無特殊人群

無傳染性

1.顱蓋骨折 顱蓋骨折有多種形式，除開放性及某些凹陷形顱蓋骨折，在臨床上可能顯示骨折的直接征象外，閉合性骨折往往只顯示骨折的間接征象，其確診常有賴于X線檢查。
(1)閉合性顱蓋骨折的臨床表現(xiàn)：骨折處頭皮腫脹，自覺疼痛，并有壓痛，線形骨折的表面，常出現(xiàn)頭皮挫傷和頭皮血腫，顳肌范圍的明顯腫脹，張力增高和壓痛，常是顳骨線形骨折合并顳肌下淤血的征象，外傷性顱縫裂開在小兒比較常見，早期可出現(xiàn)沿顱縫走行的條狀頭皮血腫，骨膜下血腫或迅速形成巨大的帽狀腱膜下血腫常暗示深面有顱蓋骨折，凹陷骨折多發(fā)生于額部及頂部，受傷部位多伴有頭皮挫傷和血腫，觸診時?？擅肮琴|下陷，可出現(xiàn)骨片浮動感或骨擦音，但切忌反復，粗暴操作，不應期望獲得此項體征作為診斷的依據(jù)，而增加硬腦組織損傷甚至出血的危險，在單純頭皮血腫觸診時，常有中央凹入感，易誤診為凹陷骨折，此時需拍顱骨切線位片加以鑒別，有人認為顱骨凹陷深度小于1cm時多無硬腦膜裂傷，而凹入的碎骨片深度超過2cm時，應高度懷疑有硬腦膜裂傷之存在。
凹陷骨折在皮質功能區(qū)可出現(xiàn)相應的刺激或損害癥狀，凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血，或壓迫靜脈竇引起顱內壓增高，廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積亦可引起顱內壓增高。
(2)開放性顱蓋骨折：多發(fā)生于銳器直接損傷，少數(shù)為火器傷，受傷局部之頭皮呈全層裂開，其下可有各種類型的顱骨骨折，傷口內可有各種異物如頭發(fā)，碎骨片，泥土及布屑等，此種骨折硬腦膜如完整稱為“開放性顱骨骨折”,當硬腦膜也有破裂時則稱為“開放性顱腦損傷”,累及大靜脈竇的粉碎骨折，可引起致命性大出血。
2.顱底骨折 顱底骨折以線形骨折為主，因骨折線常通向鼻旁竇或巖骨乳突氣房，由此分別與鼻腔或外耳道連通，亦稱為內開放性骨折，其臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象，卻是臨床確診的重要依據(jù)。
顱底骨折依其發(fā)生部位不同，分為顱前窩骨折，顱中窩骨折和顱后窩骨折，臨床表現(xiàn)各有特征，茲分述如下。
(1)顱前窩骨折的臨床征象：前額部皮膚有挫傷和腫脹，傷后常有不同程度的口鼻出血，有時因血液吞入胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體，如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔黏膜時，即出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸漬圈，因含糖可用尿糖試紙測試，腦脊液漏可因嗆咳，掙扎等因素而加劇，偶爾氣體由鼻旁竇經骨折線進入顱腔內，氣體分布于蛛網膜下腔，腦內或腦室內，稱為“外傷性顱內積氣”,腦脊液鼻漏一般于傷后數(shù)天常能自停。
傷后逐漸出現(xiàn)眼瞼的遲發(fā)性皮下瘀斑，俗稱“熊貓眼”征，出血因受眶筋膜限制，而較少擴展至眶緣以外，且常為雙側性，應與眼眶部直接軟組織挫傷鑒別，眶頂骨折后，眶內出血，還可使眼球突出，如出血在球結膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于內外眥，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常為雙側性，檢查時，瘀血斑不隨之移動，這一特征可與直接眼部挫傷所致球結合膜觸動球結合膜內片狀出血相區(qū)別。
骨折線累及篩板，撕裂嗅神經導致嗅覺喪失，當骨折線經過視神經孔時，可因損傷或壓迫視神經而導致視力減退或喪失。
顱前窩骨折也常伴有額極及額葉底面的腦挫裂傷以及各種類型的顱內血腫。
(2)顱中窩骨折的臨床征象：臨床上常見到顳部軟組織腫脹，骨折線多限于一側顱中窩底，亦有時經蝶骨體達到對側顱中窩底，當骨折線累及顳骨巖部時，往往損傷面神經和聽神經，出現(xiàn)周圍性面癱，聽力喪失，眩暈或平衡障礙等，如骨折線經過中耳和伴有鼓膜破裂時，多產生耳出血和腦脊液耳漏，偶爾骨折線寬大，外耳道可見有液化腦組織溢出，臨床上應仔細檢查，以除外外耳道壁裂傷出血或因面頜部出血流入外耳道所造成的假象，如巖部骨折鼓膜尚保持完整時，耳部檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜呈藍紫色，血液或腦脊液可經耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意與篩竇或蝶竇骨折伴發(fā)的腦脊液漏相鑒別。
骨折線經過蝶骨，可損傷頸內動脈產生頸內動脈-海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動性眼球突出，眼球運動受限和視力進行性減退等，頸內動脈損傷亦可形成海綿竇段頸內動脈瘤，動脈瘤破裂后又形成頸內動脈-海綿竇瘺，有時頸內動脈損傷或外傷性頸內動脈瘤突然破裂，大量出血經骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發(fā)生致死性鼻腔大出血，如不能果斷，迅速地控制和結扎頸總動脈，病人將死于出血性休克。
當眶上裂骨折時，可損傷眼，滑車和展神經，以及三叉神經第1支，出現(xiàn)眼球運動障礙和前額部感覺障礙，即為眶上裂綜合征。
(3)顱后窩骨折的臨床征象：常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點的頭皮傷外，數(shù)小時后可在枕下或乳突部出現(xiàn)皮下淤血，骨折線經過枕骨鱗部和基底部，亦可經過顳骨巖部向前達顱中窩，骨折線累及斜坡時，可于咽后壁見到黏膜下淤血，如骨折經過頸內靜脈孔或舌下神經孔，可分別出現(xiàn)下咽困難，聲音嘶啞或舌肌癱瘓，骨折累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀，嚴重時，傷后立即出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。

