無特定人群

無傳染性

這種疾病女性比男性更常見，通常開始于20~40歲間，也可以發(fā)生在任何年齡。最常見的癥狀是眼瞼無力(上瞼下垂),眼肌乏力，這將引起復(fù)視，以及活動后，肌肉特別易疲勞。在患有重癥肌無力的病人中，40%眼肌首先受累，最后可有85%的患者受累，說話和吞咽困難以及雙側(cè)上臂和下肢無力也是常見的癥狀。

1.新斯的明試驗
成年人一般用新斯的明1~1.5mg肌注，若注射后10~15分鐘癥狀改善，30~60分鐘達(dá)到高峰，持續(xù)2-3小時，即為新斯的明試驗陽性。
2.胸腺ct和MRI
可以發(fā)現(xiàn)胸腺增生或胸腺瘤，必要時應(yīng)行強化掃描進一步明確。
3.重復(fù)電刺激
重復(fù)神經(jīng)電刺激為常用的具有確診價值的檢查方法。利用電極刺激運動神經(jīng)，記錄肌肉的反映電位振幅，若患者肌肉電位逐漸衰退，提示神經(jīng)肌肉接頭處病變的可能。
4.單纖維肌電圖
單纖維肌電圖是較重復(fù)神經(jīng)電刺激更為敏感的神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)異常的檢測手段。可以在重復(fù)神經(jīng)電刺激和臨床癥狀均正常時根據(jù)“顫抖”的增加而發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的異常，在所有肌無力檢查中，靈敏度最高。
5.乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測
乙酰膽堿受體抗體滴度的檢測對重癥肌無力的診斷具有特征性意義。80%~90%的全身型和60%的眼肌型重癥肌無力可以檢測到血清乙酰膽堿受體抗體?？贵w滴度的高低與臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不完全一致。

診斷
當(dāng)一個人出現(xiàn)全身乏力，尤其是當(dāng)肌無力累及到眼肌或顏面部的肌肉時，或肌無力隨著受累肌肉使用而加重，休息后又恢復(fù)時，醫(yī)生應(yīng)懷疑有重癥肌無力。因為乙酰膽堿受體被阻斷，增加乙酰膽堿數(shù)量的各種藥物都是有益的。實驗性地使用它們中的一種能夠幫助證實診斷。騰喜龍是最常用的作為診斷性試驗的藥物，當(dāng)靜脈注射時，它可暫時性增加重癥肌無力患者的肌力。
其他診斷性試驗包括：用肌電圖測量神經(jīng)和肌肉的功能以及查血中的乙酰膽堿受體抗體。
一些重癥肌無力病人患有胸腺瘤，后者可能是免疫系統(tǒng)功能異常的原因，胸部的CT掃描能夠確定是否存在胸腺瘤。
鑒別診斷
1、肌無力綜合征(lambert-eaton syndrome) 50歲以上男性患者居多，約2/3伴發(fā)癌腫，以小細(xì)胞型肺癌最多見，主要是四肢近端的軀干肌肉無力，下肢癥狀重于上肢，消瘦和易疲勞，行動緩慢，肌肉在活動后即感到疲勞，但如繼續(xù)進行收縮則肌力反而可暫時改善，偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累，約1/2病例有四肢感覺異常，口腔干燥，陽萎，陽堿酯酶抑制劑對治療無效，腱反射減弱但無肌萎縮現(xiàn)象，而重癥肌無力40歲以下女性多見，常伴胸腺腫瘤，全身肌肉均可受累，以活動最多的肌肉受累最早，肌無力晨輕午重，活動后加重，休息后減輕或消失，腱反射通常不受影響，膽堿酯酶抑制劑治療有效。
2、mg合并甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 有作者認(rèn)為mg與甲狀腺毒癥有關(guān)，甲狀腺毒癥眼肌麻痹通常根據(jù)眼球突出(早期不明顯)和對新斯的明無反應(yīng)來判斷。
3、紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎 無眼外肌麻痹，但mg可與自身免疫病并存。
4、神經(jīng)癥患者主訴肌無力實際是易疲勞，可自述復(fù)視(疲倦時短暫癥狀)及喉縮緊感(癔癥球),但無瞼下垂，斜視等，反之，mg也可誤診為神經(jīng)癥或癔癥。
5、進行性眼外肌癱瘓及先天性肌無力狀態(tài)也可誤診為mg,前兩者提上瞼肌等眼外肌為永久性損傷，對新斯的明無反應(yīng)，另一種可能是對抗膽堿酯酶藥無反應(yīng)，錯誤地排除mg,須注意對其他肌肉進行肌電圖檢查。
6、mg患者無瞼下垂或斜視，但構(gòu)音障礙可誤診為ms,多發(fā)性肌炎，包涵體肌炎，腦卒中，運動神經(jīng)元病及其他神經(jīng)疾病，應(yīng)注意鑒別。
7、進行性肌營養(yǎng)不良眼咽肩帶肌型及guillain-barré綜合征fisher變異型早期，可有瞼下垂，但fisher型腱反射消失或出現(xiàn)共濟失調(diào)，emg檢查可鑒別。
8、肉毒中毒(botulism)作用于突觸前膜，導(dǎo)致nmj傳遞障礙及骨骼肌癱瘓，用騰喜龍或新斯的明后癥狀改善，易與肌無力危象混淆，早期表現(xiàn)視力模糊，復(fù)視，上瞼下垂，斜視及眼肌癱瘓等，可誤診為mg,肉毒中毒通常瞳孔散大，光反應(yīng)消失，迅速出現(xiàn)延髓肌，軀干肌及肢體肌受累。
9、有機磷殺蟲劑中毒及蛇咬傷均可引起膽堿能危象，但有明確中毒史，蛇咬傷史，可資鑒別。
10、進行性肌營養(yǎng)不良癥眼肌型(kiloh-nevin型)多在青壯年發(fā)病，起病隱襲，病情無波動，主要侵犯眼外肌，嚴(yán)重時眼球固定，家族史，血清肌酶譜和肌活檢等可鑒別。

