無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

(一)無(wú)癥狀高尿酸血癥
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，在兒童期男女無(wú)差別，平均為3.6mg%,性成熟期后男性高于女性約1mg%,至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近，因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥，而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后，不少高尿酸血癥病者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱為無(wú)癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)才稱為痛風(fēng)，血清尿酸鹽濃度愈高，時(shí)間愈長(zhǎng)，則發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會(huì)愈多，痛風(fēng)的發(fā)病年齡以40歲左右達(dá)最高峰。
(二)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，患者可以在上床睡覺時(shí)還很健康，但到了半夜因腳痛而驚醒，數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高等全身癥狀，多數(shù)患者在發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀，但部分患者于發(fā)病前有疲乏，周身不適，及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆，半數(shù)以上患者首發(fā)于腳拇趾，而在整個(gè)病程中約90%患者腳大拇趾被累及，跖趾，踝，膝，指，腕，肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位，而肩，髖，脊椎等關(guān)節(jié)則較少發(fā)病，初次發(fā)病常常只影響單個(gè)關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多，四季均可發(fā)病，但以春秋季節(jié)多發(fā)，半夜起病者居多，關(guān)節(jié)局部的損傷如腳扭傷，穿緊鞋多走路及外科手術(shù)，飽餐飲酒，過(guò)度疲勞，受冷受濕和感染等都可能是誘發(fā)因素。
痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)可完全恢復(fù)，僅留下炎癥區(qū)皮膚色澤改變等痕跡，而后出現(xiàn)無(wú)癥狀階段，即所謂間隙期，歷時(shí)自然月，數(shù)年甚至十余年，多數(shù)病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā)，此后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)一次，偶有終生僅發(fā)作一次者，相當(dāng)一部分病人有越發(fā)越頻的趨勢(shì)，受累關(guān)節(jié)也越來(lái)越多，引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，只有極少數(shù)病人自初次發(fā)作后沒有間隙期，直接延續(xù)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎。
(三)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎
在未經(jīng)治療病人，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動(dòng)受限，在慢性病變的基礎(chǔ)上仍可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使病變?cè)絹?lái)越加重，畸形越來(lái)越顯著，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，個(gè)別患者急性期癥狀輕微不典型，待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后始被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎可影響全身關(guān)節(jié)包括肩髖等大關(guān)節(jié)及脊柱，此外，尿酸鹽結(jié)晶可在關(guān)節(jié)附近肌腱，腱鞘，及皮膚結(jié)締組織中沉積，形成黃白色，大小不一的隆起贅生物即所謂痛風(fēng)結(jié)節(jié)(或痛風(fēng)石),可小如芝麻，大如雞蛋或更大，常發(fā)生于耳輪，前臂伸面，跖趾，手指，肘部等處，但不累及肝，脾，肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)節(jié)初起質(zhì)軟，隨著纖維組織增生，質(zhì)地越來(lái)越硬，在關(guān)節(jié)附近易磨損處的結(jié)節(jié)，其外表皮菲薄，容易潰破成瘺管，可有白色粉末狀尿酸鹽結(jié)晶排出，但由于尿酸鹽有制菌作用，繼發(fā)性感染較少見，瘺管周圍組織呈慢性炎癥性肉芽腫，不易愈合，痛風(fēng)結(jié)節(jié)的發(fā)生和病期及血尿酸鹽增高的程度有關(guān)，一般文獻(xiàn)報(bào)告血尿酸鹽在8mg/dl以下者，90%患者無(wú)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，而在血尿酸鹽濃度超過(guò)9mg/dl者，50%有痛風(fēng)結(jié)節(jié)，病程愈長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)的機(jī)會(huì)愈多，發(fā)生時(shí)間較短的質(zhì)軟結(jié)節(jié)在限制嘌呤飲食，應(yīng)用降尿酸藥物后，可以逐漸縮小甚至消失，但發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)的，質(zhì)硬結(jié)節(jié)，由于纖維增生不易消失。
