無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

aih缺乏特征性的癥狀、體征，病理改變雖有一定的特征，但也非特異性。部分病人以急性肝炎起病，偶有爆發(fā)性肝炎。本病女性多見(jiàn)，在10~30歲及40歲呈2個(gè)發(fā)病高峰。癥狀輕重不一，輕者可無(wú)癥狀。一般表現(xiàn)為疲勞、上腹不適、瘙癢、食欲不振等。早期肝大，通常還有脾大、黃疸、蜘蛛痣等。晚期發(fā)展為肝硬化，可有腹水，肝性腦病。
肝外表現(xiàn)可有持續(xù)發(fā)熱伴急性、復(fù)發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎；女性患者通常有閉經(jīng)；可有牙齦出血、鼻出血；滿(mǎn)月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；還可以有甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn)。合并肝外表現(xiàn)時(shí)，多提示疾病處于活動(dòng)期。

自身免疫性肝炎的診斷：
一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.轉(zhuǎn)氨酶活性常顯著上升，alt常高于正常值10倍以上，alt高于ast.血清膽紅素水平中度升高。自身免疫性肝炎典型的表現(xiàn)是突出的高丙種球蛋白血癥。
2.免疫血清學(xué)檢查多種自身抗體陽(yáng)性為本病的特征。
(1)抗核抗體(ana)80%的患者體內(nèi)有此抗體，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。
(2)平滑肌抗體(sma)約70%病例陽(yáng)性，為igm,其抗原和平滑肌與骨骼肌的s肌動(dòng)蛋白有關(guān)，也存在于肝細(xì)胞膜和細(xì)胞骨架的收縮成分，因而sma也可看做是肝細(xì)胞損壞的結(jié)果。
(3)可溶性肝抗原抗體(抗-sla)為針對(duì)一種可溶性肝抗原的非器官特異性抗體，主要存在于年輕女性病例中，這類(lèi)患者對(duì)類(lèi)固醇激素治療反應(yīng)良好。
(4)抗肝一腎微粒體抗體(lkm),是Ⅱ型aih的主要特征。細(xì)胞色素p450Ⅱd6是lkml靶抗原，主要存在于年輕或幼小女性患者體內(nèi)，多呈高滴度陽(yáng)性，該類(lèi)患者癥狀嚴(yán)重，對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇反應(yīng)較好。
(5)線(xiàn)粒體抗體(ama)30%的病例陽(yáng)性。
3.自身免疫性肝炎的血清學(xué)分型自身抗體為自身免疫性肝炎的特殊標(biāo)志，根據(jù)自身抗體可將自身免疫性肝炎分為三個(gè)類(lèi)型。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)aih的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒于舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不適用，新的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)又較繁瑣。茲參照1996年日本修訂的aih診斷指征及西方標(biāo)準(zhǔn)，綜合如下。
1.主要標(biāo)準(zhǔn)(l)高γ-gl血癥或igg升至2g/dl以上。
(2)肝炎病毒標(biāo)志(如hbv、hcv等)陰性(偶伴有hcv血癥或病毒既往感染標(biāo)志).(3)血中自身抗體(ana、sma、sla、lkm、asgpr)陽(yáng)性。特別是ana與sma.(4) hla-b8、dr3、dr4陽(yáng)性(非白人種hla型不做主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)可依對(duì)免疫抑制劑呈良好反應(yīng)為據(jù)).(5)肝組織學(xué)證據(jù)(伴有肝細(xì)胞壞死及碎屑樣壞死的慢性肝炎或肝硬化。常見(jiàn)明顯的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)呈急性肝炎象).2.輔助標(biāo)準(zhǔn)(l)中年以下女性好發(fā)。
(2)常伴有自身免疫疾病的發(fā)病特點(diǎn)或有關(guān)疾病。
(3)關(guān)節(jié)痛。
(4)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復(fù)性升高。病程呈波動(dòng)性變化c(5)除外酒精性、藥物性、代謝性等其他肝病。凡符合1~4項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)者可考慮aih,進(jìn)一步做肝組織學(xué)檢查。若符合全部5項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)則可確診。輔助標(biāo)準(zhǔn)可做參考。對(duì)疑難病例應(yīng)參照下述國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)診斷。
