢肚”,腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面可有結(jié)節(jié)，無明顯壓痛，晚期腫塊固定不動(dòng)。
2.腰痛或腹痛：約1/3病例有腰部或腹部疼痛，可表現(xiàn)為局部不適甚或絞痛，可能因腫瘤內(nèi)出血所致，如急性疼痛伴有發(fā)熱，腹部腫物，貧血，高血壓，常為腫瘤腎包膜下出血，腫瘤腹腔內(nèi)破裂可表現(xiàn)為急腹癥。
3.血尿：不常見，可在病程晚期出現(xiàn)，一般肉眼不能發(fā)現(xiàn)，但75%癥例可有鏡下血尿。
4.消瘦和貧血面容和不規(guī)則發(fā)熱。
5.高血壓：見于成年患者及部分病兒，主要因腎組織受壓，腎素分泌過多所致。
6.先天性虹膜缺乏：發(fā)生率約為1.4%,又稱為無虹膜-腎母細(xì)胞瘤綜合征。
7.其他：消化道可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹脹等梗阻癥狀；或有下肢水腫，腹水及精索靜脈曲張，系腫瘤壓迫下腔靜脈所致。
結(jié)合尿路平片可見患側(cè)腎區(qū)軟組織影，造影所見和腎癌相似，超聲和ct,MRI排泄性尿路造影可見腎外形增大，腎盂腎盞變形伸長，瘤體大，殘留腎組織少時(shí)，病腎可不顯影，局部很少有鈣化等，可考慮本病診斷。
另外，一旦明確的診斷，便要進(jìn)一步明確其局部及遠(yuǎn)處受累的范圍，并確定wilms瘤的分期，以便決定治療方案。
化驗(yàn)檢查須做血，尿常規(guī)，血尿素氮及肌酐，肝臟酶的測(cè)定，如疑為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，應(yīng)查尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物和骨髓穿刺涂片，如患兒有高血壓則腎素水平可能上升，也有報(bào)告有紅細(xì)胞增多者，如腎母細(xì)胞瘤并發(fā)先天性畸形，則應(yīng)查染色體。
影像實(shí)踐檢查是重要臨床診斷手段，靜脈尿路造影仍然是一重要有效手段，患側(cè)腎不顯影或表工作現(xiàn)為腎內(nèi)腫塊即患側(cè)腎盂腎盞被擠壓，移位，拉長變形或破壞，10%病例因腫瘤侵犯腎實(shí)踐組織過多或侵及腎靜脈而不顯影。
如小兒以腹部腫塊就診，應(yīng)先做超聲檢查，以分辨是實(shí)質(zhì)性抑囊性腫塊，也可檢出下腔靜脈是否通暢，如疑有下腔靜脈瘤栓，應(yīng)做下腔靜脈造影，如下腔靜脈梗阻，應(yīng)做上腔靜脈和右心導(dǎo)管檢查，ct可判斷原發(fā)瘤的侵犯范圍，與周圍技能組織，器官的關(guān)系；有無雙側(cè)病變，有無肝轉(zhuǎn)移及判斷腫塊性質(zhì)，因腫塊包含成分好評(píng)不同，可提示是否為錯(cuò)構(gòu)瘤，有的作者提出醫(yī)療，如患側(cè)不顯影或有鏡下，肉眼血尿，應(yīng)做膀胱鏡及逆行腎盂造影，因有報(bào)告腫瘤轉(zhuǎn)移到同側(cè)輸尿管，膀胱及尿道，MRI與ct相比較，前者不用對(duì)比劑，但價(jià)格更昂貴，更易辨別腎靜脈及腔靜脈情況，須積累聯(lián)系更多的合作經(jīng)驗(yàn)。
鑒別診斷
鑒別診斷包括腎盂積水，腎囊性疾病，腎上腺腫瘤，血腫及與神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。
1.腎盂積水：出現(xiàn)腹部腫塊及腹脹，但腫塊呈囊性感，隨呼吸上下活動(dòng)，無明顯貧血和消瘦，靜脈尿路造影顯示腎盂腎盞擴(kuò)張或患腎不顯影，B型超聲顯示大片液性暗區(qū)，各液性暗區(qū)互相交通，腎皮質(zhì)變薄，CT檢查具有水樣密度影和擴(kuò)大的腎盂腎盞，腎皮質(zhì)變薄，即可診斷為腎積水，MRI檢查可從橫斷像上，也可從冠狀像或矢狀像上顯示腎盂，輸尿管擴(kuò)張，積水情況，放射性核素腎功能動(dòng)態(tài)顯像，主要用于反映腎功能情況，腎盂積水顯示為腎盂腎盞位置和形態(tài)的放射性缺損區(qū)。
2.多囊腎：表現(xiàn)為雙側(cè)腹部腫塊，其發(fā)病年齡較晚，有蛋白尿等腎功能損害表現(xiàn)，雙腎區(qū)可觸及囊性腫塊，隨呼吸活動(dòng)，尿路X線平片一般無鈣化；尿路造影腎盂腎盞有多個(gè)弧形壓跡，或因受壓而伸直，拉長，B型超聲，CT檢查顯示雙腎影增大，腎皮質(zhì)為多發(fā)的大小囊腫所占據(jù)，各個(gè)囊腫內(nèi)的液體互不交通。
3.腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于嬰幼兒，表現(xiàn)為腹部腫塊，但病程發(fā)展迅速，尿路造影，B型超聲，CT檢查顯示腎臟受壓，移位，但腎盂，腎盞形態(tài)無改變。
4.腹膜后畸胎瘤：腹部腫塊與其相似，但腫瘤生長緩慢，全身情況好，尿路X線平片常見不規(guī)則鈣化斑，影像學(xué)檢查顯示腎受壓移位，腎盂腎盞正常。
小兒腹部腫塊的鑒別診斷應(yīng)包括腎盂積水，多囊腎(multicystickidney),神經(jīng)母細(xì)胞瘤，畸胎瘤和腎母細(xì)胞瘤。

