中青年

常見癥狀：交替性臀部疼痛、炎性腰背痛 、前胸壁疼痛
脊柱關節(jié)炎的炎癥過程發(fā)生在韌帶附著于骨的起止點位置，這不同于有許多臨床和放射學證據(jù)的類風濕關節(jié)炎。脊柱關節(jié)炎最初的炎癥過程的主要靶點出現(xiàn)在起止點、軟骨和較小范圍的滑膜，隨著新骨在纖維瘢痕組織上的形成，炎癥過程有自愈的傾向，導致關節(jié)強直和中軸與外周關節(jié)不可逆的骨化 .

類風濕關節(jié)炎
在強直性脊柱炎早期，單純以外周關節(jié)炎表現(xiàn)為主時特別需要與類風濕關節(jié)炎進行鑒別。
①強直性脊柱炎在男性多發(fā)而類風濕關節(jié)炎女性居多。
②強直性脊柱炎無一例外有骶髂關節(jié)受累，類風濕關節(jié)炎則很少有骶髂關節(jié)病變。
③強直性脊柱炎為全脊柱自下而上地受累，而類風濕關節(jié)炎只侵犯頸椎。
④外周關節(jié)炎在強直性脊柱炎為少數(shù)關節(jié)、非對稱性，且以下肢關節(jié)為主，并常伴有肌腱端炎；在類風濕關節(jié)炎則為多關節(jié)、對稱性和四肢大小關節(jié)均可發(fā)病。
⑤強直性脊柱炎無類風濕關節(jié)炎可見的類風濕結節(jié)。
⑥強直性脊柱炎的類風濕因子陰性，而類風濕關節(jié)炎的陽性率占60%~95%.⑦強直性脊柱炎以hla-b27陽性居多，而類風濕關節(jié)炎則與hla-dr4相關 .
痛風性關節(jié)炎
部分本病患者下肢關節(jié)炎發(fā)作持續(xù)時間較長，且有時發(fā)病期血尿酸不出現(xiàn)升高，此時往往需要與強直性脊柱炎引起的外周關節(jié)炎進行鑒別。此時需綜合兩種疾病的臨床特點仔細鑒別。
非特異性腰背痛
此類腰背痛患者在臨床上最為常見，該類疾病包括：腰肌勞損、腰肌痙攣、脊柱骨關節(jié)炎、寒冷刺激性腰痛等，此類腰痛類疾病沒有強直性脊柱炎的炎性腰背痛特征，進行骶髂關節(jié)X線或CT檢查以及行紅細胞沉降率、c反應蛋白等相關化驗容易鑒別。
腰椎椎間盤脫出
椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和強直性脊柱炎的主要區(qū)別可通過ct、MRI或椎管造影檢查得到確診 .
髂骨致密性骨炎
多見于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠骶髂關節(jié)前后位X線平片或ct,其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關節(jié)面，無關節(jié)狹窄或糜爛，故不同于強直性脊柱炎。該病無明顯坐久、臥久疼痛的特點，且接受nsaids治療時不如強直性脊柱炎那樣療效明顯。一些女性強直性脊柱炎早期的患者，和本病較難鑒別，骶髂關節(jié)MRI檢查可能有一定幫助，但仍需綜合臨床情況判斷，對于較難鑒別的患者建議隨訪觀察。

非藥物治療
強直性脊柱炎患者以及有外周關節(jié)病變的脊柱關節(jié)炎患者尤其應注意康復鍛煉。要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量。站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡相對較硬的床墊，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位，枕頭不宜過高。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。炎性關節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。
一般藥物治療
(1)非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug, nsaids)
nsaids可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期脊柱關節(jié)炎患者的癥狀治療都是首選。不應把本類藥物簡單理解為止痛藥物而忽視其應用，本類藥物具有抗炎作用而非單純止痛，目前主張強直性脊柱炎患者只要是出現(xiàn)腰髖背部疼痛就應不遲疑地足量、足療程應用此類藥物，不應為防止出現(xiàn)副作用而忍受疼痛，否則長期疼痛、僵硬很容易逐漸出現(xiàn)脊柱僵直、駝背等畸形。對nsaids迅速起效、癥狀得到緩解也是診斷強直性脊柱炎的一個有用工具。
因為強直性脊柱炎大多夜間疼痛明顯，因此睡前應用此類藥物療效最為理想。抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應等。醫(yī)師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應，甚至帶來嚴重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監(jiān)測藥物不良反應并及時調(diào)整。