1.X線平片
顱骨X線檢查可以確定有無骨折和其類型，亦可根據(jù)骨折線的走行判斷顱內結構的損傷情況，以及合并顱內血腫的可能性，便于進一步檢查和治療。
顱蓋骨折經顱骨X線檢查確診率為95%~100%,顱底骨折經X線檢查確診率僅為50%左右。診斷時必須結合臨床表現(xiàn)。
2.顱腦CT掃描CT掃描采用觀察軟組織和骨質的兩種窗位，將有利于顱骨平片所不能發(fā)現(xiàn)的骨折，尤其是顱底骨折。CT掃描可顯示骨折縫隙的大小、走行方向，同時可顯示與骨折有關的血腫，受累腫脹的肌肉。粉碎性骨折進入腦內的骨片也可通過CT掃描三維定位而利于手術治療。CT掃描還是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法。掃描時應注意不同部位采用不同方法。額竇最好應用軸位，篩竇、蝶竇及中耳鼓室蓋部的骨折觀察一般采用冠狀掃描。應注意的是如果有損傷脊髓的情況存在，不易采用冠狀掃描。

診斷
顱蓋骨折經顱骨X線檢查確診率為95%~100%,閱片時應注意骨折線的部位和分支不規(guī)則，邊緣比較銳利，借此可與顱骨的血管溝紋鑒別。當骨折線經過腦膜中動脈主干及其分支、橫竇溝或矢狀中線時，應警惕合并硬膜外血腫。線形骨折也要與顱縫區(qū)別，顱縫有特定部位，呈鋸齒狀，內板縫的投影亦不如骨折線清晰銳利。顱縫分離較骨折少見，常見于兒童及青少年，多發(fā)生于人字縫、矢狀竇和冠狀縫，表現(xiàn)為顱縫明顯增寬，或有顱縫錯位或重疊，兩側顱縫寬度相差1mm以上或寬度超過1.5mm即可診斷顱縫分離。顱蓋部凹陷骨折可為全層或僅為內板向顱內凹陷，呈環(huán)形或星形，借切線位片了解其深度，結合臨床癥狀分析伴發(fā)的腦損傷。
顱底骨折經X線檢查確診率僅為50%左右。診斷時必須結合臨床表現(xiàn)。即使顱骨平片未發(fā)現(xiàn)骨折線，如臨床表現(xiàn)符合，亦應確定為顱底骨折。當骨折線經過額竇、篩竇、蝶竇和巖骨時，應注意是否伴發(fā)腦脊液漏，并警惕這類內開放性顱骨骨折有并發(fā)顱內感染的可能。另外閱片時還要注意顱底骨折的間接征象，如顱底骨折腦脊液漏可出現(xiàn)鼻旁竇和(或)乳突積液表現(xiàn)，竇腔混濁，密度增高。鼻旁竇或乳突損傷，可于顱骨周圍或顱內出現(xiàn)氣體。顱內積氣如果不是穿入骨折，則屬內開放骨折。
鑒別診斷
注意是否合并顱內血腫，可通過CT掃描明確診斷。