wilms瘤的治療原則涉及外科、放療及化療等多種方法，可使多數(shù)患兒得以治愈，即使有轉(zhuǎn)移的患者也能獲得良好效果。因腎母細(xì)胞瘤對(duì)放療及化療敏感，故手術(shù)配合放射及化學(xué)治療可顯著提高手術(shù)生存率。瘤體較大者，術(shù)前放療使瘤體縮小有利于手術(shù)，可用長春新堿做術(shù)前準(zhǔn)備。腎母細(xì)胞瘤綜合治療2年，生存率達(dá)60%~94%,2~3年無復(fù)發(fā)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可行雙側(cè)腫瘤切除術(shù)，并輔以放療、化療。成人腎母細(xì)胞瘤預(yù)后較差，化療方法同小兒。

1.外科手術(shù)治療 早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)，經(jīng)腹途徑及應(yīng)用chevron切口為切除腎臟的較好方法。腹腔需完全暴露，特別注意患腎、對(duì)側(cè)腎臟、局部及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。未受累腎臟需小心觸摸探查及切開腎筋膜觀察有無轉(zhuǎn)移病灶，若有轉(zhuǎn)移灶應(yīng)作病灶切除或部分腎切除。在松解原發(fā)腫瘤時(shí)，應(yīng)先結(jié)扎腎蒂。結(jié)扎前腎靜脈需觸摸，排除有無瘤栓。另外，避免在松解時(shí)造成腫瘤破裂，因許多wilms瘤的質(zhì)地軟而脆，手術(shù)中發(fā)生腫瘤散落使預(yù)后變差。腫瘤散落可通過全腹腔治療預(yù)防局部腹部復(fù)發(fā)。一側(cè)腎臟、腎筋膜及同側(cè)腎上腺以及局部淋巴結(jié)整塊切除。
若腫瘤與鄰近器官粘連，如脾、胰尾或腰肌，可與腫瘤一并切除，又若腫瘤侵犯重要器官如十二指腸、胰腺或腸系膜根部，則只能做活檢后決定手術(shù)范圍。

2.放射治療 wilms瘤系放射反應(yīng)敏感性腫瘤，手術(shù)后加放療可改善療效，但術(shù)前較少做放療。尤其<2歲的患兒不需做腫瘤前放療，2歲以上的患兒放療有利。Ⅰ期分化良好腫瘤不做術(shù)后放療，分化不好者腫瘤術(shù)后1~3天開始照射。Ⅱ、Ⅲ期者照射手術(shù)區(qū)2gy,Ⅲ期有腹內(nèi)擴(kuò)散者全腹照射。如有殘余腫瘤，局部增加 5~10gy.1歲以內(nèi)照射10gy,過量可能影響脊柱發(fā)育。一般不主張對(duì)1歲以內(nèi)嬰兒進(jìn)行放和化療。