(二)aih的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)1992年在英國(guó)布萊頓召開(kāi)了國(guó)際aih專(zhuān)題討論會(huì)，提出了aih的診斷標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)分法(scoring system)診斷標(biāo)準(zhǔn)。該國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高了對(duì)aih疑難病例的診斷與同其他肝病的鑒別。對(duì)暫時(shí)定為“擬診”的病例，在觀察中一旦出現(xiàn)規(guī)定的指標(biāo)，或?qū)に刂委燂@示良好反應(yīng)，最后可將“擬診”升為“確診”.aih及計(jì)分診斷標(biāo)準(zhǔn)中“最低必需項(xiàng)目”計(jì)分法，有助于對(duì)缺乏肝活檢標(biāo)本或無(wú)特異性敏感指標(biāo)(如hcv rna-pcr)的情況下做出診斷。然而對(duì)于“確診”,不應(yīng)只考慮總分而缺乏肝組織學(xué)指標(biāo)。這就顯示出“附加項(xiàng)目”計(jì)分法的重要性，尤其是對(duì)疑難病例。本診斷標(biāo)準(zhǔn)，原則上是排除病毒性肝炎的，但有時(shí)是存在偶然性合并或既往感染的血清標(biāo)志，則按規(guī)定減分后評(píng)價(jià)。最近labrecque等報(bào)道，抗嗜中性白細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineulrophil cytoplasmic antibody,anca)可在90%的aih-Ⅰ型病人出現(xiàn)，并指出有助于診斷那些常規(guī)自身抗體陰性的aih-Ⅰ型病人。
三、鑒別診斷
1.病毒性肝炎本病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與aih相似，但肝外多系統(tǒng)表現(xiàn)較少見(jiàn)，男性多于女性，好發(fā)人群為東南亞和東亞地區(qū)的黃種人。實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)是血清中可檢獲病毒標(biāo)志抗原，二者在臨床表現(xiàn)上的不同是aih好發(fā)于女性，多見(jiàn)于北歐、西歐的白種人，肝外多系統(tǒng)表現(xiàn)常見(jiàn)。在化驗(yàn)檢查上aih有高γ一球蛋白血癥，血清中存在多種高滴度的自身抗體，如ana、sma、lkm、抗一sla;而病毒性肝炎患者血清中主要是肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性。二者在治療反應(yīng)上aih對(duì)皮質(zhì)激素療效好，病毒性肝炎對(duì)皮質(zhì)激素療效差。
2.酒精性肝病酒精性肝病患者多有酗酒史，每日飲酒超過(guò)40g,大于5年，男性多于女性，臨床表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良等，體征有肝臟腫大，發(fā)展到肝硬化可出現(xiàn)脾大、腹水、上消化道出血等。實(shí)驗(yàn)室檢查ast>alt,ggt升高。二者的鑒別是酒精性肝病患者多種自身抗體如ana、sma、ikm及抗一sla檢測(cè)均陰性。
3.原發(fā)性膽汁性肝硬化(pbc)本病多發(fā)于中年女性，臨床特點(diǎn)是：乏力、皮膚瘙癢，后期可出現(xiàn)黃疸和黃色疣。實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)是alp和y一球蛋白升高，血清igm、膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶(alt或ast)在大多數(shù)患者中只是輕微升高，抗線(xiàn)粒體抗體(ama)陽(yáng)性，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為小葉間膽管和界板膽管的慢性非化膿性膽管炎。
4.原發(fā)性硬化性膽管炎(psc)本病好發(fā)于25—40歲男性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性梗阻性黃疸，常伴有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或腹膜后纖維化；實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是alp升高；轉(zhuǎn)氨酶升高；erc37及ptc檢查可見(jiàn)膽管有節(jié)段性彌漫性病變，典型的呈念珠樣病變。
5.藥物性肝病藥物性肝病的特征是起病前1~4周內(nèi)有服用對(duì)肝臟損傷作用的藥物史，比如撲熱息痛、利福平、甲基多巴、呋喃坦啶等，臨床癥狀有發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢、乏力、納差、黃疸等。實(shí)驗(yàn)室檢查若以肝實(shí)質(zhì)損害為主，表現(xiàn)為alt和ast升高，若以膽汁淤積為主則表現(xiàn)為alp升高，周?chē)獌?nèi)嗜酸粒細(xì)胞可增高。各種肝炎病毒血清標(biāo)志物均陰性。二者在臨床表現(xiàn)上的不同是棚患者多見(jiàn)于女性，典型表現(xiàn)為瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛和黃疸，癥狀的發(fā)生和消退與服藥無(wú)關(guān)是鑒別的要點(diǎn)；二者在生化檢查上的鑒別是aih有ana、sma、lkm及抗一sla等多種自身抗體。

