無特殊人群

無傳染性

消瘦型營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)
多見于1歲以內(nèi)嬰兒，體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)，之后，體重逐漸下降，患兒主要表現(xiàn)為消瘦，皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮膚干燥、蒼白、面部皮 膚皺縮松弛、頭發(fā)干枯，四肢可有攣縮。皮下脂肪層消耗的順序首先是腹部，其次為軀干、臀部、四肢、最后為面頰。皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指 標(biāo)之一。營養(yǎng)不良初期，身高不受影響，但隨著病情加重，骨骼生長減慢，身高低于正常。輕度營養(yǎng)不良時(shí)精神狀態(tài)正常，重度可有精神萎靡，反應(yīng)差，體溫偏低， 脈細(xì)無力，無食欲，腹瀉、便秘交替。合并血漿白蛋白明顯下降時(shí)，可有凹陷性浮腫、皮膚發(fā)亮，嚴(yán)重時(shí)可破潰、感染形成慢性潰瘍。重度營養(yǎng)不良可有重要臟器功能損害。
水腫型營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)
蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏所致水腫型營養(yǎng)不良，又稱惡性營養(yǎng)不良病(kwashiorkor),可見于1~3歲幼兒。由于水腫，不能以體重來評估其營養(yǎng)狀況。水腫可由足背的輕微凹陷到全身性，常伴肝大，毛發(fā)稀疏，易脫落。
消瘦-水腫型營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)
介于上述二型之間。

營養(yǎng)不良是由于熱量或蛋白質(zhì)不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥，多見于嬰幼兒期。隨著人民生活不斷提高，營養(yǎng)不良發(fā)病率已顯著下降。目前所見營養(yǎng)不良多為嬰兒期喂養(yǎng)方法不當(dāng)或疾病因素所造成，而且程度多較輕。
血糖和膽固醇水平下降，白蛋白、總蛋白量減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白較白蛋白減低更敏感，甲狀腺素結(jié)合前白蛋白，血漿銅藍(lán)蛋白均減低，堿性磷酸酶下降。

診斷
1.病史
應(yīng)掌握小兒的膳食攝入情況，飲食習(xí)慣，進(jìn)行膳食調(diào)查以評價(jià)蛋白質(zhì)和熱能的攝入情況，有無影響消化，吸收，慢性消耗性疾病存在，并了解家庭的一般狀況，家屬的生長模式，家長的身高，體重和對孩子的關(guān)心程度。
2.臨床癥狀
常有兩種典型癥狀，消瘦型(marasmus),由于熱能嚴(yán)重不足引起，小兒矮小，消瘦，皮下脂肪消失，皮膚推動彈性，頭發(fā)干燥易脫落，體弱乏力，萎靡不振，另一種為浮腫型由嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏引起，周身水腫，眼瞼和身體低垂部水腫，皮膚干燥萎縮，角化脫屑，或有色素沉著，頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝，無食欲，肝大，常有腹瀉和水樣便，也有混合型，介于兩者之間，并都可伴有其他營養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)。
3.體格測量
體格測量是評估營養(yǎng)不良最可靠的指標(biāo)，目前國際上對評價(jià)營養(yǎng)不良的測量指標(biāo)有較大變更，它包括三部分。
(1)體重低下：兒童的年齡別體重與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差，為中度體重低下，如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度體重低下，此指標(biāo)反映兒童過去和(或)現(xiàn)在有慢性和(或)急性營養(yǎng)不良，單憑此指標(biāo)不能區(qū)分屬急性還是慢性營養(yǎng)不良。
(2)生長遲緩：兒童的年齡性別身高與同年齡同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差，為中度生長遲緩，如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度生長遲緩，此指標(biāo)主要反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良。
(3)消瘦：兒童的身高和體重與同年齡，同性別參照人群標(biāo)準(zhǔn)相比，低于中位減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差，為中度消瘦，如低于參照人群的中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度消瘦，此指標(biāo)反映兒童近期急性營養(yǎng)不良。
鑒別
與消瘦，腫瘤惡變質(zhì)相鑒別。

1.病因治療
治療原發(fā)病如慢性消化系統(tǒng)疾病和消耗性疾病如結(jié)核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學(xué)喂養(yǎng)知識，鼓勵母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)添加輔食，及時(shí)斷奶。改變不良飲食習(xí)慣如挑食、偏食等。