3.化學(xué)療法 化療提高wilms瘤生存率有明顯作用。放線菌素d及長春新堿均屬有效藥物。化療可使腫瘤體積縮小，減少肺轉(zhuǎn)移及提高生存率。最敏感的藥物為長春新堿和放線菌素d,兩藥聯(lián)合效果更佳。亦可采用多柔比星(阿霉素)和環(huán)磷酰胺。放線菌素d 15μg/(kg·d),共5天，較理想的劑量可為每3周1.2 mg/m2.第6周和3個(gè)月重復(fù)。此后每3個(gè)月重復(fù)至第15個(gè)月。有惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、脫發(fā)、骨髓抑制等副作用。
長春新堿：
1.5mg/m2,每周1次，共8~10次，以后在放線菌素d療程前后1周重復(fù)。可出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害、肌腱深反射消失、脫發(fā)、骨髓抑制紅細(xì)胞生成等毒性反應(yīng)。
環(huán)磷酰胺：10mg/(kg·d),共3天，每6周重復(fù)1次。
多柔比星(阿霉素):20mg/m2,1次/d,共3天，每3個(gè)月重復(fù)與放線菌素d交替進(jìn)行。除具有類似放線菌素d毒副作用外，對(duì)心臟亦有毒性反應(yīng)。
Ⅰ期采用放線菌素聯(lián)合長春新堿半年，分化不良者同時(shí)用多柔比星(阿霉素).其他期以三藥聯(lián)合較好。
總之，化療的應(yīng)用已改變了wilms瘤的生存率。在普遍應(yīng)用化療前，患者生存率在25%~40%.目前手術(shù)結(jié)合化療的治愈率為86%.以及80% wilms瘤可通過手術(shù)、放療及化療治愈。

4.轉(zhuǎn)移灶治療 肺轉(zhuǎn)移局部照射12gy,肝轉(zhuǎn)移30gy,照射3~4周，同時(shí)需三藥聯(lián)合化療。雙側(cè)腎胚胎瘤，可同時(shí)或先后發(fā)病，一般不主張雙腎切除后行腎移植，因其預(yù)后不比腫瘤單純切除配合放、化療效果好。
在治療前，對(duì)于腫瘤的特異性和預(yù)后因素應(yīng)有充分的了解，根據(jù)具體病例制訂合適的治療方案，才能使治療效果提高。在治療過程中，更要防止有害無益的過度治療。在主要治療結(jié)束之后，定期隨訪是非常重要的。
采用手術(shù)配合化療及放療的綜合療法，已是公認(rèn)的治療方法。但如何組合和應(yīng)用劑量以及療程，使達(dá)到危害最小而療效最高的目的，是值得深入研究的。
腎切除是治療的主要手段，術(shù)時(shí)常有少量失血。對(duì)于巨大腫瘤，特別是下腔靜脈被包纏者，可遭遇大出血的危險(xiǎn)。因此，術(shù)前準(zhǔn)備要有中心靜脈插管和監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可快速補(bǔ)充血容量。橈動(dòng)脈插管和監(jiān)測(cè)，可及時(shí)作血?dú)夥治?，術(shù)時(shí)置導(dǎo)尿管和術(shù)后尿量監(jiān)測(cè)。
瘤體較脆易破裂，所以腹部切口必須有廣大的顯露，使其易于顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病灶。最好的進(jìn)路是橫切口，從第12肋骨的腋前線到達(dá)對(duì)側(cè)緣。切除巨大腫瘤時(shí)，可能要加作胸部延長切口，使手術(shù)較為容易且安全。要求過細(xì)地探查腹腔，可能有淋巴結(jié)和/或肝轉(zhuǎn)移，對(duì)于可疑的淋巴結(jié)要作活檢，并用金屬夾作好標(biāo)記。對(duì)側(cè)腎臟要仔細(xì)的檢視和觸捫。外科醫(yī)師的使命是清除所有腫瘤組織，需要作廣泛的淋巴解剖，或者切除被腫瘤浸潤的鄰近組織，如胃、腸、肝。要仔細(xì)地觸捫腎靜脈，保證在瘤栓的遠(yuǎn)端結(jié)扎靜脈。如若瘤栓延伸至下腔靜脈，應(yīng)切開靜脈去除瘤栓。瘤栓擴(kuò)展至右心房，則要借助體外循環(huán)才能成功的達(dá)到目的。
傳統(tǒng)要求手術(shù)時(shí)早期結(jié)扎腎靜脈，認(rèn)為可以減少肺瘤栓的危險(xiǎn)性。然而，根據(jù)各方資料，靜脈結(jié)扎的時(shí)機(jī)，并不影響預(yù)后，結(jié)扎腎靜脈先于結(jié)扎腎動(dòng)脈，則流出阻斷先于流于阻斷，結(jié)果是瘤體充血腫脹，增加脆性，腎周腫瘤靜脈破裂。所以技術(shù)上可行時(shí)，應(yīng)早期阻斷動(dòng)脈，使瘤體縮小和減少脆性，便于操作。當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，不可能先顯露腎靜脈，要等待四周游離后，從側(cè)面到達(dá)腎門，如經(jīng)胸腹聯(lián)合切口，則較為便利。
當(dāng)遇到少見的病例，腫瘤巨大和/或病人情況太差時(shí)，為了使術(shù)前瘤體縮小，便于切除時(shí)簡(jiǎn)易安全，可應(yīng)用一療程長春新堿或放療或腎動(dòng)脈栓塞。但使用術(shù)前治療方案前，其生存率并不改善，況且術(shù)前治療有以下缺點(diǎn)：
①甚至是小劑量化療，亦可破壞腫瘤的組織結(jié)構(gòu)，從而不能進(jìn)行分期，結(jié)果是給予不適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?br/>②可以發(fā)生誤診。某些腹部腫塊病例，剖腹證明不是腎母細(xì)胞瘤。
③嬰兒的Ⅰ期腫瘤，接受不適當(dāng)?shù)男g(shù)前治療。
結(jié)合腫瘤的分期與組織病理學(xué)分類，可采用下列具體方案。