mg為一慢性疾病，病人長期不能堅持工作、學(xué)習(xí)，生活有一定困難，思想負(fù)擔(dān)很大，醫(yī)務(wù)人員要耐心對病人進行心理治療，鼓勵病人樹立長期與疾病做斗爭的精神；同時根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，取得好的療效；對全身型mg病人要臥床休息，呼吸困難要吸氧，痰咳不出可拍背輔助排痰或吸痰，要監(jiān)護心臟功能，嚴(yán)格記錄給藥時間、劑量；注意水電平衡失調(diào)。

(一)藥物治療：

1. 抗膽堿酯酶藥物 是治療mg暫時有效的藥物，但本藥只能治標(biāo)而不能治本，只是暫時改善癥狀不能抑制免疫。常用有：

(1) 新斯的明片：每次15~30mg,每日2~4次；針劑每次0.5mg~1.0mg,注射30分鐘后即見效，1小時后效果最佳，一般用于急救或試驗用藥。

(2) 吡啶斯的明片：每次60~120mg,每日3~6次，服藥后1小時血濃度升高，1·5~2小時達(dá)最高峰，半衰期為4.25小時，該藥具有作用時間長，副作用較小的特點。

(3)美斯的明(酶抑寧):每次5~10mg,每日2~4次，是抗膽堿酯酶藥作用最強的，約為新斯的明2~4倍，作用時間長，可維持6~8小時。該藥副作用大，最近發(fā)現(xiàn)具有促進胰島素分泌作用，可導(dǎo)致低血鉀，臨床應(yīng)用要注意。在應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物治療時，應(yīng)按個體 差異具體選用藥物劑量，一般從小劑量開始，逐漸增加保持最佳效果和維持進食能力為標(biāo)準(zhǔn)。副作用有瞳孔縮小、流涎、腹痛、腹瀉、出汗、肌肉跳動等。

