無特定的人群

無傳染性

根據(jù)心衰發(fā)生的基本機制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰，臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心，右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見，現(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論。
1.左心衰竭癥狀：左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。
(1)疲勞，乏力：平時四肢無力，一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。
(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果，呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”,隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時，勞動力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶，氣急而需被迫坐起，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制，可能與平臥時靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，左心衰竭嚴(yán)重時，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。
(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難，咳嗽，泡沫痰等綜合征，由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”,它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言，心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭，可因急性心肌梗死，乳頭肌斷裂，風(fēng)濕性心瓣膜病，惡性高血壓，急性心肌炎，肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻，先天性主動脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起，一般說來，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫，根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期：
①發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時表現(xiàn)為焦慮不安，體檢可見皮膚蒼白濕冷，心率增快， x 線檢查肺門附近可有典型陰影。
②間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰，有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時伴有細(xì)濕啰音。
③肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽，極度呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大，中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律，頸靜脈怒張，發(fā)紺等表現(xiàn)。
④休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，皮膚蒼白，發(fā)紺加重，冷汗淋漓，意識模糊等，此期肺部啰音可減少，但預(yù)后更加惡劣。
⑤臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。
根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型：
第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”,臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)，其心排血量增多是相對性的，實際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高，此型多由高血壓性心臟病，風(fēng)濕性心臟病(主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全),梅毒性心臟病，輸血輸液過多或過快等引起，采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。
第Ⅱ型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”,患者血壓不變或降低，并有心排血量減少，脈搏細(xì)弱，肺動脈壓升高等表現(xiàn)，多見于廣泛急性心肌梗死，彌漫性心肌炎，風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄等疾病，用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時效果，但易引起休克。
(4)咳嗽，咳痰與咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致，咳嗽是左心衰竭的主要癥狀之一，在急性左心衰竭時更為明顯，有時為心衰發(fā)作前的主要表現(xiàn)，咳嗽多在體力勞動或夜間平臥時加重，同時可咳出泡沫痰，急性肺水腫時，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰，二尖瓣狹窄，急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。
(5)其他癥狀：左心衰竭時可出現(xiàn)發(fā)紺，夜尿增多，左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)致聲音嘶啞等癥狀，腦缺氧嚴(yán)重者，可伴有嗜睡，神志錯亂等精神癥狀，嚴(yán)重病例可發(fā)生昏迷。
(6)體征：除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
①心臟方面體征：左心衰竭時，一般均有心臟擴大，以左心室增大為主，但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風(fēng)心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無左室擴大，后者僅有左心房擴大，心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，第二心音逆分裂，左室明顯擴張時可發(fā)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音，左心衰竭時常出現(xiàn)竇性心動過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速性室性心律失常，交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。
②肺臟方面體征：陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難，急性肺水腫時，雙肺滿布濕啰音，哮鳴音及咕嚕音，在間質(zhì)性肺水腫時，肺部無干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱，約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見右心衰竭).
2.右心衰竭癥狀：
(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹，便秘及上腹疼痛癥狀，個別嚴(yán)重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。
(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多，多數(shù)病人的尿含有少量蛋白，少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞，血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常。
(3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患，長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。
(4)呼吸困難：在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時有所減輕，但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。
(5)體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。
①心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴大，單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大，當(dāng)右心室肥厚顯著時，可在胸骨下部左緣，有收縮期強而有力的搏動，劍突下?？梢姷矫黠@的搏動，亦為右室增大的表現(xiàn)，可聞及右室舒張期奔馬律，右心室顯著擴大，可引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，若有相對性三尖瓣狹窄時，在三尖瓣聽診區(qū)可聽到舒張早期雜音。
②頸靜脈充盈與搏動：右心衰竭時，因上，下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈，手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動，頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。
③肝大與壓痛：肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一，肝頸靜脈回流征陽性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時，肝臟質(zhì)地較硬，邊緣較銳利，壓痛不明顯。
④下垂性水腫：下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征，皮下水腫先見于身體的下垂部位，起床活動者，水腫在足，踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展，臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著，嚴(yán)重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫，晚期全心衰竭患者，因營養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過低，出現(xiàn)面部水腫時，預(yù)后惡劣。
⑤大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)，多同時發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見于右側(cè)，少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起，胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難，胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋，較合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大，因此，心衰時常以右側(cè)胸腔積液多見，或右側(cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。
⑥腹水：腹水可見于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此類病人常合并有心源性肝硬化。
⑦發(fā)紺：右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕，單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周圍性，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周圍部位，全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存。
⑧心包積液：嚴(yán)重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。
⑨其他表現(xiàn)：某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈，個別嚴(yán)重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮，焦慮不安等癥狀，可有顯著營養(yǎng)不良，消瘦甚至惡病質(zhì)。
3.全心衰竭：全心衰竭則同時具有左，右心衰竭的表現(xiàn)。