(2)糖皮質激素(glucocorticosteroid)
糖皮質激素長期口服治療不僅不能阻止本病的發(fā)展，還會帶來較多的不良反應。本病伴發(fā)的外周關節(jié)炎，可行長效皮質激素關節(jié)腔注射。重復注射應間隔3~4周，一般不超過2~3次。對其他治療不能控制的臀部疼痛，在ct指導下行糖皮質激素骶髂關節(jié)注射，部分患者可改善癥狀。

(3)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)
該藥可改善脊柱關節(jié)炎的關節(jié)疼痛、腫脹和僵硬，并可降低血清iga水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善脊柱關節(jié)炎患者的外周關節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對脊柱關節(jié)炎的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為2.0~3.0g,分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25 g,每日3次開始，以后每周遞增0.25 g,或根據(jù)病情，或患者對治療的反應調(diào)整劑量和療程，維持1年以上。為了彌補ssz起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的非甾體抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥多可恢復).磺胺過敏者禁用。

(4)甲氨蝶呤(methotrexate,mtx)
mtx在臨床上被廣泛用于治療脊柱關節(jié)炎。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及esr和crp水平有改善作用，而對中軸關節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以7.5mg~15mg,個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次。同時，可并用1種非甾類抗炎藥。盡管小劑量mtx有不良反應較少的優(yōu)點，但其不良反應仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適、肝損傷、肺間質炎癥和纖維化，血細胞減少、脫發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規(guī)、肝功能及其他有關項目。

(5)沙利度胺(thalidomide)
國內(nèi)黃烽等觀察30例難治性男性強直性脊柱炎患者接受沙利度胺(200mg/d)為期一年的開放試驗，結果26例患者完成了試驗，發(fā)現(xiàn)該藥對多數(shù)患者療效較好。同時發(fā)現(xiàn)患者外周血單個核細胞中的tnf-a的轉錄水平顯著減少。但本品的不良反應相對偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應有白細胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應做嚴密觀察，在用藥初期應每2~4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。對長期用藥者應定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。妊娠期女性服用該藥可導致胎兒呈短肢畸形(海豹胎),因此對于妊娠期女性以及近期擬生育的患者(包括男性)應禁用本藥。初始劑量50 mg/d,每2周遞增50 mg,至150~200 mg/d維持，國外有用300mg/d維持。該藥容易引起困倦，適于晚間服用。

(6)來氟米特(leflunomide)
本藥對強直性脊柱炎的外周關節(jié)炎療效較佳，另外，該藥對強直性脊柱炎其他癥狀，如：虹膜炎、發(fā)熱等亦有較好的改善作用，因此該藥在臨床上主要用于強直性脊柱炎的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應用，病情較重者可加至20mg/d.該藥的最常見副作用是肝功能損害，建議應用該藥期間同時并用護肝藥物，且用藥初期應每2~4周查肝功能，以后每3~6個月復查1次。食欲減退、瘙癢性皮疹(常于用藥較長一段時間出現(xiàn))、體重下降等亦可在該藥治療過程中出現(xiàn)。
生物制劑治療
(1)概述
所謂生物制劑即選擇性地以參與免疫反應或炎癥過程的分子或受體為靶目標的單克隆抗體或天然抑制分子的重組產(chǎn)物，生物制劑針對風濕病的發(fā)病機制，比傳統(tǒng)免疫抑制治療更具特異性，該類藥物的出現(xiàn)使脊柱關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等風濕性疾病的治療進入到一個嶄新的階段。越來越多的證據(jù)以及臨床實踐證實抗tnf-α類生物制劑對脊柱關節(jié)炎具有很好的療效，且發(fā)現(xiàn)該類藥物對脊柱關節(jié)炎的療效要優(yōu)于對類風濕關節(jié)炎的療效。

