潰瘍性結(jié)腸炎患者，先天性膽管囊腫病人，有膽道手術(shù)史的病人。

無傳染性

進行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%~90%),其他如體重減輕，身體瘦弱，肝臟腫大，有時并能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的癥狀。
1、臨床表現(xiàn)
主要為伴有上腹部不適的進行性黃疸，食欲不振，消瘦，瘙癢等，如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷，發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛，如位于一側(cè)肝管癌腫，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時，才出現(xiàn)阻塞性黃疸，如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸，黃疸一般進展較快，不呈波動性，檢查可見肝腫大，質(zhì)硬，膽囊不腫大，如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗陽性，貧血等表現(xiàn)。
(1)癥狀：
①黃疸：為最常見的癥狀，約占36.5%,黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)，肝外膽管梗阻時黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時黃疸較淺，完全性膽管阻塞時黃疸較深，不完全性膽管阻塞時黃疸較淺，偶爾膽管的炎癥，痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動，中下段膽管癌常表現(xiàn)為無痛性膽汁淤積性黃疸，患者尿色深黃或呈茶色，大便變淺或為陶土色。
②腹痛：可呈進食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)，可出現(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。
③發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。
④其他：可有食欲不振，厭油，乏力，體重減輕，全身皮膚瘙癢，惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀，少數(shù)可有門脈高壓癥狀，系癌腫浸潤門靜脈所致。
(2)體征：
①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。
②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。
③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。
2、癌腫的位置與臨床表現(xiàn)
具體的臨床表現(xiàn)，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。
(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫
以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象，患者常有進行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀，由于胰管有時受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過高或過低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉，因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化，由于膽，胰管同時受阻塞，磁共振胰膽管造影(mrcp)檢查可有典型的“雙管征”,并時常有膽囊脹大和肝臟腫大，壺腹部癌腫病灶很小時即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重，故凡患者有進行性黃疸，經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
(2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌
癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象，如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴大，符合courvoisier定律。
(3)位于肝總管內(nèi)的癌腫
黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯；膽囊則不腫大，有時僅含黏液及白膽汁。

1.實驗室檢查
血總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶可顯著升高。轉(zhuǎn)氨酶一般輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時間延長。部分患者ca19-9、cea可升高。
2.影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查可以有助于明確膽管癌的診斷，了解有無轉(zhuǎn)移灶及評估腫瘤可否切除。
(1)超聲顯像檢查
B超檢查簡便、快捷、準(zhǔn)確、花費少，可發(fā)現(xiàn)：
①肝內(nèi)外膽管擴張；
②顯示膽道的梗阻部位；
③梗阻的性質(zhì)。超聲檢查是梗阻性黃疸的首選檢查。
內(nèi)鏡超聲可以避免腸氣的干擾，超聲探頭頻率高，可以更清晰、顯示肝外膽管腫瘤。它對中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤深度斷的準(zhǔn)確性較高。還能判斷區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。引導(dǎo)下可以做直接膽道造影，也可以穿刺抽取膽汁測定ca19-9、cea和做膽汁細胞學(xué)檢查。在超聲引導(dǎo)下還可以穿刺病變組織做組織學(xué)檢查；也可以抽取梗阻部位膽汁做脫落細胞檢查。
(2)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(ptc)
ptc可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹的形態(tài)、分布和阻塞部位。該檢查是侵襲性的操作，術(shù)后出血和膽漏是較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。
(3)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ercp)
ercp不宜作為膽管癌的常規(guī)檢查，甚至是相對禁忌的。對高位膽管癌，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影可以顯示膽管癌的部位，也可以置放內(nèi)支撐導(dǎo)管減黃。ercp對下段膽管癌有診斷意義，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。
(4)CT檢查
ct能較準(zhǔn)確顯示膽管擴張和梗阻部位、范圍，對確定病變的性質(zhì)準(zhǔn)確性較高，三維螺旋ct膽道成像(sctc)有代替ptc、ercp檢查的趨勢。
(5)磁共振膽胰管成像(mrcp)
mrcp檢查，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)?？梢栽敱M地顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無肝實質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是目前肝門部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。
(6)核素顯影掃描
使用99m锝ehida靜脈注射，然后用γ相機連續(xù)攝影，可獲得膽道的動態(tài)圖像，對病人無損害，方法簡單。
(7)選擇性肝動脈造影和門靜脈造影
主要目的是了解門靜脈及肝動脈與腫瘤的關(guān)系及受侵犯情況，幫助術(shù)前對腫瘤的可切除性做出評估。數(shù)字減影造影(dsa)可以顯示肝門部入肝血流與腫瘤的關(guān)系，對膽管癌的擴大根治術(shù)有意義。