1.心電圖
常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病。
2.X線檢查
可見肺淤血及肺水腫。
3.超聲心動圖
可了解心臟的結(jié)構(gòu)、功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥、室壁運動失調(diào)；可測左室射血分?jǐn)?shù)(lvef).
4.動脈血氣分析
監(jiān)測動脈氧分壓(pao2)、二氧化碳分壓(paco2).
5.實驗室檢查
包括血常規(guī)及血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功、腎功、血糖、白蛋白及高敏c反應(yīng)蛋白。
6.心衰標(biāo)志物
臨床上診斷心衰的公認(rèn)的、客觀指標(biāo)是B型利鈉肽(bnp)和n末端B型利鈉肽原(nt-probnp)的濃度增高。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.亞臨床型心力衰竭：亞臨床型心衰或稱早期心衰，或稱隱性心衰，通常指無明顯的癥狀和明確的體征，常不被患者本人感知，也常被醫(yī)師漏診，而實際上患者的血流動力學(xué)檢測能證明已有心衰存在，一般認(rèn)為如右心室舒張末壓≥10mmHg,左心室舒張末壓≥18mmHg,肺毛細(xì)血管楔壓≥16mmHg,分別是右心衰竭和左心衰竭的指標(biāo)，在臨床工作中，詳細(xì)詢問病史和體檢，能夠早期發(fā)現(xiàn)心衰的存在，及時進(jìn)行防治，可避免其發(fā)展為嚴(yán)重心衰，診斷早期心衰有以下10條線索。
(1)心悸，氣短：冠心病，心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動時出現(xiàn)心悸，氣短癥狀，無心外原因可解釋時，提示患者有心衰存在。
(2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒，頭部有時須墊高，無心外原因可解釋時則是由心衰引起。
(3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加，是心衰的早期征象。
(4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象，但特異性較小，如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來則具有重要診斷意義。
(5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人，如出現(xiàn)無其他原因可解釋的交替脈，可視為心衰的早期征象。
(6)肝頸靜脈回流征陽性：為右心衰竭的早期征象。
(7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現(xiàn)第三心音奔馬律，往往是左心隱性衰竭的一個重要征象。
(8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標(biāo)，尤其是嬰幼兒的心衰。
(9)心電圖pv1,終末向量陽性：心電圖v1導(dǎo)聯(lián)p波終末向量(ptf-v1)陽性是診斷左心衰竭的常見重要指標(biāo)(二尖瓣狹窄例外).
(10)肺中，上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中，上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到kerleyβ線對心衰的早期診斷有重要意義。
2.臨床型心力衰竭的診斷：
(1)充血性心力衰竭：
①framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(略加增補):
a.主要條件：
a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時憋醒。
b.頸靜脈怒張或搏動增強。
c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱，尤其是雙肺底。
d.心臟擴大。
e.急性肺水腫。
f.非洋地黃所致交替脈。
g.第三心音奔馬律。
h.頸靜脈壓升高>15cmh2o.
i.循環(huán)時間>25s.
j.X線胸片中，上肺野紋理增粗，或見到kerley線，尤其是β線。
k.肝頸靜脈逆流征陽性。
b.次要條件：
a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。