1.顱蓋部線形骨折 閉合性顱蓋部單純線形骨折，如無顱內血腫等情況，不需手術治療。但應觀察注意顱內遲發(fā)性血腫的發(fā)生。開放性線形骨折，如骨折線寬且有異物者可鉆孔后清除污物咬除污染的顱骨以防術后感染，如有顱內血腫按血腫處理。

2.凹陷骨折 凹陷骨折的手術指征：
①骨折片下陷壓迫腦中央?yún)^(qū)附近或其他重要功能區(qū)，或有相應的神經功能障礙者。
②骨折片下陷超過1cm(小兒0.5cm)或因大塊骨片下陷超引起顱內壓增高者；
③骨折片尖銳刺入腦內或有顱內血腫者；
④開放性凹陷粉碎骨折，不論是否伴有硬腦膜與腦的損傷均應早期手術。位于靜脈竇區(qū)凹陷骨折應視為手術禁忌證，以防復位手術引起大量出血。

(1)閉合性凹陷性骨折：可根據(jù)骨折的部位、大小、顱內有無血腫選用不同的方法，對范圍較少的凹陷骨折且遠離靜脈竇，選用直切口或弧形切口，顯露骨折區(qū)域，在骨折凹陷裂紋旁鉆一孔，用骨撬將陷入的骨片掀起，對凹陷范圍較大骨折片尚未游離整復困難者或伴顱內血腫，可采用取骨瓣法，用加壓或錘擊法整復。
對于小兒的顱骨骨折，為避免影響腦的發(fā)育，應積極采用手術復位。對新生兒的顱骨骨折應盡可能采用非手術復位方法，最簡單適用的方法是應用胎頭吸引復位。只有當胎頭吸引器復位失敗或有顱內血腫或頭皮下有腦脊液潴留時，采用手術復位。

(2)開放性凹陷骨折：必須徹底清創(chuàng)，用生理鹽水反復沖洗傷口，清除血塊與異物，切除無生活能力的頭皮、骨片、腦膜與腦組織等，必要時可延長切口，用牽開器拉開以顯露骨折處，在摘除碎骨片時，手法應輕柔，對難以取出的骨片，切不可暴力扭轉拉出，與骨膜相連的骨片應盡量保留。骨折片陷入超過2cm者，多有硬腦膜破裂。此時可根據(jù)顱內有無血腫及腦組織挫裂傷的程度決定是否擴大骨窗，清除血腫及破碎的腦組織，最后縫合修補硬腦膜。硬腦膜未破裂者，除有硬膜下出血外，一般不可輕易切開，以免導致顱內感染。

3.顱底骨折 原則上采用非手術對癥治療，顱骨骨折本身無特殊處理，為防治感染，需應用抗生素。伴有腦脊液耳鼻漏者，應保持局部清潔，頭高位臥床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并應用大劑量抗生素預防感染，1月以上不愈者，開顱修補硬腦膜裂孔。伴有腦神經損傷者，可注射維生素B1、b6及b12和激素、血管擴張藥，也可行理療針灸。視神經受骨片或血腫壓迫者，應及時行視神經減壓術，但對外傷后即刻失明的病人多無效果。對傷后出現(xiàn)致命性大量鼻出血病人，需立即氣管插管，排除氣道內積血，使呼吸通暢，隨即填塞鼻腔，壓迫傷側頸總動脈并迅速輸液、輸血必要時手術以搶救病人生命，顱后窩骨折伴延髓有受壓損傷病人，應盡早氣管切開，呼吸機輔助呼吸，顱骨牽引，必要時進行枕肌下減壓術。

(1)顱底骨折入院病人，按醫(yī)囑密切觀察生命體征的改變，早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時進行手術治療。
(2)顱底骨折合并腦脊液漏者，要絕對臥床休息。
(3)有腦脊液漏者，枕下應墊無菌小巾，一切操作應按無菌傷口處理，防止感染。
(4)病人的臥位，向患側臥，便于引流。
(5)鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打噴嚏，防污染有腦脊液逆流入顱內，造成顱內感染積氣。
(6)顱底骨折病人禁止做腰穿，已有顱內感染者例外。
(7)保持耳、鼻的局部清潔，每日用雙氧水、鹽水棉球清潔局部。
(8)顱底骨折累及顳骨巖部而損傷了聽神經，病人聽力喪失，護理人員要關心、體貼病人，加強生活護理。

生活節(jié)制，注意休息、勞逸結合，生活有序。