診斷
凡40歲以上的黃疸患者，或有原因不明的上腹部不適，脹痛，納差等消化系癥狀，肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大，均應(yīng)懷疑膽管癌而進行進一步B超，ct,MRI,ercp,超聲內(nèi)鏡，膽道鏡，ptc,低張十二指腸造影術(shù)，或選擇性血管造影檢查可以確診。
總的說來，黃疸雖然是本病的明顯癥狀，但其正確診斷常有困難，易與膽總管結(jié)石混淆，特別是黃疸出現(xiàn)前的明確診斷實為不易，常需對有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細的檢查分析方能作出較為正確的診斷，有時尚待剖腹探查后方能明確真相，以往的文獻統(tǒng)計術(shù)前診斷正確者僅占病例的1/3,但近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和改進，其術(shù)前正確診斷率則大為提高，重要的是應(yīng)對有可疑的患者及時選取相應(yīng)的檢查，這樣可對該病做出較為早期的診斷和治療。
膽管癌結(jié)合臨床表現(xiàn)，實驗室及影像學(xué)檢查可作出初步診斷。
膽管癌的特點是：
①腹痛比黃疸明顯；
②夜間痛、靜息痛為主；
③alp、γ-gpt早期顯著升高；
④B超和ct可見阻塞上端膽管擴張，很少見到腫塊；
⑤直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像。
肝外膽管癌術(shù)前診斷目的包括：
①明確病變性質(zhì)；
②明確病變的部位和范圍；
③確定肝內(nèi)外有無轉(zhuǎn)移灶；
④了解肝葉有無萎縮和肥大；
⑤了解手術(shù)切除的難度。
鑒別診斷
膽管癌需與下列良惡性疾病相鑒別。
1、膽管良性疾病
(1)膽管良性腫瘤：在病史，體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴于組織學(xué)，細胞學(xué)檢查，但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者肯定為惡性。
(2)膽總管結(jié)石：病史較長，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期，疼痛發(fā)作時常伴有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，如發(fā)熱，寒戰(zhàn)，血象增高，局限性腹膜炎體征等，在膽道造影中可見到結(jié)石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難，膽道鏡檢查有助于診斷。
(3)mirrizzi綜合征：膽道造影術(shù)可見肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑，B超可見膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石，術(shù)中不能肯定者可行膽管組織學(xué)檢查。
(4)良性膽道狹窄：多在腹部手術(shù)后發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在腹部創(chuàng)傷后，在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑，兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標(biāo)本進行鑒定。
(5)原發(fā)性硬化性膽管炎：多見于中年人，男性多于女性，腹痛多為陣發(fā)性，很少有膽絞痛，黃疸多為間歇性進行性加重，實驗室檢查為阻塞性黃疸，膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學(xué)檢查確診。
(6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長，黃疸較輕，在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的，且邊緣較光滑，需進一步行胰腺功能檢查，ercp,ct和術(shù)中活檢確診。
(7)毛細膽管性肝炎：本病也可出現(xiàn)惡心，厭食，黃疸，皮膚瘙癢，陶土樣大便等表現(xiàn)，易與膽管癌混淆，但其不同之處是：膽囊不腫大，無膽絞痛，尿中尿膽原量增加，肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴張，確診須依賴肝穿刺活檢。
2、膽管惡性疾病
(1)胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ercp影像上可見胰管狹窄或閉塞，在B超和ct影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張，十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏，臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進行性加重，出現(xiàn)疼痛時多已屬晚期。
(2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損，內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。
(3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑒別，但B超和ct可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。
(4)肝癌：肝內(nèi)膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，afp檢測陽性，故需結(jié)合病史，afp,B超，ct,選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查后才能確診。
(5)十二指腸癌或肉瘤：有時也可在膽道造影中出現(xiàn)膽總管走行異常，狹窄甚至閉塞的影像，但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內(nèi)的占位影像，內(nèi)鏡檢查更能明確診斷。
(6)胃癌晚期：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查足以確診。