(一)預(yù)后好的組織結(jié)構(gòu)
Ⅰ期　瘤腎切除術(shù)，化療(長春新堿+放線菌素d),療程10周或6個(gè)月，不作放療。
Ⅱ期　手術(shù)，化療(長春新堿+放線菌素d+阿霉素),療程15個(gè)月，不作放療或放療20gy.
Ⅲ期　手術(shù)，化療同Ⅱ期，放療10gy或20gy.
Ⅳ期　手術(shù)，3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用環(huán)磷酰胺為4藥化療，放療20gy.
(二)預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)
任何分期　瘤腎切除術(shù)，3藥和4藥化療，放療劑量按年齡增至40gy.
1.化療藥物?、俜啪€菌素d15μg/(kg·d),連續(xù)5天，第6周和3個(gè)月時(shí)重復(fù)，此后，每3個(gè)月為一療程。
②長春新堿1.5mg/m2,每周1 次，8~10周為一療程。
③阿霉素40mg/m2,分2~3天靜注，每4周1次，總量300~400mg/m2.④環(huán)磷酰胺10mg/(kg·d),連續(xù) 3天，以后，每6周為一療程。

2.放射療法　在術(shù)后48~72小時(shí)進(jìn)行，不宜晚于10天。
雙側(cè)腫留的治療：根據(jù)個(gè)別病例選擇最佳方案，目的是保留更多有功能的腎組織，將大的腫留作腎切除；另一側(cè)作活檢或部分切除，術(shù)后化療和放療。同時(shí)發(fā)生的雙側(cè)腫瘤，時(shí)常是預(yù)后好的組織類型，傾向應(yīng)用較保守的方法。對(duì)于預(yù)后差的組織結(jié)構(gòu)，要加強(qiáng)治療計(jì)劃。
轉(zhuǎn)移腫瘤的治療：目前認(rèn)為應(yīng)用化療為第一線，外科手術(shù)為第二線。例如肺轉(zhuǎn)移的治療，先化療，以后再切除殘留病灶，但外科切除轉(zhuǎn)移瘤要在加強(qiáng)化療之后進(jìn)行。

戒煙，多喝蔬菜汁，多吃洋蔥和大蒜，多吃生蘿卜限制高脂肪飲食。

無特殊預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早治療為主。