(2)常用的tnf-α抑制劑
a) 依那西普 是將編碼人tnf p75受體可溶性部分的dna與編碼人igg1fc段分子的dna連接后在哺乳動物細胞系表達的融合蛋白，它能可逆性地與tnf-α結合，競爭性抑制tnf-α與tnf受體位點的結合。推薦用法為：50mg,皮下注射，每周1次或25mg,皮下注射，每周2次 ,兩種用法對強直性脊柱炎的療效相近。國內(nèi)市場上現(xiàn)有益賽普、強克和恩利(enbrel)三種制劑。

b) 阿達木單抗(修美樂) 是一個全人源化的抗tnf-α特異性igg1單克隆抗體， 體內(nèi)和體外實驗觀察到，該藥與可溶性的tnf結合進而抑制tnf與細胞表面的tnf受體結合以達到其抗tnf作用。推薦用法為皮下注射40mg,每2周1次。

c) 英夫利昔單抗(類克) 是人/鼠嵌合的抗tnf-α特異性igg1單克隆抗體。其治療強直性脊柱炎的推薦用法為：
5 mg/kg,靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。
目前，上述三種制劑均已被美國fda和我國sfda批準用于治療強直性脊柱炎。該類藥物有起效快(幾小時到24小時)、療效好的特點，大多數(shù)患者的病情可迅速獲得顯著改善，應用一段時間后，患者的身體功能及健康相關生活質量明顯提高，特別是可使一些新近出現(xiàn)的脊柱活動障礙得到恢復。但其長期療效及對中軸關節(jié)X線改變的影響尚待觀察。在足量使用該類制劑2~3個月病情得到控制后，可以逐漸拉長用藥間隔時間，同時并用nsaids和其他改善病情類抗風濕藥，很多患者的病情不會出現(xiàn)明顯復發(fā)。

(3)tnf-α抑制劑的不良反應
應用該類制劑可降低人體對結核菌的抵抗力，因此在準備使用前必須對患者進行有關結核感染的篩查，包括詢問是否有結核病史、肺部影像學檢查和結核菌素純蛋白衍化物試驗(ppd試驗),有條件者可進行tb-spot檢查。在使用本類藥物治療期間應避免和活動性結核病患者密切接觸，如果患者出現(xiàn)提示結核感染的癥狀如持續(xù)性咳嗽、體重下降和發(fā)熱要注意是否有結核感染。
該類制劑尚可能導致其他一些類型的不良反應，包括注射部位皮膚反應、增加感染風險、使隱性感染患者病情活動或活動性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及個別患者出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘病變等，另外，少數(shù)患者對英夫利西單抗可能出現(xiàn)輸液反應，建議首次使用該藥時應密切觀察。
關節(jié)鏡治療
通過關節(jié)鏡進入病變關節(jié)，用旋轉刨削刀切除滑膜組織并將其吸出，可以有效地緩解脊柱關節(jié)炎難治性關節(jié)滑膜炎癥。關節(jié)鏡操作的微創(chuàng)性顯著減少了傳統(tǒng)開放手術對關節(jié)及其周圍組織的損傷，使患者術后康復期大大縮短。關節(jié)鏡檢查術還可用于檢查關節(jié)軟骨、獲取滑膜組織。
外科治療
對于強直性脊柱炎脊柱前屈或側彎畸形較為嚴重導致明顯生活障礙者，如行走時無法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類手術風險較大，可能使脊髓受損而導致下肢截癱，因此對于畸形并不非常嚴重者不建議手術矯正，應在內(nèi)科積極治療下進行體療康復鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。對于髖關節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關節(jié)功能和生活質量，可考慮行人工全髖關節(jié)置換術。置換術后絕大多數(shù)患者的關節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復正?；蚪咏?，置入關節(jié)的壽命90%達10年以上。
心理治療
強直性脊柱炎患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，還有一些患者會出現(xiàn)疲勞、述情障礙等，應采用軀體治療和心理治療相結合的治療方案，必要時可應用抗抑郁類藥物。