腎移植患者

常見(jiàn)癥狀：排異反應(yīng)、蛋白尿、血尿、無(wú)尿、少尿
急性排異反應(yīng)

急性排異反應(yīng)的診斷有時(shí)十分困難，難以與其它情況鑒別。尤其存在感染時(shí)，其治療原則截然不同，必須及時(shí)鑒別。急性，腎小管壞死手術(shù)后早期發(fā)生無(wú)尿或少尿。多與腎缺血有關(guān)，如供腎熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、灌注不當(dāng)、保存時(shí)間過(guò)久；或由尿路造影或血管造影所致。常需腎活組織檢查以鑒別。表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫、局限性缺血、廣泛腎小管變性壞死。

慢性排異反應(yīng)
發(fā)生于術(shù)后6月~1年以后。系持久的體液免疫和細(xì)胞免疫之后果，可兼有兩種免疫之特征，常以前者為主。多因術(shù)后早期排異反應(yīng)治療不徹底，或反復(fù)發(fā)生急性排異反應(yīng)所致。常為隱匿性。臨床表現(xiàn)為進(jìn)展緩慢的高血壓、蛋白尿，移植腎進(jìn)行性縮小，功能減退。血尿、少尿、血肌酐、尿素氮升高、內(nèi)生肌酐清除率降低，血色素降低。

1、腎灌注不良
血容量不足、腎血管栓塞、腎動(dòng)脈吻合口狹窄、腎周圍血腫、淋巴囊腫壓迫腎血管時(shí)，腎灌注受限，腎缺血可致腎移植術(shù)后少尿。但有其相應(yīng)表現(xiàn)，一般不難鑒別。

2、尿路梗阻
膀胱輸尿管吻合口狹窄或血塊堵塞、導(dǎo)尿管堵塞等，可在術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)尿量突然減少或無(wú)尿。通過(guò)沖洗導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查或插入輸尿管導(dǎo)管等，可以鑒別。

3、感染體內(nèi)有感染灶時(shí)，雖不嚴(yán)重，但因機(jī)體抵抗力低，亦可引起發(fā)冷發(fā)燒、尿量減少、血肌酐、尿素氮升高等改變，并可誘發(fā)急性排斥反應(yīng)。常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)。多為肺部感染、泌尿系感染，亦可為全身感染。應(yīng)作肺部X線檢查、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，仔細(xì)尋找可能存在之感染灶，以免貽誤治療。

4、藥物毒性反應(yīng)
某些藥物，如慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素等，有一定腎毒性。腎臟功能尚未穩(wěn)定時(shí)，如應(yīng)用不當(dāng)，可致腎功能損害，出現(xiàn)尿少、尿閉，血肌酐、尿素氮升高。有用藥劑量較大、時(shí)間較長(zhǎng)的病史，尿改變明顯，蛋白、管型較多，不難鑒別。

當(dāng)今腎移植術(shù)后抗排斥治療的新的高效的免疫抑制劑不斷出現(xiàn)，而抗排斥治療中的輔助用藥，也引起了越來(lái)越多的關(guān)注。合理應(yīng)用輔助藥物，有助于患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕免疫抑制劑的毒副作用，保護(hù)和改善腎功能。腎移植的抗排異治療就是免疫抑制治療。適用于除同卵孿生者外的任何腎移植病人；常見(jiàn)藥物有：

(1)硫唑嘌呤 是應(yīng)用最廣的抑制器官移植排異反應(yīng)的藥物。用法為：術(shù)前晚口服200mg,術(shù)日晨繼服100mg,術(shù)后1—2天禁食，故不用硫唑嘌呤，術(shù)后第三日起每日口服50mg,維持直至停用環(huán)孢霉素a,然后逐步改為每天每千克體重2mg.肝功能減退或移植腎功能減退時(shí)應(yīng)減量，最低維持劑量為每天每千克體重0.5—1.0mg.

(2)腎上腺皮質(zhì)激素 常用強(qiáng)的松。一般主張?jiān)谝浦伯?dāng)天開(kāi)始給藥。通常是先用較大劑量，約每日每千克體重1~2mg,以后逐漸減少，直至每日10~20mg的維持量。必要時(shí)可采用甲醛強(qiáng)的松龍沖擊療法。

(3)環(huán)磷酰胺 治療急性排異反應(yīng)可采用環(huán)磷酰胺沖擊療法，每天200~400mg靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)2~3天。小劑量時(shí)可預(yù)防慢性排斥反應(yīng)，每日50~75mg口服。

(4)環(huán)孢霉素a 80年代初，由于環(huán)孢素a的問(wèn)世，使腎移植的存活率出現(xiàn)了劃時(shí)代的進(jìn)展。由于環(huán)孢霉素a免疫抑制作用強(qiáng)且副作用比強(qiáng)的松、硫唑嘌嶺少，因此已成為腎移植術(shù)后首選的抗排異藥物。美國(guó)kahan教授提出聯(lián)合用藥方案，即硫唑嘌呤每天每千克體重2mg,強(qiáng)的松每天10mg,環(huán)孢霉素a每天每千克體重2-3.5mg.我國(guó)對(duì)環(huán)孢霉素a的用法有2種：
①手術(shù)日服環(huán)孢霉素a每天每千克體重10~14mg,術(shù)后2~3天靜點(diǎn)每天每千克體重4~5mg,再改口服每天每千克體重10~14mg.兩周后開(kāi)始減量，每月每千克體重減2mg,至3月后改維持量，每天每千克體重3—5mg;
②對(duì)供腎質(zhì)量好，且配型滿意者，從術(shù)后第3天開(kāi)始用環(huán)孢霉素a,劑量為每天每千克體重8—10mg;逐漸減量直至每日每千克體重4mg作維持治療。由于環(huán)孢霉素a具有腎毒性，它可以導(dǎo)致；
①移植腎少尿期延長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)延緩。
②急性腎中毒，表現(xiàn)為移植腎功能恢復(fù)后又出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降。
⑧慢性腎中毒，長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)孢霉素a后，腎功能逐漸減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，常伴有重度高血壓，腎穿刺活檢可見(jiàn)血管硬化、腎小管空泡形成和腎間質(zhì)纖維化。此外，該藥可引起多毛及肝中毒等副作用。因此，在用藥過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)血藥濃度使用環(huán)孢霉素a有利于提高療效，減少毒性反應(yīng)。

(5)其他抗排異反應(yīng)的藥物 有抗淋巴細(xì)胞球蛋白、單克隆抗t細(xì)胞抗體、fk506等。價(jià)格昂貴，適用于移植腎功能延遲恢復(fù)及高危的腎移植患者。持續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑是移植腎長(zhǎng)期存活的必要條件。腎移植病人千萬(wàn)不可擅自停藥，并應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)診檢查，向醫(yī)生匯報(bào)病情及服藥情況。

另外：羥苯磺酸鈣、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹參片、穿心蓮片、藻酸雙酯鈉、潘生丁、阿斯匹林等，可以改善微循環(huán)，從而保護(hù)和改善移植腎功能。維生素C、復(fù)合維生素B等，是腎移植術(shù)后的常用藥物。百令膠囊與環(huán)孢素合用，能減少其毒性作用。據(jù)研究能減少環(huán)孢素腎毒性的還有：某些鈣拮抗劑、魚(yú)油、別嘌呤醇、己酮可可堿、羅格列酮、神農(nóng)33注射液、大黃、復(fù)方丹參注射液、茶多酚、姜黃素、漢防己甲素、洛沙坦、秋水仙堿等。