(四)腎臟病變
臨床所見歷時(shí)較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：
1.痛風(fēng)性腎病
尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現(xiàn)，故易被遺漏，隨著病程進(jìn)展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，尿比重偏低等現(xiàn)象，病情進(jìn)一步發(fā)展，終于由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群，以往約17%~25%痛風(fēng)患者死于腎功能衰竭，由于痛風(fēng)患者常伴有高血壓，動(dòng)脈硬化，腎結(jié)石，尿路感染等疾患，所謂痛風(fēng)性腎病可能是綜合因素的結(jié)果。
2.急性腎功能衰竭
由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導(dǎo)致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀，此時(shí)如給予積極治療如多飲水，堿性藥物，降低血尿酸等，病情?？赏旎亍?br/>3.尿路結(jié)石
原發(fā)性痛風(fēng)患者約20%~25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高，細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無(wú)癥狀，較大者常引起腎絞痛，血尿及尿路感染癥狀，純尿酸結(jié)石能被X線透過(guò)而不顯影，但混合鈣鹽較多者，可于尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。
痛風(fēng)患者常伴高血壓，高血脂，動(dòng)脈硬化，冠心病和糖尿病(Ⅱ型),在年長(zhǎng)患者的死亡原因中，心血管因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超地腎功能不全的因素，關(guān)于痛風(fēng)與上述疾病之間的聯(lián)系，一般認(rèn)為無(wú)直接的因果關(guān)系，而可能與肥胖，飲食，飲酒等共同因素有關(guān)，限制飲食，降低體重常可使高尿酸血癥，糖尿病，高血壓和高血脂癥都得到控制。
繼發(fā)性痛風(fēng)
大多發(fā)生于骨髓增生性疾病如急慢性白血病，紅細(xì)胞增多癥，多發(fā)性骨髓瘤，溶血性貧血，淋巴瘤及多種癌癥化療時(shí)，細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過(guò)多；或在腎臟疾病，高血壓，動(dòng)脈硬化晚期，由于腎功能衰竭尿酸排泄困難而使血尿酸增高，繼發(fā)性痛風(fēng)患者血尿酸濃度常較原發(fā)性者為高，尿路結(jié)石的發(fā)生率亦高，但由于病程不可能很長(zhǎng)，關(guān)節(jié)癥狀不若原發(fā)性者典型，且往往被原發(fā)疾病所掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)，由于病人大多病情垂危，壽命不長(zhǎng)，因此各種慢性期表現(xiàn)比較少見，此外，藥原性的高尿酸血癥常發(fā)生于應(yīng)用噻嗪類利尿藥及利尿酸，速尿，醋氮酰胺時(shí)，水楊酸鈉在大劑量時(shí)有利尿酸作用，而在小劑量時(shí)抑制腎小管排泄尿酸而使血尿酸增高，慢性鉛中毒時(shí)由于腎臟損害可發(fā)生高尿酸血癥及痛風(fēng)。
青少年及兒童期痛風(fēng)系少見病，偶見于肝糖原沉著癥Ⅰ型，由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏，引起血糖降低，促使糖原分解增加，乳酸產(chǎn)生過(guò)多，抑制腎小管排泄尿酸，同時(shí)核苷酸消耗，嘌呤合成增加，結(jié)果導(dǎo)致高尿酸血癥，患者以發(fā)作性低血糖為主要表現(xiàn)，其次為lesch-nyhan綜合征，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(hgprt)缺乏，引起尿酸合成增多，呈明顯高尿酸血癥，本癥見于男小兒一歲以內(nèi)發(fā)病，常有大腦癱瘓，智力減退，舞蹈病樣徐動(dòng)癥與原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)，輕型者往往至青少年時(shí)發(fā)病，無(wú)殘廢體征，當(dāng)出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀時(shí)始被注意，病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結(jié)石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)表現(xiàn)。

1.一般化驗(yàn)檢查
(1)尿酸檢測(cè)血尿酸水平升高，其中男性高于416μmol/l,女性高于357μmol/l。血尿酸水平受諸多因素影響，臨床意義不大，但在鑒別尿酸生成過(guò)多或排泄減少方面有一定意義：低嘌呤飲食5天后低于600mg/24小時(shí)或普通飲食1000mg/24小時(shí)以下為血尿酸減少。同時(shí)應(yīng)注意血肌酐、血脂及血糖。