1.手術(shù)治療
膽管癌的治療原則是：早期病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果。對于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。

2.放射治療
外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，輔助性放射治療只能提高患者的生存率，對于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，膽管癌一直被認(rèn)為屬于放射線不敏感的腫瘤。一般報道放射治療的中位生存期為9~12個月。

3.化學(xué)治療
膽管癌對化學(xué)治療并不敏感，膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結(jié)腸癌化療敏感性差。但化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、改善患者生活質(zhì)量，還可能延長存活期。

對癥護理
1、注意飲食的調(diào)節(jié)
膽管癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對脂肪性食物更難消化，病人常表現(xiàn)納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。選擇易消化吸收并富有營養(yǎng)的食物。如新鮮水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁煙酒，多飲開水。
2、密切觀察
密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。防止合并癥的發(fā)生。
3、休息要注意體位
靜臥休息時應(yīng)保持舒適的臥位。一般以左側(cè)臥位、仰臥位為佳，以防膽囊部位受壓。
4、自我調(diào)理
鼓勵病人做些力所能及的事。以轉(zhuǎn)移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、散步、聽科普知識，做到動靜結(jié)合。
5、心理護理
情緒因素對疾病的發(fā)展和治療效果及預(yù)后都有著重要關(guān)系。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵病人堅持愉快的心態(tài)。充分發(fā)揮機體的潛在能力，使患者能夠積極配合治療，提高效果。
6、定期到醫(yī)院履行相關(guān)臨床診斷檢查
對于患有肝膽先本性疾病者，如先本性膽管囊腫、先本性肝胰腎囊腫、膽管結(jié)石、硬化性膽管炎等，必須定期到醫(yī)院履行相關(guān)臨床診斷檢查，以全面排查是否患有膽管癌。同時值得注意事項的是，這類腫瘤患者還必須忌諱煙酒。
一般護理
1、化療前后保持口腔清潔，堅持常規(guī)有效的漱口方式，可選用漱口液漱口，早晚刷牙，餐后用冷開水，用力漱口3~5次，每次20秒以上；清潔口腔后可在潰瘍面涂用口感涼爽舒適的藥物，如：珍珠粉、碘甘油涂劑等。
2、多喝水，每天飲水1500~2000毫升，大量尿液可促使化療藥物的代謝產(chǎn)物從腎臟排出。
3、進行化療的患者。應(yīng)盡量避免佩戴口腔器具，及時治療牙齦炎、齲齒等口腔疾病，戒煙、戒酒。
4、口腔黏膜炎的飲食：進食大量的蔬菜、富含維生素的水果等；補充高營養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)，如蓮子羹、雪耳羹、牛奶、豆?jié){、鯽魚湯；適量口服維生素C、維生素E、b等；避免過熱、過酸、油炸及刺激性食物。
5、如口腔潰瘍面繼續(xù)擴大加深，還需到醫(yī)院就診。

1、保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。
2、對于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎，膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進行治療。
3、積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。
4、膽系腫瘤預(yù)防應(yīng)主要集中于對其密切相關(guān)的疾病及癌前病變的早期治療，無創(chuàng)傷性檢查B超應(yīng)作為該系疾病普查的基本手段。
①一級預(yù)防
膽管癌病因尚不清楚，與膽石癥的關(guān)系也不如膽囊癌密切，因此，膽管癌的一級預(yù)防缺乏有效的方法，主要是對肝膽管結(jié)石的防治以及定期的系統(tǒng)的健康檢查。
②二級預(yù)防
二級預(yù)防是本病預(yù)防的重點，阻塞性黃疸患者，在排除膽石癥，肝炎，肝硬化等疾病，應(yīng)高度警惕膽管癌的可能，在詳細詢問病史，全面體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早做B超，ct,ptc及ercp檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。