b.無上呼吸道感染夜間咳嗽。
c.勞力性呼吸困難。
d.淤血性肝大，有時表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適。
e.胸腔積液。
f.潮氣量降低最大量的1/3.
g.心動過速(心率≥120次/min).
主要或次要條件，經(jīng)治療體重在5天內(nèi)減少4.5kg以上。
c.判斷方法：具有2項主要條件或1項主要條件及2項次要條件可確診。
這一標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果得出的，沒有血流動力學(xué)檢測數(shù)據(jù)，因此使用該標(biāo)準(zhǔn)有一部分心力衰竭將被漏診。
②boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1985年carlson等以肺毛細(xì)血管楔壓>12mmHg作為心力衰竭的診斷依據(jù)，提出了診斷充血性心衰的boston診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1,2),這一標(biāo)準(zhǔn)采用積分的方法，綜合了病史，體格檢查及胸部X線結(jié)果，上述三大項每一項的最高積分是4分，如果總積分達(dá)8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭；總積分為5~7分時可疑心衰；少于4分無心衰，這一標(biāo)準(zhǔn)將病史，體征及胸部X線檢查進(jìn)行綜合，以血流動力學(xué)檢測作為依據(jù)，故該標(biāo)準(zhǔn)較為可靠。
根據(jù)killip分級(略加增補)可將急性心肌梗死發(fā)生泵衰竭分為5級：
Ⅰ級：無心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率0%~5%.
Ⅱ級：輕至中度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%,可出現(xiàn)第三心音奔馬律，持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10%~20%.
Ⅲ級：重度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%,可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率 35%~40%.
Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，血壓<90mmHg,少尿(<20ml/h),皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率>100次/min,病死率85%~95%.
Ⅴ級：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高。
③左室舒張功能障礙性心衰的診斷：上述心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)系指收縮功能障礙性心衰，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，為了臨床診治的需要，中國心力衰竭協(xié)會(cfha)召開的第二屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(1993年10月·天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，試行2年，經(jīng)第三屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(1995年5月·大連)修訂，現(xiàn)收錄于下：
a.診斷依據(jù)：
a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病，冠心病，肥厚型心肌病，主動脈瓣狹窄，心肌淀粉樣變等；但無瓣膜反流及心內(nèi)異常分流存在。
b.體檢無心界擴大或僅輕度增大。
(2)泵衰竭的診斷：framingham及boston標(biāo)準(zhǔn)都是用于慢性充血性心衰的診斷，通常來說，這些標(biāo)準(zhǔn)對于診斷并發(fā)于急性心肌梗死的泵衰竭是不適用的，forrester等按血流動力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)將急性心肌梗死分為4型(表2).