診斷
對(duì)于自身免疫性肝炎的臨床診斷應(yīng)綜合臨床癥狀、體征、生化指標(biāo)、免疫學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等?；疽c(diǎn)包括：
①排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾??；
②轉(zhuǎn)氨酶顯著異常；
③高球蛋白血癥，γ-球蛋白或igg>正常上限1.5倍；
④血清自身抗體陽(yáng)性，ana、sma或lmkl抗體滴度≥1:80(兒童1:20);
⑤肝組織學(xué)見(jiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，而無(wú)膽管損害、肉芽腫等提示其他肝病的病變；
⑥女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效有助診斷。
鑒別診斷
1. 原發(fā)性膽汁性肝硬化
與aih在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查方面有相似之處，但多見(jiàn)于中年女性，以乏力、黃疸、皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)，肝功能檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯增高，血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白可增高，免疫球蛋白以igm增高為突出。血清抗線(xiàn)粒體抗體m2為疾病特異性抗體，病理上出現(xiàn)膽管上皮損傷炎癥、膽管消失及匯管區(qū)肉芽腫有助于該病的診斷。
2. 原發(fā)性硬化性膽管炎
是以肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)廣泛炎癥和纖維化為顯著特點(diǎn)，多見(jiàn)于中青年男性，常伴潰瘍性結(jié)腸炎，84%的患者anca陽(yáng)性，但不具特異性。膽管造影可見(jiàn)肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間而呈串珠狀改變，診斷需除外腫瘤、結(jié)石、手術(shù)、外傷等繼發(fā)原因，病變僅累及肝內(nèi)小膽管時(shí)診斷需靠組織學(xué)檢查，典型改變?yōu)槔w維性膽管炎。
3. 急、慢性病毒性肝炎
也可發(fā)生高球蛋白血癥和出現(xiàn)循環(huán)自身抗體， 但抗體滴度較低并且持續(xù)時(shí)間短暫， 檢測(cè)血清病毒抗原、抗體對(duì)鑒別很有幫助。
4. 酒精性脂肪性肝炎
有飲酒史，多以血清iga水平升高為主，雖可出現(xiàn)ana和sma陽(yáng)性， 但一般滴度較低，且很少出現(xiàn)抗lkm1和panca陽(yáng)性。
5. 藥物性肝損害
多有服用特殊藥物史，停藥后肝臟異?？赏耆?，一般不會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，病理組織學(xué)檢查出現(xiàn)小葉或腺泡區(qū)帶的壞死、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、單純性淤膽、肉芽腫型肝炎、肝細(xì)胞脂肪變等能提示藥物性肝損害。但須注意有些藥物可誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與aih極為相似，鑒別需依靠病理學(xué)以及停藥后的病情緩解或恢復(fù)等。

藥物治療
aih治療的主要目的是緩解癥狀，改善肝功能及病理組織異常，減慢向肝纖維化的進(jìn)展。單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療是目前aih的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

1.治療指征：

(1)絕對(duì)指征 血清ast≥10倍正常值上限，或血清ast≥5倍正常值上限伴γ-球蛋白≥2倍正常值上限；組織學(xué)檢查示橋接壞死或多小葉壞死。

(2)相對(duì)指征 有乏力、關(guān)節(jié)痛、黃疸等癥狀，血清ast和(或)γ-球蛋白水平異常但低于絕對(duì)指征標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)檢查示界面性肝炎。

2.初始治療方案

(1)單用強(qiáng)的松療法　適合于白細(xì)胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤或硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷者，或僅需短程治療者(≤6個(gè)月).第一周：強(qiáng)的松60mg/d;
第二周：40mg/d;
第三周：30mg/d;
第四周：30mg/d;
第五周起：20mg/d,維持到治療終點(diǎn)。