2.急救期的治療

(1)抗感染營養(yǎng)不良和感染的關(guān)系密不可分，最常見的是患胃腸道、呼吸和/或皮膚感染，敗血癥也很多見。均需要用適當(dāng)?shù)目股刂委煛?br/>
(2)糾正水及電解質(zhì)平衡失調(diào)在營養(yǎng)不良的急救治療中，脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)的處理是特別重要，尤其在腹瀉伴營養(yǎng)不良的小兒中，需注意以下幾點(diǎn)：
①注意液體的進(jìn)入量以防發(fā)生心力衰竭。
②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡：營養(yǎng)不良兒常嚴(yán)重缺鉀，在尿量排出正常時(shí)，可給鉀6~8mmol/(kg·d),至少維持5天。同時(shí)也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏，如不及時(shí)處理，當(dāng)給予高熱能，高張性的腸道外營養(yǎng)液時(shí)還會進(jìn)一步惡化。

(3)營養(yǎng)支持在液體和電解質(zhì)不平衡糾正后，營養(yǎng)不良的治療取決于腸道吸收功能的損害程度，如果腸道吸收功能不良，可以根據(jù)需要采用中心靜脈營養(yǎng)或外周靜脈營養(yǎng)，前者保留時(shí)間長，輸入的營養(yǎng)液濃度較高，而后者不能超過5天。腸道外營養(yǎng)液的成分和量應(yīng)以維持兒童的液體需要為基礎(chǔ)，一般100ml/(kg·d).蛋白質(zhì)一般2g/(kg·d).脂肪是熱能的主要來源，可提供總熱能的60%.在應(yīng)用腸道外靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血清葡萄糖，每6小時(shí)一次，以防高血糖癥發(fā)生。每周應(yīng)隨訪肝功能。

3.恢復(fù)期治療

(1)提供足量的熱能和蛋白質(zhì)在計(jì)算熱能和蛋白質(zhì)需要時(shí)，應(yīng)按相應(yīng)年齡的平均體重(或p50)計(jì)算，而不是小兒的實(shí)際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質(zhì)再乘以理想體重即為每天的攝入量。

(2)食物的選擇選擇適合患兒消化能力和符合營養(yǎng)需要的食物，盡可能選擇高蛋白高熱能的食物，如乳制品和動物蛋白質(zhì)如蛋、魚、肉、禽和豆制品及新鮮蔬菜、水果。

(3)促進(jìn)消化和改善代謝的功能藥物治療：給予各種消化酶如胃蛋白酶、胰酶以助消化。適當(dāng)應(yīng)用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍，可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)食欲，但在用藥期間應(yīng)供應(yīng)足夠的熱能和蛋白質(zhì)。

4.并發(fā)癥治療

(1)低血糖尤其在消瘦型多見，一般在入院采完血后即可靜注505葡萄糖10ml,予以治療，以后在補(bǔ)液中可采用5%~10%的葡萄糖液。

(2)低體溫嚴(yán)重消瘦型伴低體溫死亡率高，主要由于熱能不足引起。應(yīng)注意環(huán)境溫度(30~33℃),并用熱水袋或其他方法保溫(注意燙傷),同時(shí)監(jiān)測體溫，如需要可15分鐘一次。

(3)貧血嚴(yán)重貧血如hb<40g/l可輸血，消瘦型一般為10~20ml/kg,浮腫型除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療，2~3mg/(kg·d),持續(xù)3個月。

5.飲食療法

(1)強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)因?yàn)槟溉橹袪I養(yǎng)比較全面，但要注意讓乳母攝取充足的維生素A和維生素D,還可從嬰兒出生后1~2周開始，每日給服維生素D500~1000國際單位，連續(xù)服用至2~3歲。

(2)及時(shí)給嬰幼兒添加富含維生素D和鈣的輔助食品如蛋黃、肝泥、魚肝油制劑、蝦皮、菜末、果汁、米湯等。1歲以上的幼兒，應(yīng)全面提高飲食質(zhì)量，每天固定攝食牛奶、雞蛋、豆腐、綠葉蔬菜、食糖以及主食。

(3)易消化食物宜多吃米粥、牛奶、雞肉、鴨肉、雞肝、山楂、鰻魚、鵪鶉、銀魚之類食物。飲食要軟、爛、細(xì)，以利消化吸收。

(4)忌食
①為了預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，幼兒要少吃豆類、花生、玉米等堅(jiān)硬難以消化的食物。
②忌食煎、炸、熏、烤和肥膩、過甜的食物。
③還要少用芝麻、芝麻油、蔥、姜和各種香氣濃郁的調(diào)味料。

注意保持患兒充足的睡眠，合理飲食，飲食宜清淡，忌辛辣刺激性食物。如果母乳喂養(yǎng)，乳母請注意加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃瘦肉、雞湯、魚湯以及牛奶等高蛋白的食物，同時(shí)多吃點(diǎn)蔬菜、水果類等富含維生素和纖維素的食物。

要避免孩子營養(yǎng)不良，最好辦法是積極做好預(yù)防，嬰兒在6-7個月內(nèi)最好實(shí)行母乳喂養(yǎng)，按時(shí)增添輔食，做到飲食多樣化，給予高熱量，高蛋白，含維生素豐富的食物。