所有人均可發(fā)病

無傳染性

常見癥狀：水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥
腎病綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷
臨床表現(xiàn)
腎病綜合征有4個主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、和全身顯著水腫。

1.大量蛋白尿 大量蛋白尿是腎病綜合征的標志。主要成分是白蛋白，也含有其他血漿蛋白成分。腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產(chǎn)生的基本原因，電荷屏障和機械屏障(腎小球毛細血管孔徑屏障)的變化，腎小管上皮細胞的重吸收和分解代謝能力對蛋白尿的形成也有影響。腎小球濾過率、血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度。腎小球濾過率降低時，蛋白尿會減少；嚴重低蛋白血癥時，尿蛋白排出量可增加，高蛋白飲食會使尿蛋白排出增加；因此，僅以每天蛋白定量的方法，不能準確判斷尿蛋白的程度，可進一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿).尿蛋白電泳檢出尿中igg成分增多提示尿蛋白選擇性低。尿蛋白選擇性無肯定的臨床價值，現(xiàn)已少用。

2.低蛋白血癥 是腎病綜合征必備的第二特征。血清白蛋白低于30g/l.腎病綜合征時肝臟對白蛋白的合成增加，當飲食中給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡時，患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g,比正常人每天15.6g顯著增多。當肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補尿蛋白的丟失量時，才會出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的。

腎病綜合征患者通常呈負氮平衡，在高蛋白負荷時，可轉(zhuǎn)為正氮平衡，高蛋白負荷可能因腎小球濾過蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血漿蛋白升高不明顯，但同時服用血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白濃度可明顯上升。值得注意的是，低蛋白血癥時，藥物與白蛋白的結(jié)合會有所減少，血中游離藥物濃度升高，可能會增加藥物的毒性反應。腎病綜合征時多種血漿蛋白成分可發(fā)生變化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。igg水平明顯下降，而iga、igm、ige水平多正?；蛏?，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能與肝臟合成升高有關，伴血小板數(shù)目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有關因子)降低，c蛋白和s蛋白濃度多正常或增高，但活性下降。這均會有助于發(fā)生高凝狀態(tài)。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(fdp)的增加，反映了腎小球通透性的變化?？傊?，血中凝聚及凝集的各種前因子均增加，而抗凝聚及纖溶作用的機制受損。由于高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯(lián)合影響，血漿黏滯度增加，當血管內(nèi)皮受損時，易產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。

另外，轉(zhuǎn)運蛋白也減少，如攜帶重要金屬離子(銅、鐵、鋅)的蛋白下降，與重要激素(甲狀腺素、皮質(zhì)素、前列腺素)及有活性的25-(oh)d3結(jié)合的蛋白也下降，后者可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，鈣磷代謝紊亂，引發(fā)腎性骨病。持續(xù)的轉(zhuǎn)鐵蛋白減少，使糖皮質(zhì)激素在受治病人體內(nèi)游離和結(jié)合的激素比率改變，導致該藥代謝和療效發(fā)生改變。

3.高脂血癥 本病總膽固醇、三酰甘油明顯增加，低密度脂蛋白(ldh)、極低密度脂蛋白(vldh)水平升高。高脂血癥與低白蛋白血癥有關，ldl/hldl僅于血清白蛋白低于10~20g/l時才升高。高密度脂蛋白(hdl)正?；蛳陆?。ldl/hdl比率升高，使發(fā)生動脈硬化性合并癥的危險增大，高脂血癥與血栓形成及進行性腎小球硬化有關?；颊呖沙手|(zhì)尿，尿中出現(xiàn)雙折光的脂肪體，可能為內(nèi)含膽固醇的上皮細胞或脂肪體管型。