上述標(biāo)準(zhǔn)比較具體，可供臨床診斷時參考，應(yīng)在實踐中不斷修訂，使之逐步完善，切實可行，為方便基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用，還可將標(biāo)準(zhǔn)簡化如下：
①臨床上存在可導(dǎo)致左室舒張功能障礙的心血管疾病。
②有呼吸困難等左心衰竭癥狀。
③體檢和X線檢查示肺淤血。
④左室不大或稍大，左室射血分?jǐn)?shù)>50%.
鑒別診斷
1.左心衰竭的鑒別診斷：左心衰竭需與其他疾病所致的呼吸困難相鑒別。
(1)支氣管哮喘：支氣管哮喘與心臟性哮喘的鑒別見。
(2)氣管與支氣管肺癌：癌腫患者的病史多較短，氣急無明顯的發(fā)作性，哮鳴音多局限于某一部位，呼氣時較明顯，無心臟病的病史和體征，X線可發(fā)現(xiàn)肺部癌腫征象。
(3)慢性支氣管炎并肺氣腫：患者一般病程較長，氣急呈進(jìn)行性加重，而無夜間陣發(fā)性發(fā)作的特點，有典型的肺氣腫體征，雖可有右室增大，但無左室增大及病理性雜音，X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等。
(4)神經(jīng)性呼吸困難：多為神經(jīng)癥患者，以女性多見，呈嘆氣樣呼吸，自覺吸氣不夠，胸悶，但做一次深呼吸后，胸部暫時感到舒適，呼吸頻率不增加，無心臟疾病史及體征。
(5)代謝性酸中毒呼吸：呼吸深大，但患者無呼吸困難感覺，能平臥，有引起代謝性酸中毒的原發(fā)病(尿毒癥，糖尿病等),呼出氣體有特殊氣味，無心臟病的證據(jù)，血化驗示二氧化碳結(jié)合力明顯降低，血氣分析示ph降低，二氧化碳分壓升高。
(6)老年，衰弱，肥胖及嚴(yán)重貧血等可產(chǎn)生勞力性呼吸困難，但無左心衰竭的其他征象。
(7)大量腹水，胃腸道疾病引起的嚴(yán)重腹脹，妊娠后期，巨大卵巢囊腫等，可產(chǎn)生端坐呼吸，但并非心臟病所致，不可混淆。
2.右心衰竭的鑒別診斷：右心衰竭需與一些具有頸靜脈怒張，靜脈壓升高，肝大，水腫，腹水及胸腔積液等表現(xiàn)的疾病相鑒別。
(1)心包積液或縮窄性心包炎：有靜脈壓增高，頸靜脈充盈或怒張，肝大，水腫和腹水等表現(xiàn)，與右心衰竭相似，但既往無心臟病史，心臟搏動弱，心音遙遠(yuǎn)，心包積液者，心濁音界向兩側(cè)明顯擴大，心尖搏動在心濁音界之內(nèi)側(cè)，心影隨體位改變而改變，如站立或坐位時心影呈燒瓶狀，臥位時心底部增寬，并有奇脈，靜脈壓顯著升高，胸部透視時，肺野清晰，無淤血現(xiàn)象，心電圖示低電壓及st-t改變，超聲心動圖可顯示心包積液的液性暗區(qū)，如為縮窄性心包炎，X線攝片可見蛋殼樣鈣化影，計波攝影亦有助于鑒別診斷。
(2)心源性水腫與腎源性水腫的鑒別：腎源性水腫發(fā)生迅速，從眼瞼，顏面開始而遍及全身，有的開始即可有全身水腫，水腫性質(zhì)軟而易移動，伴有其他腎病的征象，如高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿等改變，可與心源性水腫鑒別。
(3)門脈性肝硬化：雖可有腹水，水腫，但無心臟病史，無心臟病體征，肺內(nèi)無濕啰音，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，可見腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣，腹水量較多，常有明顯脾大，外周水腫不如心臟病顯著，肝功能多有明顯改變，但右心衰竭晚期，亦可發(fā)生心源性肝硬化。
(4)極度肥胖綜合征(pickwickian syndrome):患者有嗜睡，發(fā)紺，周期性發(fā)紺加重，低血氧，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，右心室肥大及心力衰竭，但無心，肺疾病的既往史。
(5)腔靜脈綜合征：當(dāng)上，下腔靜脈受腫瘤，腫大淋巴結(jié)壓迫或血栓阻塞時，可使血液回流受阻，出現(xiàn)頸靜脈怒張，上肢或下肢水腫，肝大等表現(xiàn)，與心力衰竭相似，易致誤診，但患者心界不大，心臟無病理性雜音，亦無肺淤血的癥狀與體征，X線檢查有助于鑒別。
3.收縮與舒張功能障礙性心衰的鑒別診斷：不論收縮和舒張功能障礙引起的心衰均表現(xiàn)為體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血，從癥狀和體征上難以區(qū)別二者，但舒張功能障礙性心衰射血分?jǐn)?shù)不降低，心臟不擴大，兩者可通過特殊儀器檢查進(jìn)行鑒別，在治療上亦有明顯差異。