(2)腎功能檢測(cè)尿液pH值。
2.特殊檢查
(1)關(guān)節(jié)滑液急性發(fā)作時(shí)，抽取滑液檢查，在光學(xué)及偏振光顯微鏡下顯現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)的針狀尿酸鈉結(jié)晶。中性粒細(xì)胞增高，通常為(5~75)×109/l,甚至高達(dá)1000×109/l。
(2)關(guān)節(jié)滑膜活檢證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶存在。
3.X線檢查
(1)早期可見軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后，可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，痛風(fēng)石沉積，出現(xiàn)骨質(zhì)呈穿鑿樣改變，有如蟲蝕。
(2)腹部平片檢測(cè)有無(wú)泌尿系結(jié)石。
4.雙腎B超
顯示腎結(jié)石情況，單純尿酸結(jié)石X線是不能顯影的。
5.關(guān)節(jié)超聲
高分辨率超聲可用于評(píng)估軟骨和軟組織尿酸鹽結(jié)晶沉積、滑膜炎癥、痛風(fēng)石及骨侵蝕。
關(guān)節(jié)腔積液時(shí)關(guān)節(jié)液內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)的細(xì)小點(diǎn)狀回聲，類似云霧狀，稱為“暴雪征”。該征象代表關(guān)節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶的形成。關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影同樣也是痛風(fēng)石的常見表現(xiàn)。
受累關(guān)節(jié)軟骨靠近關(guān)節(jié)腔表面出現(xiàn)條線狀強(qiáng)回聲，輪廓欠清晰，與軟骨下骨皮質(zhì)形成無(wú)回聲軟骨周圍的雙層平行強(qiáng)回聲，該現(xiàn)象是因?yàn)槟蛩猁}結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨表面沉積所造成，稱為“雙軌征”。
“暴雪征”和“雙軌征”是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最有特征性的超聲表現(xiàn)，對(duì)痛風(fēng)診斷有很高的特異性。
6.雙能（源）CT
可較特異顯示組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，有助于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和評(píng)價(jià)降尿酸治療療效。

診斷
1.高尿酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男>7mg/dl或女>6mg/dl。
2.高尿酸血癥的分型診斷：分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的病因，給予針對(duì)性治療。高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿檢測(cè)尿尿酸水平。
(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。
(2)尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄大于0.51mg/(kg.h),尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。
(3)混合型：尿酸排泄超過(guò)0.51mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。
考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率比值對(duì)高尿酸血癥分型如下：>10%為尿酸生成過(guò)多型；<5%為尿酸排泄不良型；5%~10%為混合型。
鑒別診斷
由于本病表現(xiàn)多樣化，有時(shí)癥狀不甚典型，尚須考慮以下鑒別診斷：
(一)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青、中年女性，好發(fā)于手指小關(guān)節(jié)和腕、膝、踝、骶髂和脊柱等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)僵硬畸形，在慢性病變基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作，易和痛風(fēng)混淆，但血尿酸不高，類風(fēng)濕因子多數(shù)陽(yáng)性，X線示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合，與痛風(fēng)性骨質(zhì)缺損有明顯不同。
(二)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)初發(fā)時(shí)常易與化膿性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后兩者血尿酸鹽不高，滑囊液檢查無(wú)尿酸鹽結(jié)晶，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液內(nèi)含大量白細(xì)胞，培養(yǎng)可得致病菌，可作鑒別。
(三)蜂窩織炎：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)周圍軟組織常呈明顯紅腫，若忽視關(guān)節(jié)本身的癥狀，極易誤診為蜂窩織炎，后者血尿酸鹽不高，畏寒發(fā)熱及白細(xì)胞增高等全身癥狀更為突出，而關(guān)節(jié)疼痛往往不甚明顯，注意鑒別不難診斷。