4.水腫 患者最引人注意的癥狀是逐漸加重的全身水腫，初始晨起眼瞼、面部、踝部可見水腫；隨著病情發(fā)展水腫波及全身，并出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液、縱隔積液、陰囊或陰唇水腫，也可出現(xiàn)肺水腫。嚴重者雙眼不能睜開，頭頸部變粗，皮膚可呈蠟樣蒼白，加之胸、腹水的存在，故出現(xiàn)明顯呼吸困難，不能平臥只能端坐位。若有皮膚損傷，則組織內(nèi)液溢出且不易停止。水腫與體位關系明顯，如出現(xiàn)與體位無關的水腫，應疑及靜脈血栓形成。水腫的嚴重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關。一般認為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降，血漿膠體滲透壓減低，血管內(nèi)水分向組織間隙移動所致。另有認為本征的水腫與原發(fā)性腎性鈉水潴留有關，可能的因素是：
①腎小球濾過率下降；
②腎小管重吸收增加；
③遠端小管對血漿心房肽(anp)反應能力下降。

診斷
原發(fā)性腎病綜合征的診斷應結(jié)合患者年齡、發(fā)病情況、病程特征、臨床癥狀和實驗室結(jié)果綜合分析做出診斷。腎病綜合征具備大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥者，診斷并不難。確診原發(fā)性腎病綜合征，首先要排除繼發(fā)性腎病綜合征。腎活檢的病理改變有助明確診斷。原發(fā)性腎病綜合征的診斷標準是：
①尿蛋白超過3.5g/d;
②血漿白蛋白低于30g/l;
③水腫；
④血脂升高；其中①、②兩項為診斷所必須。完整的診斷首先應確診是否為腎病綜合征，然后確認病因，排除繼發(fā)性的病因和遺傳性病因，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征，若無禁忌證者最好做腎活檢確定病理診斷，最后須判斷有無并發(fā)癥，尤其是合并感染、血栓及急性腎衰時，更應及時判斷。

腎病綜合征容易與哪些疾病混淆

腎病綜合征是一組臨床表現(xiàn)相似的癥候群，而不是獨立的疾病。其主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血脂癥。引起腎病綜合征的原因很多。概括起來可分為兩大類。即：原發(fā)性和繼發(fā)性。
確診原發(fā)性腎病綜合征，首先必須與繼發(fā)性腎病綜合征相鑒別。臨床常見的、須與本病鑒別的繼發(fā)性腎病綜合征主要有以下幾種：

1.紫癜性腎炎 病人具備皮疹、紫癜、關節(jié)痛、腹痛及便血等特征表現(xiàn)，又有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎的特點。若紫癜特征表現(xiàn)不典型，易誤診為原發(fā)性腎病綜合征。本病早期往往伴血清iga升高。腎活檢彌漫系膜增生為常見病理改變，免疫病理是iga及c3為主要沉積物，故不難鑒別。

2.狼瘡性腎炎 多見于20~40歲女性，病人多有發(fā)熱、皮疹及關節(jié)痛，血清抗核抗體、抗ds-dna、抗sm抗體陽性，補體c3下降，腎活檢光鏡下除系膜增生外，病變有多樣性特征。免疫病理呈“滿堂亮”.

3.糖尿病腎病 多發(fā)于糖尿病史10年以上的病人，可表現(xiàn)為腎病綜合征。眼底檢查有微血管改變。腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生，典型損害為kimmelstiel-wilson結(jié)節(jié)形成。腎活檢可明確診斷。

4.乙肝病毒相關腎炎 可表現(xiàn)為腎病綜合征，病毒血清檢查證實有病毒血癥，腎臟免病理檢查發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原成分。

5.wegner肉芽腫 鼻及鼻竇壞死性炎癥、肺炎、壞死性腎小球為本病的三大特征。腎損害的臨床特征為急進性腎小球腎炎或腎病綜合征。血清γ球蛋白、igg、iga增高。

6.淀粉樣腎病 早期可僅有蛋白尿，一般經(jīng)3~5年出現(xiàn)腎病綜合征，血清γ球蛋白增高，心臟、肝、脾大，皮膚有血清γ球蛋白苔癬樣黏液樣水腫，確診依靠腎活檢。

7.惡性腫瘤所致的腎病綜合征 各種惡性腫瘤均可通過免疫機制引起腎病綜合征，甚至以腎病綜合征為早期臨床表現(xiàn)。因此對腎病綜合征病人應做全面檢查，排除惡性腫瘤。