心力衰竭的常規(guī)治療為利尿劑、acei(或arb)和β受體阻滯劑三類藥物的聯(lián)合使用，地高辛作為第四類聯(lián)用的藥物，以進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等。醛固酮受體拮抗劑則應(yīng)用于重度心衰患者。

1.病因治療
控制高血壓、糖尿病等危險因素，用抗血小板和他汀類調(diào)脂藥物治療，進(jìn)行冠心病二級預(yù)防；

2.改善癥狀
根據(jù)病情調(diào)整利尿劑、洋地黃、硝酸酯的使用；

3.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑
應(yīng)從小劑量逐漸增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量；

4.藥物反應(yīng)監(jiān)測
①水鈉潴留消退后可逐漸減少利尿劑用量，或小劑量維持，同時預(yù)防低鉀血癥，限制鈉鹽攝入量(天).檢測利尿劑效果和調(diào)整劑量的最可靠指標(biāo)是每日體重的變化，可以早期發(fā)現(xiàn)體液潴留。
②對于失代償期患者出院后，將靜脈使用正性肌力藥物改用地高辛(老年患者0.125 mg/d).反復(fù)出現(xiàn)心衰者，若停地高辛，導(dǎo)致心衰加重。若出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)當(dāng)停用地高辛或監(jiān)測地高辛濃度。
③每1~2 周增加acei(或arb)劑量，注意監(jiān)測血鉀、血壓和血肌酐水平，當(dāng)血肌酐升高[>265.2μmol/l(3mg/dl)]、高鉀血癥(>5.5mmol/l)或低血壓(收縮壓<90mmHg)時，應(yīng)停用acei(或arb).④對于病情穩(wěn)定、無體液潴留、心率≥60次/分鐘者，每2周增加β受體阻滯劑的用量，心率<55次/分鐘或伴有眩暈等癥狀，則應(yīng)減量。

5.監(jiān)測頻率
患者每天應(yīng)自測血壓、心率、體重并記錄。出院后每兩周復(fù)診一次，觀察癥狀、體征變化并作血液生化復(fù)查，據(jù)此調(diào)整藥物種類和劑量。病情穩(wěn)定3個月后，可每月復(fù)診一次。

(1)祛除誘發(fā)因素：控制感染，治療心律失常特別是心房顫動并快速心室率；糾正貧血，電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺栓塞等。
(2)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性：如戒煙，戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重，控制高血壓，高血脂，糖尿病，飲食宜低脂，低鹽，重度慢性心衰患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每天稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，應(yīng)鼓勵慢性心衰患者作動態(tài)運動，以免去適應(yīng)狀態(tài)。
(3)密切觀察病情演變及定期隨訪：應(yīng)特別了解患者對飲食及藥物治療的順從性，藥物的不良反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。

慢性心衰的預(yù)防目標(biāo)：
(1)防止初始的心肌損傷：冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為慢性心衰的主要病因，積極控制血壓，血糖，調(diào)脂治療和戒煙等，可減少發(fā)生慢性心衰的危險性，除積極控制上述心血管危險因素外，在國內(nèi)控制a組β溶血性鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病，戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。
(2)防止心肌進(jìn)一步損傷：急性心肌梗死期間，溶栓治療或冠狀動脈血管成形術(shù)，使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷，對近期從心肌梗死恢復(fù)的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ace抑制劑或β受體阻滯藥),可降低再梗死或死亡的危險性，特別是心肌梗死時伴有慢性心衰的患者，ace抑制劑和β受體阻滯藥合并應(yīng)用可有互補效益，急性心肌梗死無慢性心衰的患者，應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險而有利于防止慢性心衰。
(3)防止心肌損傷后的惡化：已有左室功能不全，不論是否伴有癥狀，應(yīng)用ace抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重慢性心衰的危險。