2. 免疫抑制劑

(1) 腎上腺皮質(zhì)激素：作用機理①激素能抑制achr抗體合成，使突觸后膜上的achr免受或少受自身免疫攻擊所致破壞；②能使突觸前膜易釋放ach;③能使終板再生，增加突觸后 膜achr數(shù)目。適應(yīng)于成人特別是40歲以后起病的全身型肌無力，抗膽堿酯酶藥物治療不滿意者；或胸腺瘤或胸腺增生手術(shù)前后；或胸腺放射治療前機體免疫功能較活躍者。給藥方法一種為遞減法，開始即選用大劑量強的松，每日60~100mg,維持用藥8~12周，以后根據(jù)病情逐漸減量，待隔日服藥 15~30mg時，以后減慢減量速度維持?jǐn)?shù)年(大劑量→漸減→小劑量維持),此法給藥缺點是病人反應(yīng)大，用藥初期可出現(xiàn)病情加重，原因是激素對神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能直接抑制作用所致。在甩激素出現(xiàn)癥狀加重者則酌情增加吡啶斯的明劑量和次數(shù)，或可補足鉀、鈣，鉀能改善膜電位，鈣能促進ach的釋放，可減輕癥狀加重的反應(yīng)。另一種為漸增法，即從小劑量開始，口服強的松每日10mg,以后20mg,30mg逐漸增加至60~100mg,肌無力癥狀明顯改善后，維持8~12周，以后逐漸減量，至隔日15~30mg,維持?jǐn)?shù)年(小劑量→漸增→大劑量→漸減→小劑量維持).此法副作用小，適用于門診治療。腎上腺皮質(zhì)類固醇療法近期療效高，有效率達(dá)96%,緩解和顯效率89%,但因該藥不能清除胸 腺內(nèi)的始動抗原，故停藥后易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)有人提出：
①激素減量不可太快，至少要3~6個月；
②維持量不要太少，至少需10~20mg/日；
③停藥不要太早，治療期至少一年以上，為提高療效可與其它藥物并用。激素副作用有類庫興氏表現(xiàn)(滿月臉、肥胖、多毛),還有高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、潰瘍、消化道出血，精神癥狀、骨質(zhì)疏松、骨股頭壞死等。為提高 作用效果和減輕激素的副反應(yīng)可與其它藥物并用，如給予氯化鉀口服可改善膜電位；預(yù)防胃潰瘍和胃出血，可口服甲氰米胍，抑制胃酸的產(chǎn)生。促進ach釋放可給予葡萄糖酸鈣；促進蛋白合成，抑制蛋白分解可給予苯丙酸諾龍；預(yù)防骨質(zhì)疏松和股骨頭無菌壞死可給予維生素D和鈣劑。mg伴有活動性肺結(jié)核、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、心臟病及其它感染性疾病者應(yīng)列為激素治療禁忌證。

(2) 環(huán)磷酰胺：用量為1000mg靜脈注射，每5日1次；或200mg靜脈注射，每周2~3 次；或口服每日100mg,直至總量達(dá)10~30g.兒童每日3~5mg/kg,分兩次用，好轉(zhuǎn)后減量，每日為2mg/kg維持。用環(huán)磷酰胺治療總量越大，療程越長其療效越好，總量達(dá)10g以上，90%有效，達(dá)30g或30g以上則100%有效。療程達(dá)33個月可使100%患者癥狀完全消失，達(dá)到穩(wěn)定的緩解。適用于，①腎上腺皮質(zhì)激素療法不能耐受者：
②腎上腺皮質(zhì)激素療法無效或療效緩慢者；
③胸腺切除術(shù)效果不佳者；
④腎上腺皮質(zhì)激素減量即復(fù)發(fā)者。副作用可引起白細(xì)胞數(shù)降低(白細(xì)胞計數(shù)<4×109/l減量，<3×109/l停藥),血小板減少，(血小板計數(shù)<100×109/l減量，<60×109/l 停藥)、脫發(fā)、出血性膀胱炎等。

(3) 硫唑嘌呤：常與強的松或其它免疫抑制劑合用。用量成人為150~300mg/日，兒童每日1~3mg/kg,分兩次長期口服。副作用：可引起白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計數(shù)<2.5×109/l 減量，<2.0×109/l停藥),血小板減少、脫發(fā)等。

3. 丙種球蛋白療法 用大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療嚴(yán)重的全身型mg息者可取得顯著效果。有人報告靜脈注射丙種球蛋白可使mg患者的ts增加。推測靜脈注射丙種球蛋白 可通過對抗achr一ab或從它們的位點上取代achr抗體而保護achr免受其抗體的損害。用量：每日400mg/kg,副作用偶見有頭痛、雙足浮腫。

4. vep療法 即為長春新堿、環(huán)磷酰胺、氫化潑尼松(vincristine enoloxan prednisolone, vep)療法，適用于伴有胸腺腫瘤而不適于手術(shù)的mg病人。