(2)強(qiáng)的松與硫唑嘌呤聯(lián)合療法　適用于絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、心理不穩(wěn)定或有高血壓者。強(qiáng)的松劑量為第一周：30mg/d;
第二周：20mg/d;
第三周：15mg/d;
第四周：15mg/d;
第五周起：10mg/d.第一周開(kāi)始即同時(shí)服用硫唑嘌呤50mg/d,維持到治療終點(diǎn)。

3.初始治療的終點(diǎn)及對(duì)策 成人aih應(yīng)持續(xù)治療至緩解、治療失敗、不完全反應(yīng)或發(fā)生藥物毒性等終點(diǎn)(見(jiàn)表3).90%患者開(kāi)始治療2周內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和γ-球蛋白水平即有改善， 但組織學(xué)改善滯后3~6個(gè)月，所以通常需要治療12個(gè)月以上才可能達(dá)到完全緩解。盡管有些患者停止治療后仍可持續(xù)緩解， 多數(shù)患者需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。

4.復(fù)發(fā)及其對(duì)策 復(fù)發(fā)指獲得病情緩解并停藥后轉(zhuǎn)氨酶再次升高超過(guò)正常上限值3倍和/或血清γ-球蛋白水平超過(guò)2 000mg/dl.一般在停藥后的2年內(nèi)發(fā)生。復(fù)發(fā)的患者進(jìn)展為肝硬化、發(fā)生消化道出血及死于肝功能衰竭的危險(xiǎn)性更高。對(duì)首次復(fù)發(fā)者可重新選用初治方案，但復(fù)發(fā)至少2次者則需調(diào)整治療方案，原則是采用更低劑量以及更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療，以緩解癥狀并使轉(zhuǎn)氨酶控制在正常值5倍以下。一般在采用潑尼松誘導(dǎo)緩解后每月減量2.5 mg,直至保持上述指標(biāo)的最低劑量(多數(shù)患者的最低平均劑量為7.5 mg/d)后進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。為避免長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，也可在病情緩解后將潑尼松在每月減量2.5 mg的同時(shí)增加硫唑嘌呤每天2 mg/kg,直至將潑尼松撤除單獨(dú)應(yīng)用硫唑嘌呤的最低維持量。此外也可采用聯(lián)合治療的最低劑量。

5.替代治療 在高劑量糖皮質(zhì)激素治療下仍無(wú)組織學(xué)緩解，或出無(wú)法耐受藥物相關(guān)不良反應(yīng)的患者可考慮應(yīng)用其他藥物作為替代方案。如環(huán)孢素a、他克莫司、布地奈德等可能對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗的成人患者有效，對(duì)不能耐受硫唑嘌呤者可試用6-巰基嘌呤或嗎替麥考酚酯。此外，也可試用熊去氧膽酸、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，但上述藥物的療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

肝移植
肝移植是治療終末期aih肝硬化的有效方法，急性起病表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭經(jīng)激素治療無(wú)效、及慢性起病在常規(guī)治療中或治療出現(xiàn)肝功能不全表現(xiàn)的患者應(yīng)行肝移植手術(shù)。移植后5年存活率為80% ~90%,10年存活率為75%,多數(shù)患者于肝移植后1年內(nèi)自身抗體轉(zhuǎn)陰，高γ-球蛋白血癥緩解。術(shù)后可有a ih復(fù)發(fā)，在肝移植前有暴發(fā)性肝功能衰竭患者，則復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)患者的治療仍為強(qiáng)的松單獨(dú)治療或與硫唑嘌呤聯(lián)合使用，多數(shù)患者可有效控制病情，效提高移植成功率和生存率。

1、多吃新鮮蔬菜、水果。
2、忌咖啡等興奮性飲料。
3、忌蔥、蒜、姜、桂皮等溫?zé)?、辛辣刺激性食物?br/>4、忌煙、酒。
5、忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。

自身免疫性肝炎和遺傳因素密切相關(guān)，所以這種肝炎很難預(yù)防，但卻可以控制，因此，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療極為重要。尤其是沒(méi)有酒精、藥物、病毒病原學(xué)變化等為危險(xiǎn)因素的肝病患者更應(yīng)警惕自身免疫性肝炎作怪。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，健康飲食可以減少肝臟的負(fù)擔(dān)，起到保護(hù)作用。