(四)假性痛風(fēng)：為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，大多見于老年人，以膝關(guān)節(jié)最常累及，急性發(fā)作時(shí)癥狀酷似痛風(fēng)，但血尿酸鹽不高，關(guān)節(jié)滑囊液檢查含焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰白，X線片示軟骨鈣經(jīng)。
(五)銀屑病(牛皮癬)關(guān)節(jié)炎：常不對(duì)稱性累及遠(yuǎn)端拽間關(guān)節(jié)，伴關(guān)節(jié)破損殘廢，關(guān)節(jié)間隙增寬，趾(指)端骨質(zhì)吸收，骶髂關(guān)節(jié)也常累及，臨床表現(xiàn)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，伴有血尿酸增高者20%,與痛風(fēng)不易區(qū)別。
(六)其他關(guān)節(jié)炎：急性期須與紅斑狼瘡、復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎及reiter綜合征鑒別，慢性期則須與肥大性關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性及化膿性關(guān)節(jié)炎的后遺癥鑒別，血尿酸檢查有助診斷。

一般治療
1、健康飲食、禁煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。
2、減少高嘌呤食物的攝入；減少富含果糖飲料的攝入；大量飲水 (每日 2000 ml 以上)；足量的新鮮蔬菜（每日 500 g 以上）；防止劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼。
藥物治療
1、促尿酸排泄藥物
（1）作用機(jī)制及適應(yīng)癥：通過(guò)抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者。
（2）代表藥物：苯溴馬隆。
（3）不良反應(yīng)：可有胃腸不適、腹瀉、皮疹。
（4）注意事項(xiàng)與禁忌癥：當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時(shí)無(wú)效；已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日尿排出尿酸鹽>3.57 mmol（600mg）時(shí)不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉；劑量應(yīng)從小劑量開始逐步遞增；泌尿系結(jié)石患者和腎功能不全的患者屬于相對(duì)禁忌。
2、抑制尿酸合成藥物
（1）代表藥物：別嘌醇和非布司他。
（2）作用機(jī)制及適應(yīng)癥：別嘌醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過(guò)多或不適合使用排尿酸藥物者。非布司他為新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，其主要通過(guò)肝臟清除，在腎功能不全和腎移植病人中具有較高的安全性。
（3）不良反應(yīng)：別嘌醇常見的不良反應(yīng)為過(guò)敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過(guò)敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）常致死。非布司他不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
（4）注意事項(xiàng)與禁忌癥：HLA-B*5801基因陽(yáng)性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查，陽(yáng)性者禁用。
3、促進(jìn)尿酸分解的藥物
該類藥物的作用機(jī)制是催化尿酸氧化為水溶性更高的尿囊素從腎臟排泄，從而降低血尿酸水平。常用藥物有拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶（培格洛酶）。
4、堿性藥物
碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中積聚形成結(jié)晶。應(yīng)注意長(zhǎng)期大量服用可致代謝性堿中毒，并且因鈉負(fù)荷過(guò)高而引起水腫。
5、輔助降低尿酸的藥物
氯沙坦用于高血壓伴有HUA患者，非諾貝特用于高甘油三酯血癥伴有HUA患者。
痛風(fēng)急性發(fā)作期
應(yīng)休息，局部冷敷。推薦及早 (一般應(yīng)在 24 h 內(nèi)) 進(jìn)行抗炎止痛治療。 NSAIDs（依托考昔、吲哚美辛、雙氯芬酸、塞來(lái)昔布等）。

1、避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物，如利尿劑（尤其噻嗪類）、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等，若為必須使用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并定期監(jiān)測(cè)血尿酸。
2、為控制病情發(fā)展，多需長(zhǎng)期用藥，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，勿擅自停用或改變藥物劑量。

(一)定期健康檢查，有條件的最好每年體檢一次。
(二)均衡飲食，減少高嘌呤食物的進(jìn)食。
(三)戒酒，保持健康體重。
(四)已患有高尿酸血癥或痛風(fēng)者限制嘌呤食物進(jìn)食。
(五)每天喝8-10杯開水，以助尿酸排泄。