5. 禁用和慎用藥物 箭毒、琥珀酰膽堿、奎寧、奎尼丁、氯仿、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、粘菌素、多粘菌素、萬古霉素及其它氨基糖甙類抗生素均有阻斷神經(jīng)肌肉作用，應(yīng)予禁用。嗎啡、度冷丁等有抑制呼吸作用，應(yīng)禁用或慎用；四環(huán)素及四環(huán)素族抗生素族抗生素有使鎂離子增加而抑制ach的釋放，應(yīng)慎用。

(二)非藥物療法

1、胸腺切除 手術(shù)可除去mg患者產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的始動抗原，可減少具有免疫活性的t淋巴細(xì)胞的生成，降低乙酰膽堿受體抗體的合成，現(xiàn)今認(rèn)為是對mg最根本的治療方法。

適應(yīng)證：
①伴胸腺瘤的各型mg;
②伴有胸腺肥大和高achr抗體效價年輕女性全身型mg;
③抗膽堿酯酶藥物治療反應(yīng)不滿意者，不管是否合并胸腺瘤或胸腺增生，均可做胸腺切除。術(shù)后緩解率逐年增加，第1年為30%,2年為50%,3年為65%,6年為80%.手術(shù)療效：
①女性優(yōu)于男性；
②病情越輕，病程越短越好；
③胸腺內(nèi)的生發(fā)中心越多，上皮細(xì)胞越明顯，手術(shù)效果越好；
④術(shù)后立即并用腎上腺皮質(zhì)激素效果好；
⑤伴胸腺瘤者療效較差。

2、放射治療
①胸腺放療：可抑制胸腺免疫功能，使血中t淋巴細(xì)胞和b淋巴細(xì)胞降低， achr抗體減少，使胸腺萎縮。方法為深度X線或60鈷照射，療效與胸腺切除術(shù)相似，副作用有局部紅痛潰破、白細(xì)胞數(shù)降低、全身不適、頭痛、食欲不振等。
②脾臟放療：抑制b淋巴細(xì)胞功能，進而抑制achr抗體的產(chǎn)生，則減輕或緩解mg的癥狀。方法每天照射igy,10天為一療程，間隔3周再行第二療程，或每次2gy,每周2~3次，總量為20~30gy.副作用有輕度腹瀉、腸鳴等。
③全身低劑量放療：能使淋巴細(xì)胞、achr抗體降低，使ts細(xì)胞恢復(fù)正常。副作用有全身不適、乏力、失眠、食欲不振等。
④局部照射：mg病人局部神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的achr抗體積聚過多，通過局部放療起到抑制作用。

3、血漿交換 用正常人的血漿或血漿代用品定期置換mg病人的血漿，從而降低病人血中achr一ab.按體重5%計算血容量，每次交換1000ml~2000ml血漿，每日或隔日一次，5~6次為一療程。本療程起效快，近期療效好，但不能持久，故用于危象發(fā)作時，或危象頻發(fā)者，或難治型mg病人。血漿交換治療后第1~2 周開始改善，抗體下降，以后又緩慢上升，癥狀又逐漸出現(xiàn)，所以，待病情緩解后采用其他免疫療法或胸腺切除，或胸腺放療等。副作用：低血壓、暈厥、低蛋白血癥、四肢麻木、出血、血栓、過敏等。本療法費用高不易推廣。

4、血液置換療法 是經(jīng)靜脈放血，再輸?shù)攘啃迈r同型異體血。每次血液置換量成人為800~1000ml,小兒100~200ml,老人及少年為600~800ml,依據(jù)病情 3~7天1次，3~4次為1療程，放血時監(jiān)測血壓、脈搏，血壓低于12kpa(90mmHg),脈搏超過120次/分，停止放血或同時滴注706代血漿維持血壓。作用機理同血漿交換或血漿清洗療法，血液置換能部分地清除致病抗體以搶救重?；颊撸青l(xiāng)均可開展。

(三)肌無力危象治療：
危象是mg最危急狀態(tài)，病死率很高，有報道為15.4%~50%.首先要明確屬于哪種危象，然后進行積極搶救措施。

1.保持呼吸道暢通 當(dāng)出現(xiàn)呼吸肌麻痹時，痰液排出困難時，要做氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸機輔助呼吸，保證充分換氣，糾正缺氧，要及時徹底清除呼吸道分泌物。