8.腎移植術(shù)后移植腎復發(fā) 腎移植后腎病綜合征的復發(fā)率約為10%,通常術(shù)后1周至25個月，出現(xiàn)蛋白尿，受者往往出現(xiàn)嚴重的腎病綜合征，并在6個月至10年間喪失移植腎。

9.藥物所致腎病綜合征 有機金、汞、d-青霉胺、卡托普利(巰甲丙脯酸)、非類固醇類消炎藥有引起腎病綜合征(如膜性腎病)的報道。應注意用藥史，及時停藥可能使病情緩解。

10.人類免疫缺陷病毒相關性腎病 人類免疫缺陷病毒相關腎病(hiv-an)是aids患者腎臟合并癥，多見于hiv感染的早期，其他嚴重感染之前。依據(jù)患者有無hiv易感因素(如靜脈毒品濫用、同性戀、hiv高發(fā)地區(qū)及人群),早期hiv檢測及抗hiv抗體的檢測，并結(jié)合hiv的其他臨床表現(xiàn)(如無癥狀性感染、持續(xù)性淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性腫瘤)可有助于hiv-an的診斷。結(jié)合腎病綜合征患者及腎病綜合征范圍的蛋白尿患者，尤其是對短期內(nèi)腎功能進行性惡化的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者應想到本病的可能性。hiv-an的腎病理學特征是：全球性或節(jié)段性腎小球毛細血管壁收縮與塌陷，伴有明顯的足突細胞增生；光鏡中只要任何一個腎小球呈全球性塌陷或20%以上的腎小球呈節(jié)段性塌陷就應考慮本??；電鏡下hiv-an的腎小球內(nèi)皮細胞、間質(zhì)白細胞內(nèi)有大量的管網(wǎng)狀包涵物(存在于80%~90%的hiv-an患者),有助于確立診斷。

11.混合性結(jié)締組織病腎損害 患者同時具有系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎或皮肌炎三種疾病的混合表現(xiàn)，但不能確診其中一疾病，血清多可檢出高滴度的抗rnp抗體，抗sm抗體陰性，血清補體幾乎都正常。腎損害僅約5%,主要表現(xiàn)為蛋白尿及血尿，也可發(fā)生腎病綜合征，腎功能基本正常，腎活檢病理改變多為系膜增生性腎小球腎炎或膜性腎病。對糖皮質(zhì)激素反應好，預后較好。

12.類風濕性關節(jié)炎腎損害 類風濕性關節(jié)炎好發(fā)于20~50歲女性，腎損害的發(fā)生率較低，其腎損害的原因可能有以下幾種情況：類風濕性關節(jié)炎鎮(zhèn)痛藥腎病、類風濕性關節(jié)炎并發(fā)腎淀粉樣變、類風濕性關節(jié)炎并發(fā)腎小球腎炎。類風濕性關節(jié)炎并發(fā)腎病綜合征十分罕見，其類風濕因子陽性，腎活檢最常見為系膜性腎小球腎炎，應用皮質(zhì)激素治療后可改善。

13.冷球蛋白血癥腎損害 臨床上遇到紫癜、關節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、視力障礙、血管性暈厥及腦血栓形成等，同時并發(fā)腎小球腎炎，應考慮本病，進一步證實血中冷球蛋白增高，即可確定診斷。冷球蛋白血癥都可引起腎損害。在臨床上1/3患者發(fā)生慢性腎小球疾病，主要表現(xiàn)為蛋白尿及鏡下血尿，?？砂l(fā)生腎病綜合征及高血壓，預后較差。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分可呈急進性腎炎綜合征，直接發(fā)展至終末期衰竭。

14.結(jié)節(jié)病腎損害 結(jié)節(jié)病是少見的病因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，腎臟受累較少見，臨床腎損害者約占1%,腎活檢及尸檢時發(fā)現(xiàn)腎病變者達20%,多發(fā)于30~50歲，男女均可發(fā)病。確診主要依靠實驗室檢查及胸部照片，淋巴結(jié)、皮膚、肝、腎活檢，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性升高等有助于診斷。結(jié)節(jié)病的腎損害可分為：肉芽腫直接侵犯腎臟、鈣代謝異常所致腎損害和腎小球腎炎。

