無特殊人群

無傳染性

膽囊結石的臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者).

位于膽總管下端的結石如受胃腸道氣體的干擾時，常難于顯示，因此，B超對膽總管下端結石的診斷正確率較低，同時還可出現(xiàn)假陽性或假陰性。由于膽囊結石結構、成分和位置不同，可出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)充滿結石，由于缺乏膽汁襯托，其聲像圖可不明顯而只見聲影，疏松的結石可不出現(xiàn)典型的聲影、膽囊萎縮合并結石可造成實質(zhì)性回聲而后方聲影不清晰等。一般認為，B超診斷膽囊結石的正確率可達95%~97%,診斷膽總管結石的正確率為53%~84%,肝內(nèi)膽管結石的正確率為80%~90%.特別是對于可透X線結石及在膽囊造影不顯影時，B超可作出正確的診斷。

膽石西醫(yī)治療方法
一、藥物治療
1、溶石藥物治療 常用溶石藥物有：

1.鵝去氧膽酸 (cdca) 對非肥胖患者12~15mg/(kg/d),如肥胖患者，因膽道內(nèi)膽固醇含量增加，則為18~20mg/(kg/d),如有腹瀉等副作用，則劑量為每天 500mg,另可有血清轉氨酶升高，故目前已很少應用，如應用則須每日隨訪轉氨酶，至少三個月。

2.熊去氧膽酸(udca) 劑量為8~10mg/(kg/d),如病人顯著肥胖則劑量需加大。大約20%~30%X線顯影結石可完全溶解，比鵝去氧膽酸溶解作用更快，無副作用。

3.聯(lián)合治療 cdca6~8mg/(kg/d),udca5mg/(kg/d).口服膽酸治療結石的成功率大約為40%.對陽性結石，膽囊造影不顯影，合并腸炎、肝病或糖尿病的患者不宜應用。 下列情況不宜作溶石治療：

①膽色素或鈣鹽性結石；

②結石>1.5cm;

③多發(fā)性結石；

④口服膽囊造影不顯影；

⑤妊娠婦女；

⑥同時伴肝病；

⑦癥狀嚴重；

⑧治療9個月后無反應；

⑨病人依從性差。

2、增進膽汁排泌 硫酸鎂有松弛奧狄括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，可于餐后口服50%硫酸鎂溶液10~15ml,每日3次。膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的肝膽汁，有利于沖洗膽道。去氫膽酸的劑量為0.25g,膽酸鈉為0.2g,每日3次，餐后服用。后2種藥物在膽道梗阻時不宜采用，以免增加膽道壓力。增進膽汁分泌的療法用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀的復發(fā)。

3、消除膽絞痛 輕度絞痛可予靜臥，灌腸排氣等處理。嚴重病例除予禁食、胃腸減壓(有腹脹時)、靜脈補液等一般治療外，也可用解痙劑如硝酸甘油脂0.6mg,每3~4小時含于舌下，或阿托品0.5mg,每3~4小時肌肉注射，并用非那根25mg肌肉注射可加強鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛藥如度冷丁50~100mg或美散痛5~10mg 肌肉注射，效果甚好。上述鎮(zhèn)痛藥與解痙劑合用，可以加強止痛療效。嗎啡雖為鎮(zhèn)痛良藥，但可促使奧狄括約肌痙攣，因而有增高膽管內(nèi)壓力的作用，應與解痙劑合用。晚近研究認為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關，故靜脈予消炎痛有良好止痛效果。

二、手術治療
近年由于抗生素的廣泛應用，采取早期診斷與及時手術的方針，手術前后適當?shù)奶幚?，以及手術與麻醉技術的改進，手術死亡率已顯著降低。但在年邁、心肌梗塞、心力衰竭、肝腎功能不良等病例，手術死亡率仍較高，應慎重考慮。 主要的手術適應證包括：
①膽管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟并發(fā)癥者；
②長期反復發(fā)作的梗阻和感染，經(jīng)非手術治療無效者；
③X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有機械性梗阻(狹窄或結石嵌頓)者；
④伴有下列嚴重膽囊病變者：較大膽囊結石、癥狀發(fā)作頻繁、膽囊管結石嵌頓造成積水積膿、急性化膿性及壞疽性膽囊炎、或穿孔伴有彌漫性腹膜炎等。膽囊結石一經(jīng)確診，應盡早作膽囊切除術。急性阻塞性化膿性膽管炎大都伴有中毒性休克，病情兇險，如不及時搶救，?？捎?~2天內(nèi)危及生命。鑒于阻塞因素在本病的發(fā)病過程中占首要地位，近來采用急診手術，切開膽總管，進行有效的引流和徹底清除阻塞因素，療效迅速，患者數(shù)小時內(nèi)即脫離休克狀態(tài)，數(shù)天內(nèi)基本上康復。局限性肝內(nèi)膽管結石伴有肝內(nèi)膽管狹窄者，可考慮作肝臟部分切除術。對無并發(fā)癥的膽石癥病人?？捎酶骨荤R下膽囊切除術。

三、其它特殊療法
1、飲食控制 脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而增強膽囊的收縮，如奧狄括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，每可致不適感覺。在急性發(fā)作期，應禁食脂肪類食物，采用高碳水化合物流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石病的發(fā)作或靜止期，均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。

2、體外沖擊波碎石 利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生沖擊波碎石(extracerporeal shock wave lithotripsy,eswl).一般用于膽囊內(nèi)結石小于20mm,數(shù)目不超過2~3個，且膽囊功能良好者。膽石經(jīng)擊碎后可自行排出。同時配合口服熊去氧膽酸，效果更好。 一般在碎石術前幾周開始服用膽酸，并在碎石片完全消失后持續(xù)服用3個月。

3、其他對癥治療 控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或舌下注射去氫麥角胺1mg.近來應用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂膽酪胺(又名消膽胺，cholestyramine),以減少膽鹽在胃腸道的再吸收，而降低膽鹽的血濃度，對梗阻性黃疸引起的皮膚瘙癢癥，有肯定的療效。但如梗阻是完全性的，因無膽鹽進入腸內(nèi)，膽酪胺就無治療效果。初用劑量為6.6~10g/d,維持量3g/d.長期服用可使腸內(nèi)結合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，用藥時需注意補充維生素A、d、k等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報道利福平口服也有止癢效果，但經(jīng)驗尚不多。

積極治療肝外膽管結石的同時，預防肝內(nèi)膽管結石的發(fā)生、明確診斷后應盡早手術探查膽總管，取凈結石，通暢膽汁引流，同時早期應用敏感抗生素，積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預防肝內(nèi)膽管結石的重要環(huán)節(jié)。

膽囊結石的一級預防主要有以下2方面：
1、由于膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關，因此，控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩(wěn)定性的重要手段。在日常生活中，合理調(diào)整膳食結構，少食含膽固醇較多的脂肪類食物，多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果，妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外，平時要進行適當?shù)捏w育鍛煉，以防止脂肪在體內(nèi)過度積存。
2、每年應定期體檢，包括肝膽B(tài)超檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。
肝內(nèi)膽管結石主要是針對繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結石而言，肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內(nèi)膽管結石的主要原因。因此，肝內(nèi)膽管結石的一級預防主要有以下兩方面：
防治膽道蛔蟲癥。膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因，對其的防治不容忽視。