2、積極控制感染 選用有效的足量抗生素控制感染，可用林可霉素、青霉素、紅霉素、頭孢菌素、復(fù)達(dá)欣、菌必治等。

3、激素 選用甲基強的松龍500~2000mg/日，或地塞米松10~20mg/日加糖靜滴，3~5天后病情穩(wěn)定后改口服強的松。

4、膽堿酯酶抑制劑 膽堿能危象要停用抗膽堿酯酶類藥物，同時肌注或靜脈注射阿托品0.5~2.0mg,15~30分鐘后癥狀改善不明顯可重復(fù)應(yīng)用。肌無力危象時增加抗膽堿酯酶類藥物，效果不明顯時，則停用抗膽堿酯酶類藥物，因長時間大量應(yīng)用后，可使achr對ach敏感性明顯降低。在氣管插管正壓給氧控制呼吸的情況下應(yīng)立即停用一切膽堿酯酶抑制劑(chel),則可使achr得到充分休息，逐漸提高achr對ach的敏感性，一般在停用3~5天后呼吸肌功能開始恢復(fù)，根據(jù)患者肌力恢復(fù)程度再從小劑量開始應(yīng)用chel,逐漸增加用量至最佳劑量，又可發(fā)揮較好的治療作用。

5.血漿交換 經(jīng)用血漿交換可將血中ach一ab清除，使achr功能恢復(fù)。待病情改善后 繼續(xù)采用其它療法控制肌無力。

6.靜脈輸液 能及時糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。

7.加強護理 注意口腔護理，按嚴(yán)格氣管切開護理，保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息等。
危象病人呼吸困難并呼吸道感染，痰液排泄不暢可做氣管切開，使用人工呼吸機輔助呼吸及控制感染等對癥處理療效評定標(biāo)準(zhǔn)：

1、一般標(biāo)準(zhǔn)：

(1) 臨床痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)和工作，停用一切治療mg的藥物，歷經(jīng)3年以上無復(fù)發(fā)。

(2) 臨床近期痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)、工作，停用一切治療mg的藥物，或藥量減少3/4以上，歷時1個月以上無復(fù)發(fā)。

(3) 顯效：臨床癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)，能自理生活、堅持學(xué)習(xí)或能完成輕工作，治療mg藥物的藥量減少1/2以上，歷時1個月以上無復(fù)發(fā)。

(4) 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，生活自理能力有改善，治療mg藥物的用量減少1/4以上，歷時1個月以上無復(fù)發(fā)。

(5) 無效：臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，甚至有惡化。

2、記分標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：臨床相對記分≥95%。

基本痊愈：臨床相對記分80%~95%(含80%)。

顯效：臨床相對記分50%~80%(含50%)。

好轉(zhuǎn)：臨床相對記分25%~50%(含25%)。

無效：臨床相對記分<25%?！?br/>3.兩種標(biāo)準(zhǔn)的比較“一般標(biāo)準(zhǔn)”簡便易行，易于掌握，但對同一病人來說，治療前與治療后的可比性差。對于某一種新療法或一種新藥療效的客觀評價，則應(yīng)采用“記分標(biāo)準(zhǔn)”判斷療效。

重癥肌無力患者病情危重、變化快，因而需要密切關(guān)注病情變化。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難或吞咽困難等，應(yīng)立即就診。
注意監(jiān)測呼吸、心率、體溫、血壓等生命體征的變化。

本病目前尚無有效的預(yù)防措施，可通過以下方法降低發(fā)病風(fēng)險、預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)。
1、提倡優(yōu)生優(yōu)育，有家族史的患者需進行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。
2、日常生活中，要保持良好的生活習(xí)慣，多吃新鮮的蔬菜水果，避免熬夜，適當(dāng)進行體育鍛煉，以增強身體的抵抗力。
3、肌無力的發(fā)病與過度勞累有很大關(guān)系，因此本病患者在恢復(fù)過程中，一定要起居有常，勞逸結(jié)合，只有這樣才能配合藥物治療，逐步增臺體質(zhì)，早日恢復(fù)。
4、對診斷明確的患者，凡能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物應(yīng)避免應(yīng)用，如：氨基糖甙類抗生素——鏈霉素，卡那霉素及慶大霉素等，多肽類多黏菌素，四環(huán)素類——金霉素，土霉素，以及降低肌膜興奮性類藥物——奎寧，奎尼丁，普羅卡因等，此外禁用心得安，苯妥英鈉及青霉胺等。