15.纖維素性腎小球病 40~60歲發(fā)病多見，男性偏多，大多數(shù)患者有鏡下血尿，幾乎所有患者均有蛋白尿，60%~70%患者為腎病綜合征范疇蛋白尿，50%以上患者有高血壓，絕大多數(shù)無系統(tǒng)性疾病，有少數(shù)病例合并惡性腫瘤。電鏡下示存在類似淀粉樣纖維絲樣物質(zhì)或呈中空的微管樣結(jié)構(gòu)的纖維樣物質(zhì)，但對剛果紅染色、硫磺素t等染色陰性。目前，傾向于把兩者視為同一疾病。

16.膠原Ⅲ腎小球病 成人及兒童均可發(fā)病，男性多見。常染色體隱性遺傳，常以蛋白尿和腎病綜合征為特點，長時期內(nèi)腎功能正常，以后逐漸進展為慢性腎功能衰竭，腎活檢病理檢查是診斷本病的惟一手段，免疫熒光可見增寬的系膜區(qū)及整個毛細血管均見強陽性膠原Ⅲ.

17.纖維連接蛋白腎小球病 發(fā)病在14~59歲，多見于30歲以下年輕人，男女均可受累，本病為常染色體顯性遺傳。蛋白尿是本病常見的臨床表現(xiàn)，50%患者有高血壓。腎活檢病理檢查光學顯微鏡下可見系膜區(qū)及內(nèi)皮下均質(zhì)的透明樣物質(zhì)(pas陽性),剛果紅染色陰性，電子顯微鏡檢查可見毛細血管襻腔內(nèi)充滿纖細的顆粒狀電子致密物，基底膜厚度正常，這些剛果紅染色陰性的纖維直徑較免疫管狀疾病的纖維小，其分布與光學顯微鏡下所見的pas陽性的物質(zhì)相一致；免疫病理檢查系纖維連接蛋白染色腎小球強陽性，且彌漫分布于系膜區(qū)和內(nèi)皮下，有助于確診。

18.脂蛋白腎小球病 多見于男性，多數(shù)呈散發(fā)性，少數(shù)為家族性發(fā)病。全部患者存在蛋白尿，有的逐漸進展為腎病范圍的蛋白尿，脂蛋白不在腎外形成栓塞。其病理特征為高度膨脹的腎小球毛細血管襻腔中存在層狀改變的“脂蛋白栓子”,組織化學染色脂蛋白陽性，電子顯微鏡下證實“脂蛋白栓塞”,并存在血脂質(zhì)代謝異常，診斷不難確立。本病無確切有效的治療方法。

腎病綜合征治療前的注意事項

預防：本病發(fā)病和預后與多種因素有關，預防要從自身健康著手，注意合理飲食，增強體質(zhì)，提高免疫力，避免接觸有毒物質(zhì)、有害藥物及化學物品，以減少其對肌體的損害，并應積極預防感染和各種疾病發(fā)生。影響腎綜病人療效和長期預后的重要因素是腎病綜合征的并發(fā)癥，應積極預防和治療。

腎病綜合癥患者常伴有胃腸道粘膜水腫及腹水，影響消化吸收。宜進易消化、清淡、半流質(zhì)飲食。腎病時尿蛋白大量丟失，體內(nèi)處于低蛋白狀態(tài)，在上世紀八十年代末之前，主張高蛋白飲食(1.2~1.5克/kg.d),企圖緩解低蛋白血癥及隨之引起的一系列并發(fā)癥。但動物實驗及人類腎臟病觀察均證實：高蛋白飲食，雖然肝臟合成白蛋白增加，但尿蛋白排出量也增加，并無助于糾正低蛋白血癥，反使腎小球毛細血管高灌注、高壓力及高濾過，加速腎小球非炎性硬化。限制蛋白質(zhì)攝入量可減緩慢性腎功能損害的發(fā)展。故目前主張優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每天每公斤體重0.7~1.0克。 腎病綜合癥患者幾乎都有高脂血癥，限制動物脂肪攝入，飲食中供給豐富的多不飽和脂肪酸(如魚油)及植物油(豆油、菜子油、香油).高度水腫者限制鈉鹽攝入，每天攝入食鹽量小于3克，適當補充微量元素。